Impacto de la cantidad de líquido para reanimación circulatoria sobre la función renal en pacientes en shock (VoluKid)

Antecedentes y justificación, evidencia clínica hasta la fecha:

Todas las formas de shock y especialmente el shock séptico, en el que las demandas metabólicas de los tejidos no son satisfechas por el suministro de sangre, son las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo y se desarrollan en un tercio de los pacientes ingresados ​​en la UCI. Esta alta incidencia no solo es alarmante, sino que la incertidumbre sobre los parámetros no engañosos para guiar la reanimación con líquidos no solo para evitar la lesión renal aguda y la terapia de reemplazo renal, sino también las consecuencias de la sobrecarga de líquidos, como el edema pulmonar intersticial, subraya la importancia de seguir investigando. dentro de este campo. Es por eso que los investigadores quisieran contribuir al establecimiento de nuevos parámetros para la orientación de la terapia de choque centrándose en las primeras 72 horas, modificando los parámetros utilizados actualmente (es decir, gasto cardíaco, frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central) con nuevas mediciones, incluida la evaluación del agua corporal total, la resistencia vascular renal (índice de resistencia renal (RRI)) y el flujo sanguíneo microcirculatorio.

Aunque la aplicación de líquidos cristaloides intravenosos, concentrados de glóbulos rojos en la anemia y catecolaminas o inotrópicos son los pilares de la terapia de choque, hasta el momento no se han establecido puntos finales claros para la reanimación con líquidos o los puntos finales hemodinámicos para la terapia con catecolaminas. Los parámetros estáticos como la presión arterial o venosa central, el gasto cardíaco o el lactato plasmático fallaron en la orientación de la cantidad de líquido administrado. La administración de fluidos intravenosos en respuesta a las llamadas pruebas dinámicas, como la variación del volumen sistólico en respuesta a la administración de bolos de fluidos, tampoco mostró influencia en la disfunción orgánica y la mortalidad por shock. La lesión renal aguda (IRA) es la disfunción orgánica más frecuente en pacientes en shock. A pesar de una reanimación precoz con líquidos y una corrección de la presión arterial más agresivas, la incidencia de LRA no parece disminuir. Una posible razón es que la cantidad excesiva de líquido que se administra a estos pacientes para la estabilización hemodinámica y el mantenimiento de la diuresis daña la función renal. De hecho, se ha demostrado una correlación entre la cantidad total de líquido administrado, la presión venosa central elevada, la disfunción orgánica y la mortalidad en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Los parámetros hemodinámicos estáticos y dinámicos establecidos no están influenciados por la gravedad de la fuga capilar y el deterioro de la microcirculación debido a la lesión inducida por inflamación en los capilares. La presión de perfusión relativamente baja junto con el edema intersticial, la lesión microcirculatoria y una presión de salida alta pueden dañar la función renal por una excreción glomerular de orina disminuida. La presión intraabdominal, el agua corporal total y la presión venosa central junto con el índice de resistencia renal pueden ser mediciones adicionales para reducir la tasa de lesión renal aguda y para guiar la terapia de fluidos en estado de shock.

El objetivo del presente estudio es perfeccionar los criterios de valoración de la reanimación con líquidos con nuevas mediciones para administrar la cantidad óptima de líquido con los menores efectos adversos posibles. La complejidad de la terapia en la sepsis grave y el shock séptico, así como en otros estados de shock, fue el tema de numerosos estudios que no mostraron ningún beneficio de los parámetros macrocirculatorios avanzados para guiar la reanimación con líquidos en el shock. Si las medidas elegidas no pueden establecer nuevos criterios de valoración para la orientación en la terapia de choque, la investigación de los investigadores podría ampliarse a la evaluación de futuras terapias, como biomarcadores o células madre. Después de establecer más puntos finales de reanimación regionales, los investigadores planean evaluar estos puntos finales en un entorno controlado y aleatorizado frente a la terapia de choque guiada por hemodinámica establecida.

Mediciones de investigación:

Los investigadores realizarán las siguientes mediciones y evaluaciones nuevas para guiar la reanimación con líquidos a las 0, 6, 24, 48 y 72 horas después del diagnóstico de shock y el cumplimiento concomitante de los requisitos de elegibilidad:

Características del paciente:

• Puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis (SOFA), diariamente
• Puntaje APACHE II, primeras 24 horas
• Puntaje simplificado de fisiología aguda (SAPS) II, primeras 24 horas

Parámetros establecidos:

• Parámetros hemodinámicos (índice cardíaco [5], presión venosa central, presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno venoso central/mixto = ScvO2/saturación de oxígeno venoso (SvO2), presión de oclusión capilar pulmonar (PAOP)
• Uso de fármacos inotrópicos y vasoactivos (epinefrina, norepinefrina, milrinona, dobutamina, levosimendán)
• Parámetros de laboratorio (lactato, sodio, potasio, concentración de azúcar en sangre y necesidad de terapia con insulina con respecto a la necesidad de terapia inmunosupresora)

• Parámetros de función renal (creatinina, aclaramiento de creatinina, nitrógeno ureico en sangre, diuresis, potasio, proteína urinaria, análisis de sedimento urinario, fracción de excreción de sodio, necesidad de terapia de reemplazo renal)

  • Depuración de creatinina a las 24, 48 y 72 horas
  • Análisis de sedimento urinario 72 horas
  • Cribado de proteína urinaria a las 72 horas

Administración de fluidos:

• Cantidad total de líquidos (ml) administrados
• Cantidad total de cristaloides (ml) administrados tras el inicio de los síntomas de shock
• Cantidad total de coloides (ml) administrados
• Cantidad de glóbulos rojos y transfusión de plasma
• Cantidad de infusión de albúmina

Parámetros alternativos influenciados por la gravedad de la fuga capilar y la lesión microcirculatoria:

• Índice de resistencia de la arteria renal (análisis Doppler)
• Presión intraabdominal (manejo de la presión de la vejiga)
• Agua corporal total (análisis de bioimpedancia): este es un método comúnmente utilizado para evaluar la composición corporal
• Flujo sanguíneo microcirculatorio (iluminación de campo oscuro incidente de CytoCam): "dispositivo portátil (...), que proporciona nuevos medios para visualizar directamente la microcirculación y evaluar los efectos de las intervenciones sobre el flujo microcirculatorio en superficies de fácil acceso"

Parámetros de resultado:

• Lesión renal aguda según los criterios 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO)
• Necesidad de terapia de reemplazo renal
• Duración de la estancia en cuidados intensivos
• Duración de la estancia hospitalaria

Seguridad: riesgos y beneficios:

Dado que los investigadores solo realizan mediciones no invasivas, además de las intervenciones, la farmacoterapia y las mediciones en pacientes con shock, no habrá ningún riesgo adicional por la inscripción en el estudio. Dado que habrá una forma más precisa de guiar la reanimación con líquidos en estado de shock provocado por estas mediciones específicas del estudio (análisis de bioimpedancia, análisis doppler, iluminación de campo oscuro incidente CytoCam), los pacientes del estudio podrían incluso beneficiarse de la inscripción.