Undersøgelsen om opretholdelse af muskuloskeletal sundhed (MAmMOTH)

Kronisk udbredt smerte (CWP), hovedtræk ved fibromyalgi, er forbundet med tabt arbejdsproduktivitet, psykisk dårligt helbred og dårlig livskvalitet. Det er en af ​​de mest almindelige årsager til henvisning til en reumatolog. Omkostningerne ved CWP er høje med hensyn til både individuelle, samfundsmæssige og sundhedsmæssige omkostninger: for eksempel i USA, gennemsnitlige omkostninger pr. patient (herunder smerte og ikke-smerterelateret medicin, lægekonsultationer, test og procedurer og nødsituationer afdelingsbesøg) i de 6 måneder efter en ny diagnose af fibromyalgi er blevet rapporteret til $3481, sammenlignelig med patienter med leddegigt, men resulterer i dårligere livskvalitet. Nuværende retningslinjer anbefaler farmakologiske, fysiske og psykologiske terapier, selvom den betydning, der tillægges individuelle terapier, er inkonsekvent. Der er god evidens for smertetilstande i bevægeapparatet generelt, at jo længere symptomernes varighed er, desto mindre sandsynlighed er der for, at symptomerne forbedres, herunder med specifikke indgreb. Dette gælder især for CWP, som, når det først er udviklet, er udfordrende at administrere og gennemføre forbedringer.

En systematisk gennemgang og meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) af kognitiv adfærdsterapi (CBT) for patienter med fibromyalgi konkluderede, at CBT forbedrer håndteringen af ​​smerte, reducerer deprimeret stemning og sundhedssøgende adfærd hos sådanne patienter. Levering af CBT via telefon har vist sig at være effektiv, acceptabel og tilgængelig. MUSICIAN-undersøgelsen, som efterforskerne for nylig har afsluttet, testede telefonleveret CBT (tCBT) og/eller træning for patienter med kronisk udbredt smerte konsultation til deres praktiserende læge. Tre måneder efter afslutningen af ​​behandlingen resulterede begge interventioner i signifikant bedre primære resultatmål (patientens globale helbred) end behandling som sædvanligt, men der var ingen signifikant yderligere fordel ved at modtage begge interventioner. Nylige analyser har vist, at disse fordele opretholdes 2 år efter afslutningen af ​​behandlingen. Efterforskerne har gennemført en omfattende litteraturgennemgang med det formål at identificere randomiserede forsøg, som havde til formål at forhindre opståen af ​​enten CWP eller fibromyalgi. Denne gennemgang identificerede ikke sådanne offentliggjorte forsøg. Yderligere identificerede en søgning i 11 internationale kliniske forsøgsregistre/databaser (inklusive USA, Storbritannien, Europa, Australien/New Zealand, Japan), foretaget i efteråret 2013, ikke et igangværende forsøg med det formål at forhindre debut af CWP (eller fibromyalgi) ).

Der er flere grunde til, at det kan være ønskeligt at forsøge at forhindre CWP-debut, nemlig at størstedelen af ​​CWP-patienter ikke har væsentlig symptomforbedring med den nuværende behandling (selv i forsøg). Forudsigelsesmodeller fra epidemiologiske undersøgelser er blevet udviklet til at identificere "højrisiko"-patienter, hvilket gør en sådan tilgang mulig. Forskning ved hjælp af General Practice Research Database har vist, at før de modtager en diagnose af fibromyalgi i den primære pleje, har personer en langvarig tidligere konsultation med symptomer. Selvom dette vil være det første forebyggende forsøg på dette område, er begrebet forebyggelse ved brug af CBT blevet behandlet i muskel- og skeletlidelser med hensyn til intervention i nakkesmerter og lænderygsmerter, før mennesker bliver patienter og ved psykiske lidelser.

Efterforskerne har udført prospektive epidemiologiske undersøgelser, som har vist, at det er muligt at identificere "højrisikogrupper". I den første undersøgelse blev en højrisikogruppe for CWP-debut identificeret på basis af to faktorer: somatisk bevidsthed (ved hjælp af Somatic Symptom Scale) og sygdomsadfærd (ved hjælp af Illness Behavior Score). Dette blev gentaget i en anden undersøgelse udført af ansøgerne. Disse "ætiologiske modeller" udelukkede smerte, og derfor har efterforskerne genanalyseret data fra sidstnævnte undersøgelse (også taget i betragtning af smertestatus) for at identificere de bedste forudsigere for debut, og som resulterer i en model, der er mere egnet til brug i forebyggelsesstudier. Den resulterende "risikomodel" kræver regionale smerter og to af følgende: utilpasset adfærdsreaktion på sygdom), et højt antal somatiske symptomer og søvnforstyrrelser. I den anden "validerings"-undersøgelse, fra en befolkning på 2.374 personer uden CWP, opfyldte 653 definitionen af ​​"høj risiko for CWP", hvoraf 139 havde udviklet CWP tolv måneder senere (dvs. en positiv prædiktiv værdi på 21,3%). Blandt personer, der ikke anses for at have høj risiko (n=1721), udviklede 77 CWP, som er en negativ prædiktiv værdi på 95,5 %.

