维持肌肉骨骼健康研究 (MAmMOTH)

慢性广泛性疼痛 (CWP) 是纤维肌痛的主要特征，与工作效率下降、心理疾病和生活质量差有关。 这是转诊给风湿病学家的最常见原因之一。 CWP 的成本在个人、社会和健康成本方面都很高：例如，在美国，每位患者的平均成本（包括疼痛和非疼痛相关药物、医生咨询、测试和程序以及急诊部门就诊）在新诊断出纤维肌痛后的 6 个月内的费用为 3481 美元，与类风湿性关节炎患者相当，但生活质量更差。 目前的指南推荐药物、物理和心理疗法，尽管个体疗法的重要性不一致。 肌肉骨骼疼痛状况的良好证据通常表明，症状持续时间越长，症状改善的可能性就越小，包括采取特定干预措施。 对于 CWP 来说尤其如此，一旦开发出来，管理和实现改进就具有挑战性。

一项针对纤维肌痛患者的认知行为疗法 (CBT) 的随机对照试验 (RCT) 的系统回顾和荟萃分析得出结论，CBT 可以改善此类患者的疼痛应对，减少抑郁情绪和寻求医疗保健的行为。 通过电话提供 CBT 已被证明是有效的、可接受的和可访问的。 研究人员最近得出结论的 MUSICIAN 研究测试了电话传递的 CBT (tCBT) 和/或运动对咨询全科医生的慢性广泛性疼痛患者的影响。 治疗结束三个月后，这两种干预措施的主要结果指标（患者整体健康）明显优于常规治疗，但接受这两种干预措施并没有显着的额外益处。 最近的分析表明，这些益处在治疗结束后 2 年仍能保持。 研究人员进行了全面的文献回顾，旨在确定旨在预防 CWP 或纤维肌痛发作的随机试验。 本综述未发现任何此类已发表的试验。 此外，2013 年秋季对 11 个国际临床试验注册库/数据库（包括美国、英国、欧洲、澳大利亚/新西兰、日本）进行的搜索并未发现任何正在进行的旨在预防 CWP（或纤维肌痛）发作的试验).

尝试预防 CWP 发作可能有几个原因，即大多数 CWP 患者在当前管理下（即使在试验中）没有重要的症状改善。 流行病学研究的预测模型已经被开发出来以识别“高风险”患者，这使得这种方法可行。 使用全科医学研究数据库的研究表明，在初级保健中接受纤维肌痛诊断之前，人们有长期的症状咨询史。 虽然这将是该领域的第一个预防试验，但在肌肉骨骼疾病中，在人们成为患者之前以及在精神障碍中干预颈部疼痛和腰痛方面，已经解决了使用 CBT 进行预防的概念。

调查人员进行了前瞻性流行病学研究，这些研究表明可以识别“高风险”群体。 在第一项研究中，根据两个因素确定了 CWP 发病的高危人群：躯体意识（使用躯体症状量表）和疾病行为（使用疾病行为评分）。 这在申请人进行的第二项研究中得到了重复。 这些“病因学模型”排除了疼痛，因此研究人员重新分析了后一项研究的数据（也考虑了疼痛状态）以确定发作的最佳预测因子，从而产生更适合用于预防研究的模型。 由此产生的“风险模型”需要局部疼痛和以下两项：对疾病的适应不良行为反应）、大量躯体症状和睡眠障碍。 在第二项“验证”研究中，从 2,374 名没有 CWP 的人中，653 人满足“CWP 高风险”的定义，其中 139 人在 12 个月后发展为 CWP（即阳性预测值为 21.3%）。 在未被视为高风险的人群中 (n=1721)，77 人出现了 CWP，其阴性预测值为 95.5%。

研究人员之前已经证明了 tCBT 对 CWP 的短期和长期有效性（与常规护理相比）。 具体而言，这表明患者对变化的整体评估持续改善，减少了心理困扰、对运动的恐惧和对被动应对方式的依赖。 其次，研究人员已经开发和改进了统​​计模型，这些模型可以识别 CWP 未来发展的高风险人群。 因此，研究人员现在提出一项研究，以测试 tCBT 是否可以降低高危人群中 CWP 发作的风险。

苏格兰的三个健康委员会将成为该研究的研究地点。 这三个健康委员会是 NHS Grampian、NHS Highland 和 NHS Greater Glasgow and Clyde。 该研究将需要 7 或 8 个等效的一般实践的参与。 调查人员将邮寄随机选择的 25 岁及以上成年人样本，这些样本已在研究区域的参与全科诊所注册。 苏格兰初级保健研究网络 (SPCRN) 将参与从初级保健中招募患者参与这项研究。 SPCRN 工作人员为 GP 实践提供专家服务，以搜索他们的电子数据库，以识别可能符合条件的患者的随机样本，并准备要发送的符合道德标准的信件。 在邓迪的健康信息学中心服务代表诊所发出筛查调查问卷之前，在每个全科医生诊所进行搜索。 患者将完成的调查问卷返回给阿伯丁大学的研究团队，研究团队将评估答复的资格，如果符合条件，患者将发送邀请函。

