Impact de la quantité de liquide pour la réanimation circulatoire sur la fonction rénale chez les patients en état de choc (VoluKid)

Contexte et justification, preuves cliniques à ce jour :

Toutes les formes de choc et en particulier le choc septique, dans lequel les demandes métaboliques des tissus ne sont pas satisfaites par l'apport sanguin, sont les principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde et se développent chez un tiers des patients admis en réanimation. Non seulement cette incidence élevée est alarmante, mais l'incertitude concernant les paramètres non trompeurs pour l'orientation de la réanimation liquidienne afin d'éviter non seulement les lésions rénales aiguës et la thérapie de remplacement rénal, mais également les conséquences de la surcharge liquidienne, comme l'œdème pulmonaire interstitiel, soulignent l'importance de poursuivre les recherches. au sein de ce champ. C'est pourquoi les investigateurs souhaitent contribuer à l'établissement de nouveaux paramètres pour l'orientation de la thérapie de choc se concentrant sur les 72 premières heures, modifiant les paramètres actuellement utilisés (i.e. débit cardiaque, fréquence cardiaque, pression artérielle, pression veineuse centrale) avec de nouvelles mesures, y compris l'évaluation de l'eau corporelle totale, de la résistance vasculaire rénale (indice de résistance rénale (IRR)) et du débit sanguin microcirculatoire.

Bien que l'application de liquides cristalloïdes intraveineux, de concentrés de globules rouges dans l'anémie et de catécholamines ou d'inotropes soit le pilier de la thérapie de choc, aucun point final clair pour la réanimation liquidienne ou les points finaux hémodynamiques pour la thérapie aux catécholamines n'ont été établis jusqu'à présent. Les paramètres statiques tels que la pression veineuse centrale ou artérielle, le débit cardiaque ou le lactate plasmatique n'ont pas guidé la quantité de liquide administrée. L'administration de liquides intraveineux en réponse à des tests dits dynamiques, tels que la variation du volume systolique en réponse à l'administration d'un bolus de liquide, n'a pas non plus montré d'influence sur le dysfonctionnement des organes et la mortalité due au choc. L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est le dysfonctionnement organique le plus fréquent chez les patients en état de choc. Malgré une réanimation liquidienne précoce plus agressive et une correction de la pression artérielle, l'incidence de l'IRA ne semble pas diminuer. Une raison possible est que la quantité excessive de liquide administrée à ces patients pour la stabilisation hémodynamique et le maintien du débit urinaire nuit à la fonction rénale. En effet, une corrélation entre la quantité totale de liquide administrée, une pression veineuse centrale élevée, un dysfonctionnement d'organe et la mortalité a été démontrée chez les patients atteints de sepsis sévère et de choc septique. Les paramètres hémodynamiques statiques et dynamiques établis ne sont pas influencés par la gravité des fuites capillaires et des troubles microcirculatoires dus aux lésions induites par l'inflammation dans les capillaires. La pression de perfusion relativement faible associée à un œdème interstitiel, une lésion microcirculatoire et une pression de sortie élevée peuvent nuire à la fonction rénale par une diminution de l'excrétion urinaire glomérulaire. La pression intra-abdominale, l'eau corporelle totale et la pression veineuse centrale ainsi que l'indice de résistance rénale peuvent être des mesures supplémentaires pour réduire le taux de lésions rénales aiguës et pour guider la thérapie liquidienne en état de choc.

L'objectif de la présente étude est d'affiner les critères d'évaluation de la réanimation liquidienne avec de nouvelles mesures pour administrer la quantité optimale de liquide avec le moins d'effets indésirables possibles. La complexité de la thérapie dans le sepsis sévère et le choc septique ainsi que dans d'autres états de choc a fait l'objet de nombreuses études montrant aucun avantage des paramètres macro-circulatoires avancés pour guider la réanimation liquidienne en état de choc. Si les mesures choisies ne permettent pas d'établir de nouveaux critères d'évaluation pour guider la thérapie de choc, les recherches des chercheurs pourraient être étendues à l'évaluation de futures thérapies, telles que les biomarqueurs ou les cellules souches. Après l'établissement de paramètres de réanimation plus régionaux, les chercheurs prévoient d'évaluer ces paramètres dans un cadre randomisé et contrôlé par rapport à une thérapie de choc guidée par l'hémodynamique établie.

Mesures expérimentales :

Les enquêteurs effectueront les nouvelles mesures et évaluations suivantes pour guider la réanimation liquidienne à 0, 6, 24, 48 et 72 heures après le diagnostic de choc et la satisfaction concomitante des critères d'éligibilité :

Caractéristiques des patients :

• Score SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), quotidien
• Score APACHE II, premières 24 heures
• Score de physiologie aiguë simplifiée (SAPS) II, premières 24 heures

Paramètres établis :

• Paramètres hémodynamiques (indice cardiaque [5], pression veineuse centrale, tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation veineuse centrale/mixte en oxygène = ScvO2/saturation veineuse en oxygène (SvO2), pression d'occlusion capillaire pulmonaire (PAOP)
• Utilisation de médicaments inotropes et vasoactifs (épinéphrine, norépinéphrine, milrinone, dobutamine, lévosimendan)
• Paramètres de laboratoire (lactate, sodium, potassium, concentration de sucre dans le sang et besoin d'insulinothérapie par rapport au besoin d'un traitement immunosuppresseur)

• Paramètres de la fonction rénale (créatinine, clairance de la créatinine, azote uréique du sang, débit urinaire, potassium, protéines urinaires, analyse des sédiments urinaires, fraction d'excrétion de sodium, nécessité d'une thérapie de remplacement rénal)

  • Clairance de la créatinine après 24, 48 et 72 heures
  • Analyse des sédiments urinaires 72 heures
  • Dépistage des protéines urinaires après 72 heures

Administration des fluides :

• Quantité totale de liquides (ml) administrés
• Quantité totale de cristalloïdes (ml) administrée après l'apparition des symptômes de choc
• Quantité totale de colloïdes (ml) administrée
• Quantité de transfusion de globules rouges et de plasma
• Quantité d'infusion d'albumine

Paramètres alternatifs influencés par la gravité des fuites capillaires et des lésions microcirculatoires :

• Indice de résistance de l'artère rénale (analyse Doppler)
• Pression intra-abdominale (gestion de la pression vésicale)
• Eau corporelle totale (analyse de bio-impédance) : il s'agit d'une méthode couramment utilisée pour évaluer la composition corporelle
• Flux sanguin microcirculatoire (CytoCam incident dark-field illumination) : "dispositif portatif (…), offrant un nouveau moyen de visualiser directement la microcirculation et d'évaluer les effets des interventions sur le flux microcirculatoire dans des surfaces facilement accessibles"

Paramètres de résultat :

• Insuffisance rénale aiguë selon les critères 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO)
• Besoin d'une thérapie de remplacement rénal
• Durée du séjour en réanimation
• Durée du séjour à l'hôpital

Sécurité : risques et bénéfices :

Étant donné que les chercheurs n'effectuent que des mesures non invasives, en plus des interventions, de la pharmacothérapie et des mesures chez les patients en état de choc, il n'y aura aucun risque contributif lié à l'inscription à l'étude. Puisqu'il y aura un moyen plus précis de guider la réanimation liquidienne en cas de choc évoqué par ces mesures spécifiques à l'étude (analyse de bio-impédance, analyse doppler, éclairage sur fond noir incident CytoCam), les patients de l'étude pourraient même bénéficier de l'inscription.