Efterforskerne har tidligere vist kort- og langsigtet effektivitet af tCBT til CWP (sammenlignet med sædvanlig pleje). Specifikt viste dette vedvarende forbedring i patientens globale vurdering af forandring, reduceret psykologisk lidelse, frygt for bevægelse og afhængighed af passive mestringsstile. For det andet har efterforskerne udviklet og forfinet statistiske modeller, som identificerer personer med høj risiko for den fremtidige udvikling af CWP. Efterforskerne foreslår derfor nu en undersøgelse for at teste, om tCBT kan reducere risikoen for CWP-debut blandt dem med høj risiko.

Tre sundhedsråd i Skotland vil være forskningssteder for undersøgelsen. De tre sundhedsråd er NHS Grampian, NHS Highland og NHS Greater Glasgow og Clyde. Undersøgelsen vil kræve involvering af 7 eller 8 tilsvarende almen praksis. Efterforskerne sender en tilfældigt udvalgt stikprøve af voksne på 25 år og derover, der er registreret med deltagende almen praksis i undersøgelsesområderne. Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) vil være involveret i rekruttering af patienter til denne undersøgelse fra primærpleje. SPCRN-personale giver praktiserende læger en ekspertservice til at foretage søgninger i deres elektroniske databaser for at identificere en tilfældig prøve af potentielt kvalificerede patienter og forberede de etisk godkendte breve, der skal udsendes. Der foretages søgninger hos hver praktiserende læge, før screeningsundersøgelsens spørgeskemaer udsendes af Health Informatics Center Services i Dundee på vegne af praksis. Patienter vil returnere udfyldte spørgeskemaer til forskerholdet ved University of Aberdeen, hvor svarene vil blive vurderet af forskerholdet for egnethed, og patienterne sender invitationsbreve, hvis de er berettigede.

"Screeningsspørgeskemaet" vil afgøre, om a) respondenter opfylder undersøgelsens berettigelseskriterier, og b) respondenter vil være villige til at blive kontaktet igen vedrørende et behandlingsforsøg for "muskuloskeletal sundhed". Spørgeskemaet vil indeholde:

• Smerter vurderet ved specifikke spørgsmål om oplevelsen af ​​smerte, konsultation og kropsdukker (som vil give stedet og også give os mulighed for at udelukke dem, der allerede har kroniske udbredte smerter).
• Sygdomsadfærdsskala
• Somatisk symptoomskala (eksklusive smertepunkter)
• Søvnproblemskala
• Livskvalitet og velvære
• Generelle sundhedsspørgeskema
• Chalder Fatigue Scale En liste over kvalificerede patienter vil blive udleveret til den praktiserende læge på forhånd, med mulighed for at angive nogen som uegnede til undersøgelsen. Patienterne vil derefter blive tilsendt information om undersøgelsen og efterfølgende kontaktet af et medlem af forskerholdet telefonisk og, hvis det er relevant, givet samtykke og rekrutteret til forsøget.

Inkluderet i forsendelsen til berettigede patienter vil være et informationsark, samtykkeerklæring og en bedste tid til at ringe-seddel. Når en patient har returneret en underskrevet samtykkeformular og den bedste tid til at ringe, vil et medlem af forskerteamet ringe til vedkommende. Forskeren vil læse op fra et manuskript, der giver information om undersøgelsen, og patienten vil derefter have mulighed for at stille spørgsmål om undersøgelsen. Hvis patienten giver samtykke til at deltage, vil deltageren blive rekrutteret til undersøgelsen og randomiseret til en af ​​forsøgets arme.

Opfølgningsspørgeskemaer vil blive sendt til deltagerne 3, 12 og 24 måneder efter behandlingsstartdatoen (for deltagere i den aktive behandlingsgruppe) eller dummy-behandlingens startdato (for dem i sædvanlig pleje). Instrumenter, der indgår i opfølgende spørgeskemaer, vil være de samme som i screeningsundersøgelsens spørgeskema. Derudover vil opfølgende spørgeskemaer omfatte Patient Global Impression of Change og spørgsmål om brug af sundhedspleje.

