Lo studio sul mantenimento della salute muscoloscheletrica (MAmMOTH)

Il dolore cronico diffuso (CWP), la caratteristica cardinale della fibromialgia, è associato alla perdita di produttività lavorativa, alla cattiva salute psicologica e alla scarsa qualità della vita. È uno dei motivi più comuni per il rinvio a un reumatologo. Il costo della CWP è elevato in termini di costi individuali, sociali e sanitari: ad esempio, negli Stati Uniti, i costi medi per paziente (compresi i farmaci antidolorifici e non, le visite mediche, i test e le procedure e le cure di emergenza visite di reparto) nei 6 mesi successivi a una nuova diagnosi di fibromialgia sono stati riportati come $ 3481, paragonabili ai pazienti con artrite reumatoide ma con conseguente peggiore qualità della vita. Le attuali linee guida raccomandano terapie farmacologiche, fisiche e psicologiche sebbene l'importanza attribuita alle singole terapie sia incoerente. Esistono buone prove per le condizioni di dolore muscoloscheletrico in generale che maggiore è la durata dei sintomi, minore è la probabilità che i sintomi migliorino, anche con interventi specifici. Ciò è particolarmente vero per CWP che, una volta sviluppato, è difficile da gestire e apportare miglioramenti.

Una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) di terapia cognitivo comportamentale (CBT) per pazienti con fibromialgia hanno concluso che la CBT migliora la gestione del dolore, riduce l'umore depresso e il comportamento di ricerca di assistenza sanitaria in tali pazienti. La consegna della CBT per telefono si è dimostrata efficace, accettabile e accessibile. Lo studio MUSICIAN, che i ricercatori hanno recentemente concluso, ha testato la CBT fornita per telefono (tCBT) e/o l'esercizio fisico per i pazienti con dolore cronico diffuso consultando il proprio medico di famiglia. Tre mesi dopo la fine della terapia, entrambi gli interventi hanno portato a misure di esito primario (salute globale del paziente) significativamente migliori rispetto al trattamento come di consueto, ma non vi è stato alcun vantaggio aggiuntivo significativo nel ricevere entrambi gli interventi. Recenti analisi hanno dimostrato che questi benefici vengono mantenuti 2 anni dopo la fine della terapia. I ricercatori hanno condotto una revisione completa della letteratura con l'obiettivo di identificare studi randomizzati che avevano lo scopo di prevenire l'insorgenza di CWP o fibromialgia. Questa revisione non ha identificato nessuno di questi studi pubblicati. Inoltre, una ricerca di 11 registri/database di studi clinici internazionali (inclusi Stati Uniti, Regno Unito, Europa, Australia/Nuova Zelanda, Giappone), intrapresa nell'autunno 2013, non ha identificato alcuno studio in corso con l'obiettivo di prevenire l'insorgenza di CWP (o fibromialgia ).

Ci sono diversi motivi per cui potrebbe essere desiderabile cercare di prevenire l'insorgenza di CWP, vale a dire che la maggior parte dei pazienti con CWP non ha un importante miglioramento dei sintomi con la gestione attuale (anche all'interno degli studi). Sono stati sviluppati modelli di previsione da studi epidemiologici per identificare i pazienti "ad alto rischio", il che rende fattibile tale approccio. La ricerca che utilizza il database di ricerca di medicina generale ha dimostrato che prima di ricevere una diagnosi di fibromialgia nelle cure primarie, le persone hanno una storia precedente di consultazioni con sintomi a lungo termine. Anche se questo sarà il primo studio di prevenzione in questo settore, il concetto di prevenzione utilizzando la CBT è stato affrontato nei disturbi muscoloscheletrici rispetto all'intervento nel dolore al collo e nella lombalgia prima che le persone diventino pazienti e nei disturbi mentali.

Gli investigatori hanno condotto studi epidemiologici prospettici che hanno dimostrato che è possibile identificare gruppi "ad alto rischio". Nel primo studio, un gruppo ad alto rischio per l'insorgenza di CWP è stato identificato sulla base di due fattori: consapevolezza somatica (utilizzando la Somatic Symptom Scale) e comportamento di malattia (utilizzando il Illness Behavior Score). Ciò è stato replicato in un secondo studio condotto dai ricorrenti. Questi "modelli eziologici" escludevano il dolore e quindi i ricercatori hanno riesaminato i dati di quest'ultimo studio (considerando anche lo stato del dolore) per identificare i migliori predittori di insorgenza e che si traduce in un modello più adatto all'uso negli studi di prevenzione. Il risultante "modello a rischio" richiede dolore regionale e due dei seguenti: risposta comportamentale disadattativa alla malattia), un numero elevato di sintomi somatici e disturbi del sonno. Nel secondo studio di "convalida", su una popolazione di 2.374 persone senza CWP, 653 soddisfacevano la definizione di "alto rischio di CWP" di cui 139 avevano sviluppato CWP dodici mesi dopo (ovvero un valore Predittivo Positivo del 21,3%). Tra le persone non ritenute ad alto rischio (n=1721), 77 hanno sviluppato CWP che è un valore predittivo negativo del 95,5%.

