Impact van de hoeveelheid vloeistof voor reanimatie van de bloedsomloop op de nierfunctie bij patiënten in shock (VoluKid)

Achtergrond en grondgedachte, klinisch bewijs tot nu toe:

Alle vormen van shock en in het bijzonder septische shock, waarbij de metabolische eisen van het weefsel niet worden vervuld door bloedtoevoer, zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit en komen voor bij een derde van de patiënten die op de IC worden opgenomen. Niet alleen is deze hoge incidentie alarmerend, de onzekerheid over de niet-bedrieglijke parameters voor begeleiding van vloeistofreanimatie om niet alleen acuut nierletsel en nierfunctievervangende therapie te voorkomen, maar ook de gevolgen van vochtophoping, zoals interstitieel longoedeem, onderstrepen het belang van verder onderzoek binnen dit vakgebied. Daarom willen de onderzoekers graag bijdragen aan het vaststellen van nieuwe parameters voor de begeleiding van shocktherapie gericht op de eerste 72 uur, waarbij de momenteel gebruikte parameters (d.w.z. cardiale output, hartslag, bloeddruk, centrale veneuze druk) met nieuwe metingen, waaronder beoordeling van het totale lichaamsvocht, de renale vasculaire weerstand (renal resistive index (RRI)) en microcirculatoire bloedstroom.

Hoewel de toepassing van intraveneuze kristalloïde vloeistoffen, rode bloedcelconcentraten bij bloedarmoede en catecholamines of inotropen de steunpilaar zijn van shocktherapie, zijn er tot nu toe geen duidelijke eindpunten voor de vloeistofreanimatie of de hemodynamische eindpunten voor catecholaminetherapie vastgesteld. Statische parameters zoals centrale veneuze of arteriële druk, cardiale output of plasmalactaat faalden bij het bepalen van de hoeveelheid toegediende vloeistof. Ook het toedienen van intraveneuze vloeistoffen als reactie op zogenaamde dynamische tests, zoals slagvolumevariatie als reactie op vloeistofbolustoediening, toonde geen invloed op orgaandisfunctie en sterfte door shock. Acuut nierletsel (AKI) is de meest voorkomende orgaandisfunctie bij patiënten in shock. Ondanks een agressievere vroege vochttoediening en correctie van de arteriële bloeddruk lijkt de incidentie van AKI niet af te nemen. Een mogelijke reden is dat de overmatige hoeveelheid vocht die aan deze patiënten wordt toegediend voor hemodynamische stabilisatie en handhaving van de urineproductie de nierfunctie schaadt. Bij patiënten met ernstige sepsis en septische shock is inderdaad een correlatie aangetoond tussen de totale hoeveelheid toegediend vocht, hoge centrale veneuze druk, orgaandisfunctie en mortaliteit. Gevestigde statische en dynamische hemodynamische parameters worden niet beïnvloed door de ernst van capillaire lekkage en microcirculatiestoornissen als gevolg van door ontsteking veroorzaakt letsel in haarvaten. De relatief lage perfusiedruk samen met interstitieel oedeem, beschadiging van de microcirculatie en een hoge uitstroomdruk kan de nierfunctie schaden door een verminderde glomerulaire urine-excretie. Intra-abdominale druk, totale lichaamsvocht en centrale veneuze druk samen met de renale weerstandsindex kunnen aanvullende metingen zijn om de snelheid van acuut nierletsel te verminderen en om vloeistoftherapie bij shock te begeleiden.

Het doel van de huidige studie is om de eindpunten van vloeistofreanimatie te verfijnen met nieuwe metingen om de optimale hoeveelheid vloeistof toe te dienen met de kleinst mogelijke nadelige effecten. De complexiteit van de therapie bij ernstige sepsis en septische shock, evenals bij andere shocktoestanden, was het onderwerp van talrijke onderzoeken die geen voordeel aantoonden van geavanceerde macrocirculatoire parameters voor begeleiding van vloeistofreanimatie bij shock. Als de gekozen metingen geen nieuwe eindpunten kunnen vaststellen voor begeleiding bij shocktherapie, kan het onderzoek van de onderzoekers worden uitgebreid naar de evaluatie van toekomstige therapieën, zoals biomarkers of stamcellen. Na het vaststellen van meer regionale reanimatie-eindpunten, zijn de onderzoekers van plan deze eindpunten in een gerandomiseerde, gecontroleerde setting te evalueren ten opzichte van gevestigde hemodynamisch geleide shocktherapie.