“筛选问卷”将确定 a) 受访者是否符合研究资格标准，以及 b) 受访者是否愿意就“肌肉骨骼健康”的治疗试验再次联系。 调查问卷将包括：

• 通过关于疼痛体验、会诊和人体模型的具体问题来评估疼痛（这将提供地点并允许我们排除那些已经患有慢性广泛性疼痛的人）。
• 疾病行为量表
• 躯体症状量表（不包括疼痛项目）
• 睡眠问题量表
• 生活质量和福祉
• 一般健康问卷
• Chalder 疲劳量表 符合条件的患者名单将提前提供给全科医生，并可选择指出任何不适合研究的患者。 然后将向患者发送有关该研究的信息，随后研究小组的一名成员通过电话联系患者，如果合适，患者同意并被招募到试验中。

邮寄给符合条件的患者的将包括信息表、同意书和最佳通话时间单。 一旦患者返回签署的同意书和最佳通话时间单，研究团队的一名成员就会给他们打电话。 研究人员将从提供有关研究信息的脚本中读出，然后患者将有机会提出有关研究的问题。 如果患者同意参与，参与者将被招募到研究中并随机分配到试验的一个组。

后续调查问卷将在治疗开始日期（对于积极治疗组的参与者）或模拟治疗开始日期（对于接受常规护理的参与者）之后的 3、12 和 24 个月邮寄给参与者。 后续问卷中包含的工具将与筛选调查问卷中的工具相同。 此外，后续调查问卷将包括患者对变化的总体印象，以及有关医疗保健使用情况的问题。

参与者可以随时选择退出治疗或研究。 那些退出治疗的人将继续收到后续问卷，除非参与者要求不接收它们。 任何参与者未能在任何特定时间点完成后续调查问卷将不会被视为退出，除非参与者要求不再接受任何后续调查。

我们之前对 CWP 发作（以及随后的重复）的纵向研究表明，在接下来的 12 个月中，21% 的“高风险”人群将发展为 CWP。 我们之前的数据基于患有疼痛和至少 3 个其他“风险因素”中的 2 个的人。 没有已发表的 CWP 预防研究可作为我们衡量效果的依据。 然而，在 MUSICIAN 研究中，一些受试者虽然在筛选调查中报告了 CWP，但在入学面试时不再有 CWP。 然而，这些参与者仍然有资格参加，前提是参与者有局部疼痛。 因此，那些具有局部疼痛的受试者提供了一个亚群，tCBT 的可能影响基于该亚群。 在这些受试者中，与接受常规治疗的受试者相比，接受 tCBT 的受试者在研究结束时患 CWP 的几率降低或 0.5 95% CI (0.2-1.4)。

因此，该研究基于当前研究将 CWP 的发生率从 21% 降低到 12% 的能力，具有 90% 的功效和 5% 的显着性水平。 研究人员进一步假设，根据先前的数据，分配到 tCBT 组的人中有 75% 会坚持干预，并且所有受试者中有 80% 会返回后续调查问卷以评估结果。

因此，研究人员要求每组 473 名受试者，即总共招募了 946 名受试者。 在 MUSICIAN 中，恰好有 50% 的人最终被随机分组​​。 先前一项旨在预防慢性疼痛的认知行为干预试验发现，36% 被确定为符合条件的患者最终被招募到该研究中。 如果 80% 的符合条件的患者同意联系参加，这相当于 45% 的符合条件并愿意考虑参加的患者被随机分配——CWP 临床试验的更高数字反映了这是一项预防试验而不是治疗试验，对潜在参与者的吸引力可能较小。 因此，研究人员的目标是找到总共 2102 名符合条件并愿意考虑参加的受试者。 假设调查的参与率为 30%，即每 4 人中就有 1 人处于“危险之中”，并且（使用来自 MUSICIAN 的数据）返回问卷的人中有 80% 同意考虑参与，调查人员需要调查35 037 人。

在进行任何数据分析之前，试验指导委员会将制定并签署预定义的统计分析计划。 手臂之间的比较将基于意向性治疗（主要分析）和每个方案的敏感性分析。

将使用简单的汇总统计来描述两个治疗组中研究参与者的特征。 描述性统计将包括正态分布连续数据的均值和标准差、偏斜连续数据的中位数和四分位数范围以及分类数据的计数和百分比。 不会在基线特征之间进行正式的统计比较。 主要和次要结果将在三个随访时间进行描述：3、12 和 24 个月，使用适当的汇总统计数据。