Влияние количества жидкости для реанимации кровообращения на функцию почек у пациентов в состоянии шока (VoluKid)

Предыстория и обоснование, клинические данные на сегодняшний день:

Все формы шока и особенно септический шок, при которых метаболические потребности тканей не удовлетворяются кровоснабжением, являются основными причинами заболеваемости и смертности во всем мире и развиваются у трети пациентов, поступивших в ОИТ. Вызывает тревогу не только высокая заболеваемость, но и неопределенность в отношении неверных параметров для руководства инфузионной реанимацией, чтобы не только избежать острого повреждения почек и заместительной почечной терапии, но и последствий перегрузки жидкостью, таких как интерстициальный отек легких, подчеркивают важность дальнейших исследований. внутри этого поля. Вот почему исследователи хотели бы внести свой вклад в установление новых параметров для руководства шоковой терапией, сосредоточившись на первых 72 часах, изменяя используемые в настоящее время параметры (т.е. сердечный выброс, частота сердечных сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление) с новыми измерениями, включая оценку общего количества воды в организме, сопротивления почечных сосудов (индекс почечного сопротивления (RRI)) и микроциркуляторного кровотока.

Хотя введение внутривенных растворов кристаллоидов, концентратов эритроцитов при анемии и катехоламинов или инотропов является основой шоковой терапии, до сих пор не установлено четких конечных точек для инфузионной терапии или гемодинамических конечных точек для катехоламиновой терапии. Статические параметры, такие как центральное венозное или артериальное давление, сердечный выброс или уровень лактата плазмы, не позволяли контролировать количество вводимой жидкости. Введение внутривенных жидкостей в ответ на так называемые динамические тесты, такие как изменение ударного объема в ответ на болюсное введение жидкости, также не продемонстрировало влияния на органную дисфункцию и смертность от шока. Острая почечная недостаточность (ОПП) является наиболее частой органной дисфункцией у больных в состоянии шока. Несмотря на более агрессивную раннюю инфузионную терапию и коррекцию артериального давления, частота ОПП, по-видимому, не снижается. Одна из возможных причин заключается в том, что избыточное количество жидкости, вводимое этим пациентам для гемодинамической стабилизации и поддержания диуреза, вредит функции почек. Действительно, у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком была показана корреляция между общим объемом вводимой жидкости, высоким центральным венозным давлением, органной дисфункцией и смертностью. На установленные статические и динамические параметры гемодинамики не влияет выраженность капиллярной утечки и нарушения микроциркуляции вследствие воспалительного повреждения капилляров. Относительно низкое перфузионное давление вместе с интерстициальным отеком, нарушением микроциркуляции и высоким давлением оттока могут нарушать функцию почек из-за снижения клубочковой экскреции мочи. Внутрибрюшное давление, общее содержание воды в организме и центральное венозное давление вместе с индексом почечного сопротивления могут быть дополнительными показателями для снижения частоты острого повреждения почек и определения направления инфузионной терапии при шоке.

Целью настоящего исследования является уточнение конечных точек инфузионной терапии с помощью новых измерений для введения оптимального количества жидкости с наименьшими возможными побочными эффектами. Сложность терапии при тяжелом сепсисе и септическом шоке, а также при других шоковых состояниях была темой многочисленных исследований, показывающих отсутствие пользы расширенных макроциркуляторных параметров для руководства инфузионной реанимацией при шоке. Если выбранные измерения не могут установить новые конечные точки для руководства шоковой терапией, исследования исследователей могут быть расширены до оценки будущих методов лечения, таких как биомаркеры или стволовые клетки. После установления дополнительных конечных точек регионарной реанимации исследователи планируют оценить эти конечные точки в рандомизированных контролируемых условиях в сравнении с установленной гемодинамически управляемой шоковой терапией.

Исследовательские измерения:

Исследователи проведут следующие новые измерения и оценки для руководства инфузионной реанимацией через 0, 6, 24, 48 и 72 часа после диагностики шока и одновременного выполнения квалификационных требований:

Характеристики пациента:

• Оценка органной недостаточности (SOFA), связанная с сепсисом, ежедневно
• Оценка APACHE II, первые 24 часа
• Оценка II по упрощенной острой физиологии (SAPS), первые 24 часа

Установленные параметры:

• Гемодинамические параметры (сердечный индекс [5], центральное венозное давление, артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральная/смешанная венозная сатурация = ScvO2/венозная сатурация кислорода (SvO2), давление окклюзии легочных капилляров (PAOP)
• Применение инотропных и вазоактивных препаратов (эпинефрин, норадреналин, милринон, добутамин, левосимендан)
• Лабораторные показатели (лактат, натрий, калий, концентрация сахара в крови и потребность в инсулинотерапии относительно потребности в иммуносупрессивной терапии)

• Показатели функции почек (креатинин, клиренс креатинина, азот мочевины крови, диурез, калий, белок мочи, анализ мочевого осадка, фракция экскреции натрия, потребность в заместительной почечной терапии)

  • Клиренс креатинина через 24, 48 и 72 часа
  • Анализ мочевого осадка 72 часа
  • Скрининг белка в моче через 72 часа

Введение жидкости:

• Общее количество введенной жидкости (мл)
• Общее количество кристаллоидов (мл), введенных после появления симптомов шока
• Общее количество введенных коллоидов (мл)
• Количество переливаемой эритроцитной массы и плазмы
• Количество вводимого альбумина

Альтернативные параметры, на которые влияет тяжесть капиллярной утечки и микроциркуляторного повреждения:

• Индекс сопротивления почечной артерии (доплеровский анализ)
• Внутрибрюшное давление (управление давлением в мочевом пузыре)
• Общая вода тела (анализ биоимпеданса): это широко используемый метод оценки состава тела.
• Микроциркуляторный кровоток (темнопольное освещение CytoCam): «портативное устройство (…), предоставляющее новые средства прямой визуализации микроциркуляции и оценки влияния вмешательств на микроциркуляторный кровоток на легкодоступных поверхностях».

Параметры результата:

• Острая почечная недостаточность в соответствии с критериями «Болезнь почек: улучшение общих результатов» (KDIGO)
• Необходимость заместительной почечной терапии
• Длительность пребывания в реанимации
• Продолжительность пребывания в больнице

Безопасность: риски и преимущества:

Поскольку исследователи проводят только неинвазивные измерения в дополнение к вмешательствам, фармакотерапии и измерениям у пациентов с шоком, при включении в исследование не будет дополнительного риска. Поскольку появится более точный способ руководства инфузионной реанимацией при шоке, вызванном этими специфическими для исследования измерениями (анализ биоимпеданса, допплеровский анализ, освещенность в темном поле с помощью CytoCam), участие пациентов в исследовании может даже принести пользу.