Onderzoeksmetingen:

De onderzoekers zullen de volgende nieuwe metingen en beoordelingen uitvoeren ter begeleiding van vloeistofreanimatie op 0, 6, 24, 48 en 72 uur na de shockdiagnose en gelijktijdige vervulling van de geschiktheidsvereisten:

Kenmerken patiënt:

• Sepsis-gerelateerde Organ Failure Assessment (SOFA)-score, dagelijks
• APACHE II-score, eerste 24 uur
• Vereenvoudigde acute fysiologie (SAPS) II-score, eerste 24 uur

Gevestigde parameters:

• Hemodynamische parameters (cardiale index [5], centrale veneuze druk, bloeddruk, hartslag, centrale/gemengde veneuze zuurstofverzadiging = ScvO2/veneuze zuurstofverzadiging (SvO2), pulmonale capillaire occlusiedruk (PAOP)
• Gebruik van inotrope en vasoactieve geneesmiddelen (epinefrine, noradrenaline, milrinon, dobutamine, levosimendan)
• Laboratoriumparameters (lactaat, natrium, kalium, bloedsuikerconcentratie en behoefte aan insulinetherapie met betrekking tot de behoefte aan immunosuppressieve therapie)

• Parameters van de nierfunctie (creatinine, creatinineklaring, bloedureumstikstof, urineproductie, kalium, urinair eiwit, urinesedimentanalyse, natriumuitscheidingsfractie, behoefte aan nierfunctievervangende therapie)

  • Creatinineklaring na 24, 48 en 72 uur
  • Analyse van urinesediment 72 uur
  • Urine-eiwitscreening na 72 uur

Vloeistoftoediening:

• Totale hoeveelheid toegediende vloeistoffen (ml).
• Totale hoeveelheid kristalloïden (ml) toegediend na aanvang van shocksymptomen
• Totale hoeveelheid toegediende colloïden (ml).
• Hoeveelheid rode bloedcellen en plasmatransfusie
• Hoeveelheid albumine-infusie

Alternatieve parameters die worden beïnvloed door de ernst van capillaire lekkage en beschadiging van de microcirculatie:

• Nierslagader resistieve index (Doppler-analyse)
• Intra-abdominale druk (beheer van de blaasdruk)
• Totaal lichaamsvocht (bio-impedantieanalyse): dit is een veelgebruikte methode om de lichaamssamenstelling te beoordelen
• Microcirculatiebloedstroom (CytoCam incident dark-field lighting): "handapparaat (...), dat nieuwe middelen biedt om de microcirculatie direct te visualiseren en de effecten van interventies op de microcirculatiestroom op gemakkelijk toegankelijke oppervlakken te evalueren"

Uitkomstparameters:

• Acuut nierletsel volgens de criteria 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO).
• Behoefte aan nierfunctievervangende therapie
• Duur van het verblijf op de intensive care
• Duur van het ziekenhuisverblijf

Veiligheid: risico's en voordelen:

Aangezien de onderzoekers alleen niet-invasieve metingen uitvoeren, naast interventies, farmacotherapie en metingen bij shockpatiënten, is er geen bijdragend risico door deelname aan de studie. Aangezien er een meer precieze manier zal zijn voor begeleiding van vloeistofreanimatie bij shock veroorzaakt door deze studiespecifieke metingen (bio-impedantieanalyse, doppleranalyse, CytoCam-invallende donkerveldverlichting), kunnen studiepatiënten zelfs baat hebben bij inschrijving.