Impacto da Quantidade de Fluido para Ressuscitação Circulatória na Função Renal em Pacientes em Choque (VoluKid)

Antecedentes e Justificativa, evidências clínicas até o momento:

Todas as formas de choque e especialmente o choque séptico, no qual as demandas metabólicas teciduais não são atendidas pelo suprimento sanguíneo, são as principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo e se desenvolve em um terço dos pacientes internados na UTI. Essa alta incidência não é apenas alarmante, mas também a incerteza sobre os parâmetros enganosos para orientação da ressuscitação volêmica, não apenas para evitar lesão renal aguda e terapia de substituição renal, mas também as consequências da sobrecarga de fluidos, como edema pulmonar intersticial, sublinham a importância de mais pesquisas dentro deste campo. É por isso que os investigadores gostariam de contribuir para o estabelecimento de novos parâmetros para a orientação da terapia de choque com foco nas primeiras 72 horas, alterando os parâmetros atualmente utilizados (i.e. débito cardíaco, frequência cardíaca, pressão arterial, pressão venosa central) com novas medições, incluindo avaliação da água corporal total, resistência vascular renal (índice de resistência renal (RRI)) e fluxo sanguíneo microcirculatório.

Embora a aplicação de fluidos cristaloides intravenosos, concentrados de hemácias na anemia e catecolaminas ou inotrópicos sejam a base da terapia de choque, nenhum ponto final claro para a ressuscitação com fluidos ou os pontos finais hemodinâmicos para a terapia com catecolaminas foram estabelecidos até o momento. Parâmetros estáticos, como pressão arterial ou venosa central, débito cardíaco ou lactato plasmático falharam na orientação da quantidade de líquido administrado. A administração de fluidos intravenosos em resposta aos chamados testes dinâmicos, como a variação do volume sistólico em resposta à administração de fluidos em bolus, também não mostrou influência na disfunção orgânica e na mortalidade por choque. A lesão renal aguda (LRA) é a disfunção orgânica mais frequente em pacientes em choque. Apesar de uma ressuscitação hídrica precoce mais agressiva e correção da pressão arterial, a incidência de IRA não parece diminuir. Uma possível razão é que a quantidade excessiva de fluido administrada a esses pacientes para estabilização hemodinâmica e manutenção do débito urinário prejudica a função renal. De fato, uma correlação entre a quantidade total de fluido administrado, alta pressão venosa central, disfunção orgânica e mortalidade foi demonstrada em pacientes com sepse grave e choque séptico. Os parâmetros hemodinâmicos estáticos e dinâmicos estabelecidos não são influenciados pela gravidade do extravasamento capilar e comprometimento microcirculatório devido à lesão induzida por inflamação nos capilares. A pressão de perfusão relativamente baixa juntamente com edema intersticial, lesão microcirculatória e alta pressão de saída podem prejudicar a função renal por uma diminuição da excreção glomerular de urina. A pressão intra-abdominal, a água corporal total e a pressão venosa central, juntamente com o índice de resistência renal, podem ser medições adicionais para reduzir a taxa de lesão renal aguda e para orientar a fluidoterapia em choque.

O objetivo do presente estudo é refinar os pontos finais da ressuscitação volêmica com novas medições para administrar a quantidade ideal de fluido com os menores efeitos adversos possíveis. A complexidade da terapia na sepse grave e no choque séptico, bem como em outros estados de choque, foi o tópico de vários estudos que não demonstraram nenhum benefício dos parâmetros macrocirculatórios avançados para orientação da ressuscitação volêmica no choque. Se as medições escolhidas forem incapazes de estabelecer novos parâmetros para orientação na terapia de choque, a pesquisa dos investigadores pode ser expandida para a avaliação de terapias futuras, como biomarcadores ou células-tronco. Após o estabelecimento de mais desfechos regionais de ressuscitação, os investigadores planejam avaliar esses desfechos em um ambiente controlado e randomizado em relação à terapia de choque guiada hemodinamicamente estabelecida.

Medidas investigativas:

Os investigadores realizarão as seguintes novas medições e avaliações para orientação de ressuscitação volêmica em 0, 6, 24, 48 e 72 horas após o diagnóstico de choque e cumprimento concomitante dos requisitos de elegibilidade:

Características do paciente:

• Pontuação de Avaliação de Falha de Órgãos Relacionada à Sepse (SOFA), diariamente
• Pontuação APACHE II, primeiras 24 horas
• Pontuação de Fisiologia Aguda Simplificada (SAPS) II, primeiras 24 horas

Parâmetros estabelecidos:

• Parâmetros hemodinâmicos (índice cardíaco [5], pressão venosa central, pressão arterial, frequência cardíaca, saturação venosa central/mista de oxigênio = ScvO2/saturação venosa de oxigênio (SvO2), pressão de oclusão capilar pulmonar (PAOP)
• Uso de drogas inotrópicas e vasoativas (epinefrina, norepinefrina, milrinona, dobutamina, levosimendan)
• Parâmetros laboratoriais (lactato, sódio, potássio, concentração de açúcar no sangue e necessidade de terapia com insulina em relação à necessidade de terapia imunossupressora)

• Parâmetros da função renal (creatinina, depuração de creatinina, nitrogênio ureico no sangue, débito urinário, potássio, proteína urinária, análise do sedimento urinário, fração de excreção de sódio, necessidade de terapia renal substitutiva)

  • Depuração de creatinina após 24, 48 e 72 horas
  • Análise de sedimento urinário 72 horas
  • Triagem de proteína urinária após 72 horas

Administração de fluidos:

• Quantidade total de fluidos (ml) administrados
• Quantidade total de cristalóides (ml) administrados após o início dos sintomas de choque
• Quantidade total de coloides (ml) administrados
• Quantidade de glóbulos vermelhos e transfusão de plasma
• Quantidade de infusão de albumina

Parâmetros alternativos influenciados pela gravidade do vazamento capilar e lesão microcirculatória:

• Índice de resistência da artéria renal (análise Doppler)
• Pressão intra-abdominal (gerenciamento da pressão da bexiga)
• Água corporal total (análise de bioimpedância): este é um método comumente usado para avaliação da composição corporal
• Fluxo sanguíneo microcirculatório (iluminação de campo escuro incidente CytoCam): "dispositivo portátil (...), fornecendo novos meios de visualizar diretamente a microcirculação e avaliar os efeitos das intervenções no fluxo microcirculatório em superfícies facilmente acessíveis"

Parâmetros de resultado:

• Lesão renal aguda de acordo com os critérios 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO)
• Necessidade de terapia renal substitutiva
• Duração da internação em terapia intensiva
• Duração da internação

Segurança: riscos e benefícios:

Como os investigadores estão apenas realizando medições não invasivas, além de intervenções, farmacoterapia e medições em pacientes em choque, não haverá risco de contribuição pela inscrição no estudo. Uma vez que haverá uma maneira mais precisa de orientar a ressuscitação com fluidos em choque evocado por essas medições específicas do estudo (análise de bioimpedância, análise de Doppler, iluminação de campo escuro incidente de CytoCam), os pacientes do estudo podem até se beneficiar da inscrição.