Deltagerne vil til enhver tid have mulighed for at trække sig fra behandlingen eller undersøgelsen. De, der trækker sig fra behandlingen, vil fortsat få tilsendt opfølgende spørgeskemaer, medmindre deltageren anmoder om ikke at modtage dem. Hvis en deltager ikke udfylder et opfølgende spørgeskema på et bestemt tidspunkt, tælles det ikke som en tilbagetrækning, medmindre deltageren anmoder om ikke at modtage yderligere opfølgninger.

Vores tidligere longitudinelle undersøgelse af debut af CWP (og efterfølgende replikation) har antydet, at 21 % af identificerede "højrisiko" personer vil udvikle CWP i løbet af de næste tolv måneder. Vores tidligere data er baseret på personer med smerter og mindst 2 ud af 3 andre "risikofaktorer". Der er ingen publicerede undersøgelser af forebyggelse af CWP, som vi kan basere vores effektmål på. Men i MUSICIAN-undersøgelsen havde nogle emner, selv om de rapporterede CWP ved screeningsundersøgelsen, ikke længere CWP ved tilmeldingssamtalen. Disse deltagere var dog stadig berettigede til at deltage, forudsat at deltageren havde regionale smerter. Derfor udgør de forsøgspersoner med regionale smerter en underpopulation, som de kan basere de sandsynlige virkninger af tCBT på. Blandt sådanne forsøgspersoner havde de, der modtog tCBT, en reduceret odds for at have CWP ved slutningen af ​​undersøgelsen ELLER 0,5 95 % CI (0,2-1,4) sammenlignet med dem i sædvanlig behandling.

Undersøgelsen er således baseret på den nuværende undersøgelses evne til at reducere starten af ​​CWP fra 21 % til 12 % med 90 % effekt og et signifikansniveau på 5 %. Efterforskerne antager endvidere, baseret på tidligere data, at 75 % af personerne, der er allokeret til tCBT-armen, vil følge interventionen, og at 80 % af alle forsøgspersoner vil returnere opfølgende spørgeskemaer for at vurdere resultatet.

I overensstemmelse hermed kræver efterforskerne 473 forsøgspersoner pr. arm, hvilket er i alt 946 forsøgspersoner, der rekrutteres. I MUSICIAN blev nøjagtig 50 % af dem, der blev fundet kvalificerede og villige til at overveje at deltage, randomiseret. Et tidligere forsøg med en kognitiv adfærdsmæssig intervention for at forhindre kronisk smerte viste, at 36 % af de patienter, der blev identificeret som kvalificerede, endte med at blive rekrutteret til undersøgelsen. Hvis 80 % af de berettigede patienter sagde ja til at blive kontaktet om at deltage, svarer det til, at 45 % af de berettigede og villige til at overveje at deltage bliver randomiseret - højere tal for et klinisk forsøg med CWP afspejler det faktum, at dette er et forebyggende forsøg snarere end et behandlingsforsøg og kan være mindre attraktivt for potentielle deltagere. Efterforskerne sigter således på at finde i alt 2102 forsøgspersoner, der er kvalificerede og villige til at overveje at deltage. Forudsat en deltagelsesrate til undersøgelsen på 30 %, at 1 ud af 4 personer vil være "i risiko", og (ved hjælp af data fra MUSICIAN), at 80 % af de personer, der returnerer et spørgeskema, accepterer at overveje at deltage, kræver efterforskerne at undersøge 35 037 personer.

En foruddefineret statistisk analyseplan vil blive udviklet og underskrevet af forsøgets styregruppe, før der foretages nogen dataanalyse. Sammenligning mellem arme vil være på intention-to-treat-basis (hovedanalyse) med en følsomhedsanalyse pr. protokol.

Karakteristika for studiedeltagerne i de to behandlingsarme vil blive beskrevet ved hjælp af simpel opsummerende statistik. Beskrivende statistik vil omfatte middelværdi og standardafvigelse for normalfordelte kontinuerlige data, median- og interkvartilinterval for skæve kontinuerlige data og antal og procentdel for kategoriske data. Der vil ikke blive foretaget nogen formelle statistiske sammenligninger mellem baseline-karakteristika. Primære og sekundære resultater vil blive beskrevet på de tre opfølgningstider: 3, 12 og 24 måneder, ved hjælp af passende opsummerende statistik.