Effekten av vätskemängden för cirkulationsåterupplivning på njurfunktionen hos patienter i chock (VoluKid)

Bakgrund och motivering, hittills kliniska bevis:

Alla former av chock och särskilt septisk chock, där vävnadsmetaboliska krav inte uppfylls av blodtillförseln, är huvudorsaker till sjuklighet och dödlighet över hela världen och utvecklas hos en tredjedel av patienterna som läggs in på intensivvårdsavdelningen. Inte bara är denna höga incidens alarmerande, osäkerheten om de obetydliga parametrarna för vägledning av vätskeupplivning för att inte bara undvika akuta njurskador och njurersättningsterapi utan även konsekvenserna av vätskeöverbelastning, såsom interstitiellt lungödem, understryker vikten av ytterligare forskning inom detta område. Det är därför som utredarna skulle vilja bidra till upprättandet av nya parametrar för vägledning av chockterapi med fokus på de första 72 timmarna, genom att ändra de för närvarande använda parametrarna (dvs. hjärtminutvolym, hjärtfrekvens, blodtryck, centralt ventryck) med nya mätningar, inklusive bedömning av totalt kroppsvatten, njurvaskulärt motstånd (njurresistivt index (RRI)) och mikrocirkulatoriskt blodflöde.

Även om applicering av intravenösa kristalloida vätskor, koncentrat av röda blodkroppar vid anemi och katekolaminer eller inotroper är grundpelaren i chockterapi, har inga tydliga slutpunkter för vätskeåterupplivning eller de hemodynamiska slutpunkterna för katekolaminterapi fastställts hittills. Statiska parametrar såsom centralt venöst eller arteriellt tryck, hjärtminutvolym eller plasmalaktat misslyckades i vägledningen för den administrerade mängden vätska. Administrering av intravenösa vätskor som svar på så kallade dynamiska tester, såsom slagvolymvariation som svar på vätskebolusadministrering, visade inte heller någon inverkan på organdysfunktion och mortalitet på grund av chock. Akut njurskada (AKI) är den vanligaste organdysfunktionen hos patienter i chock. Trots en mer aggressiv tidig vätskeupplivning och korrigering av arteriellt blodtryck verkar förekomsten av AKI inte minska. En möjlig orsak är att den överdrivna mängden vätska som administreras till dessa patienter för hemodynamisk stabilisering och underhåll av urinproduktionen skadar njurfunktionen. Faktum är att en korrelation mellan den totala mängden administrerad vätska, högt centralt venöst tryck, organdysfunktion och mortalitet har visats hos patienter med svår sepsis och septisk chock. Etablerade statiska och dynamiska hemodynamiska parametrar påverkas inte av svårighetsgraden av kapillärläckage och mikrocirkulationsförsämring på grund av inflammationsinducerad skada i kapillärer. Det relativt låga perfusionstrycket tillsammans med interstitiellt ödem, mikrocirkulationsskada och ett högt utflödestryck kan skada njurfunktionen genom minskad glomerulär urinutsöndring. Intraabdominalt tryck, totalt kroppsvatten och centralt venöst tryck tillsammans med njurresistiva index kan vara ytterligare mätningar för att minska frekvensen av akut njurskada och för att styra vätskebehandling vid chock.

Målet med den föreliggande studien är att förfina vätskeåterupplivningsslutpunkter med nya mätningar för att administrera den optimala mängden vätska med minsta möjliga negativa effekter. Behandlingens komplexitet vid svår sepsis och septisk chock såväl som vid andra chocktillstånd var ämnet för ett flertal studier som inte visade någon fördel med avancerade makrocirkulationsparametrar för vägledning av vätskeupplivning vid chock. Om de valda mätningarna inte kan fastställa nya endpoints för vägledning i chockterapi, kan forskarnas forskning utökas till att utvärdera framtida terapier, såsom biomarkörer eller stamceller. Efter fastställande av fler regionala återupplivningsändpunkter planerar utredarna att utvärdera dessa effektmått i en randomiserad, kontrollerad miljö mot etablerad hemodynamiskt styrd chockterapi.

Undersökningsmätningar:

Utredarna kommer att utföra följande nya mätningar och bedömningar för vägledning av vätskeupplivning 0, 6, 24, 48 och 72 timmar efter chockdiagnos och samtidigt uppfyllande av behörighetskrav:

Patientegenskaper:

• Sepsis-relaterad Organ Failure Assessment (SOFA) poäng, dagligen
• APACHE II poäng, första 24 timmarna
• Förenklad Acute Physiology (SAPS) II poäng, första 24 timmarna

Etablerade parametrar:

• Hemodynamiska parametrar (hjärtindex [5], centralt ventryck, blodtryck, hjärtfrekvens, central/blandad venös syremättnad = ScvO2/venös syremättnad (SvO2), lungkapillärt ocklusionstryck (PAOP)
• Användning av inotropa och vasoaktiva läkemedel (epinefrin, noradrenalin, milrinon, dobutamin, levosimendan)
• Laboratorieparametrar (laktat, natrium, kalium, blodsockerkoncentration och behov av insulinbehandling med hänsyn till behovet av immunsuppressiv terapi)

• Parametrar för njurfunktion (kreatinin, kreatininclearance, blodureakväve, urinproduktion, kalium, urinprotein, urinsedimentanalys, natriumutsöndringsfraktion, behov av njurersättningsterapi)

  • Kreatininclearance efter 24, 48 och 72 timmar
  • Urinsedimentanalys 72 timmar
  • Urinproteinscreening efter 72 timmar

Vätsketillförsel:

• Total mängd administrerad vätska (ml).
• Total mängd kristalloider (ml) administrerad efter debut av chocksymtom
• Total mängd administrerade kolloider (ml).
• Mängden röda blodkroppar och plasmatransfusion
• Mängden albumininfusion

Alternativa parametrar som påverkas av svårighetsgraden av kapillärläckage och mikrocirkulationsskada:

• Njurartärens resistiva index (Doppleranalys)
• Intraabdominalt tryck (hantering av blåstryck)
• Totalt kroppsvatten (bioimpedansanalys): detta är en vanlig metod för bedömning av kroppssammansättning
• Mikrocirkulatoriskt blodflöde (CytoCam-infallande mörkfältsbelysning): "handhållen enhet (...), ger nya sätt att direkt visualisera mikrocirkulationen och utvärdera effekterna av ingrepp på mikrocirkulationsflödet på lättillgängliga ytor"

Resultatparametrar:

• Akut njurskada enligt "Njursjukdom: Förbättring av globala resultat" (KDIGO) kriterier
• Behov av njurersättningsterapi
• Längd på intensivvårdsvistelse
• Längden på sjukhusvistelsen

Säkerhet: risker och fördelar:

Eftersom utredarna endast utför icke-invasiva mätningar, utöver interventioner, farmakoterapi och mätningar på chockpatienter, kommer det inte att finnas någon bidragande risk vid studieregistrering. Eftersom det kommer att finnas ett mer exakt sätt för vägledning av vätskeåterupplivning vid chock framkallad av dessa studiespecifika mätningar (bioimpedansanalys, doppleranalys, CytoCam-infallande mörkfältsbelysning), kan studiepatienter till och med dra nytta av registrering.