Impatto della quantità di fluido per la rianimazione circolatoria sulla funzione renale nei pazienti in stato di shock (VoluKid)

Contesto e fondamento logico, evidenza clinica fino ad oggi:

Tutte le forme di shock e in particolare lo shock settico, in cui le richieste metaboliche dei tessuti non sono soddisfatte dall'afflusso di sangue, sono le principali cause di morbilità e mortalità a livello mondiale e si sviluppano in un terzo dei pazienti ricoverati in terapia intensiva. Non solo questa elevata incidenza è allarmante, l'incertezza sui parametri non ingannevoli per guidare la rianimazione con fluidi non solo per evitare danni renali acuti e terapia sostitutiva renale, ma anche le conseguenze del sovraccarico di fluidi, come l'edema polmonare interstiziale, sottolineano l'importanza di ulteriori ricerche all'interno di questo campo. Questo è il motivo per cui i ricercatori vorrebbero contribuire alla definizione di nuovi parametri per la guida della terapia d'urto concentrandosi sulle prime 72 ore, modificando i parametri attualmente utilizzati (es. gittata cardiaca, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale) con nuove misurazioni, tra cui la valutazione dell'acqua corporea totale, la resistenza vascolare renale (indice resistivo renale (RRI)) e il flusso sanguigno microcircolatorio.

Sebbene l'applicazione di fluidi cristalloidi per via endovenosa, concentrati di globuli rossi nell'anemia e catecolamine o inotropi siano il cardine della terapia d'urto, finora non sono stati stabiliti endpoint chiari per la rianimazione con fluidi o endpoint emodinamici per la terapia con catecolamine. Parametri statici come la pressione venosa centrale o arteriosa, la gittata cardiaca o il lattato plasmatico non sono riusciti a determinare la quantità di fluido somministrata. Anche la somministrazione di liquidi per via endovenosa in risposta ai cosiddetti test dinamici, come la variazione della gittata sistolica in risposta alla somministrazione di boli di liquidi, non ha mostrato un'influenza sulla disfunzione d'organo e sulla mortalità dovuta allo shock. Il danno renale acuto (AKI) è la disfunzione d'organo più frequente nei pazienti in stato di shock. Nonostante una più aggressiva rianimazione precoce con fluidi e correzione della pressione arteriosa, l'incidenza di AKI non sembra diminuire. Una possibile ragione è che la quantità eccessiva di liquidi somministrati a questi pazienti per la stabilizzazione emodinamica e il mantenimento della diuresi danneggia la funzione renale. In effetti, nei pazienti con sepsi grave e shock settico è stata dimostrata una correlazione tra la quantità totale di liquidi somministrati, l'elevata pressione venosa centrale, la disfunzione d'organo e la mortalità. I parametri emodinamici statici e dinamici stabiliti non sono influenzati dalla gravità della perdita capillare e dalla compromissione del microcircolo dovuta a lesioni indotte da infiammazione nei capillari. La pressione di perfusione relativamente bassa insieme all'edema interstiziale, al danno microcircolatorio e all'elevata pressione di deflusso possono danneggiare la funzione renale a causa di una ridotta escrezione urinaria glomerulare. La pressione intraaddominale, l'acqua corporea totale e la pressione venosa centrale insieme all'indice resistivo renale possono essere misurazioni aggiuntive per ridurre il tasso di danno renale acuto e per guidare la fluidoterapia nello shock.

L'obiettivo del presente studio è perfezionare gli endpoint della rianimazione con fluidi con nuove misurazioni per somministrare la quantità ottimale di fluidi con i minori effetti avversi possibili. La complessità della terapia nella sepsi grave e nello shock settico così come in altri stati di shock è stata l'argomento di numerosi studi che non mostrano alcun beneficio dei parametri macrocircolatori avanzati per la guida della rianimazione fluidica nello shock. Se le misurazioni scelte non sono in grado di stabilire nuovi endpoint per la guida nella terapia d'urto, la ricerca dei ricercatori potrebbe essere estesa alla valutazione di terapie future, come biomarcatori o cellule staminali. Dopo aver stabilito endpoint di rianimazione più regionali, i ricercatori hanno in programma di valutare questi endpoint in un ambiente controllato e randomizzato rispetto a una terapia d'urto guidata emodinamicamente stabilita.

Misure investigative:

Gli investigatori eseguiranno le seguenti nuove misurazioni e valutazioni per guidare la rianimazione con fluidi a 0, 6, 24, 48 e 72 ore dopo la diagnosi di shock e l'adempimento concomitante dei requisiti di idoneità:

Caratteristiche del paziente:

• Punteggio SOFA (Sepsi-related Organ Failure Assessment), giornaliero
• Punteggio APACHE II, prime 24 ore
• Punteggio Simplified Acute Physiology (SAPS) II, prime 24 ore

Parametri stabiliti:

• Parametri emodinamici (indice cardiaco [5], pressione venosa centrale, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno venoso centrale/misto = ScvO2/saturazione di ossigeno venoso (SvO2), pressione di occlusione capillare polmonare (PAOP)
• Uso di farmaci inotropi e vasoattivi (epinefrina, norepinefrina, milrinone, dobutamina, levosimendan)
• Parametri di laboratorio (concentrazione di lattato, sodio, potassio, glicemia e necessità di terapia insulinica rispetto alla necessità di terapia immunosoppressiva)

• Parametri della funzionalità renale (creatinina, clearance della creatinina, azoto ureico, diuresi, potassio, proteine ​​urinarie, analisi del sedimento urinario, frazione di escrezione di sodio, necessità di terapia sostitutiva renale)

  • Clearance della creatinina dopo 24, 48 e 72 ore
  • Analisi del sedimento urinario 72 ore
  • Screening delle proteine ​​urinarie dopo 72 ore

Somministrazione fluida:

• Quantità totale di liquidi (ml) somministrati
• Quantità totale di cristalloidi (ml) somministrati dopo l'insorgenza dei sintomi di shock
• Quantità totale di colloidi (ml) somministrati
• Quantità di globuli rossi e trasfusione di plasma
• Quantità di infusione di albumina

Parametri alternativi influenzati dalla gravità della perdita capillare e del danno microcircolatorio:

• Indice resistivo dell'arteria renale (analisi Doppler)
• Pressione intra-addominale (gestione della pressione vescicale)
• Acqua corporea totale (analisi bioimpedenziometrica): è un metodo comunemente utilizzato per la valutazione della composizione corporea
• Flusso sanguigno microcircolatorio (illuminazione a campo scuro incidente CytoCam): "dispositivo portatile (...), che fornisce nuovi mezzi per visualizzare direttamente la microcircolazione e valutare gli effetti degli interventi sul flusso microcircolatorio in superfici facilmente accessibili"

Parametri di risultato:

• Danno renale acuto secondo i criteri "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO).
• Necessità di terapia renale sostitutiva
• Durata della degenza in terapia intensiva
• Durata della degenza ospedaliera

Sicurezza: rischi e benefici:

Poiché gli investigatori stanno eseguendo solo misurazioni non invasive, oltre agli interventi, alla farmacoterapia e alle misurazioni nei pazienti in stato di shock, non vi sarà alcun rischio che contribuisca all'arruolamento nello studio. Poiché ci sarà un modo più preciso per guidare la rianimazione fluida in stato di shock evocato da queste misurazioni specifiche dello studio (analisi della bioimpedenza, analisi doppler, illuminazione del campo oscuro incidente CytoCam), i pazienti dello studio potrebbero persino trarre vantaggio dall'arruolamento.