I ricercatori hanno precedentemente dimostrato l'efficacia a breve e lungo termine del tCBT per CWP (rispetto alle cure abituali). In particolare, ciò ha dimostrato un miglioramento sostenuto nella valutazione globale del cambiamento da parte del paziente, una riduzione del disagio psicologico, della paura del movimento e della dipendenza da stili di coping passivi. In secondo luogo, i ricercatori hanno sviluppato e perfezionato modelli statistici che identificano le persone ad alto rischio per il futuro sviluppo della CWP. I ricercatori propongono quindi ora uno studio per verificare se tCBT può ridurre il rischio di insorgenza di CWP tra quelli ad alto rischio.

Tre consigli sanitari in Scozia saranno i siti di ricerca per lo studio. I tre consigli sanitari sono NHS Grampian, NHS Highland e NHS Greater Glasgow e Clyde. Lo studio richiederà il coinvolgimento di 7 o 8 medici generici equivalenti. Gli investigatori invieranno un campione selezionato in modo casuale di adulti di età pari o superiore a 25 anni registrati presso le pratiche generali partecipanti nelle aree di studio. La Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) sarà coinvolta nel reclutamento di pazienti per questo studio dalle cure primarie. Il personale SPCRN fornisce agli studi di medicina generale un servizio esperto per intraprendere ricerche nei loro database elettronici per identificare un campione casuale di pazienti potenzialmente idonei e preparare le lettere eticamente approvate da inviare. Le ricerche vengono effettuate presso ogni pratica del medico di base prima che i questionari del sondaggio di screening vengano inviati dai servizi del centro di informatica sanitaria a Dundee per conto della pratica. I pazienti restituiranno i questionari del sondaggio completati al gruppo di ricerca dell'Università di Aberdeen, dove le risposte saranno valutate dal gruppo di ricerca per l'idoneità e i pazienti invieranno lettere di invito se idonei.

Il "questionario di screening" determinerà se a) gli intervistati soddisfano i criteri di ammissibilità dello studio eb) gli intervistati sarebbero disposti a essere contattati nuovamente in merito a una sperimentazione terapeutica per la "salute muscoloscheletrica". Il questionario comprenderà:

• Dolore valutato con domande specifiche sull'esperienza del dolore, consultazione e manichini corporei (che forniranno sito e permetteranno anche di escludere chi ha già dolore cronico diffuso).
• Scala del comportamento di malattia
• Scala dei sintomi somatici (esclusi gli item relativi al dolore)
• Scala dei problemi del sonno
• Qualità della vita e benessere
• Questionario sanitario generale
• Chalder Fatigue Scale Un elenco di pazienti eleggibili sarà fornito in anticipo al medico di medicina generale, con la possibilità di indicarne uno come non idoneo per lo studio. I pazienti verrebbero quindi inviati informazioni sullo studio e successivamente contattati telefonicamente da un membro del gruppo di ricerca e, se del caso, acconsentiti e reclutati nella sperimentazione.

Nell'invio ai pazienti idonei saranno inclusi un foglio informativo, un modulo di consenso e un tagliando dell'orario migliore per chiamare. Una volta che un paziente ha restituito un modulo di consenso firmato e una ricevuta del momento migliore per chiamare, un membro del team di ricerca gli telefonerà. Il ricercatore leggerà da un copione che fornisce informazioni sullo studio e il paziente avrà quindi l'opportunità di porre domande sullo studio. Se il paziente acconsente a partecipare, il partecipante verrà reclutato nello studio e randomizzato a uno dei bracci dello studio.

I questionari di follow-up verranno inviati ai partecipanti a 3, 12 e 24 mesi dopo la data di inizio del trattamento (per i partecipanti al gruppo di trattamento attivo) o la data di inizio del trattamento fittizio (per quelli in cura abituale). Gli strumenti inclusi nei questionari di follow-up saranno gli stessi del questionario del sondaggio di screening. Inoltre, i questionari di follow-up includeranno l'impressione globale del cambiamento del paziente e domande sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria.

I partecipanti avranno la possibilità di ritirarsi dal trattamento o dallo studio in qualsiasi momento. Coloro che si ritirano dal trattamento continueranno a ricevere questionari di follow-up a meno che il partecipante non richieda di non riceverli. La mancata compilazione di un questionario di follow-up da parte di un partecipante in un determinato momento non verrà conteggiata come ritiro a meno che il partecipante non richieda di non ricevere ulteriori follow-up.

Il nostro precedente studio longitudinale sull'insorgenza della CWP (e la successiva replica) ha suggerito che il 21% delle persone "ad alto rischio" identificate svilupperà la CWP nel corso dei prossimi dodici mesi. I nostri dati precedenti si basano su persone con dolore e almeno 2 su 3 altri "fattori di rischio". Non ci sono studi pubblicati sulla prevenzione della CWP su cui basare la nostra misura dell'effetto. Tuttavia nello studio MUSICIAN alcuni soggetti, pur riportando CWP al sondaggio di screening, non avevano più CWP al colloquio di iscrizione. Questi partecipanti erano comunque idonei a partecipare, a condizione che il partecipante avesse dolore regionale. Pertanto quei soggetti con dolore regionale forniscono una sottopopolazione su cui basare i probabili effetti del tCBT. Tra questi soggetti, quelli che hanno ricevuto tCBT avevano una probabilità ridotta di avere CWP alla fine dello studio OPPURE 0,5 95% CI (0,2-1,4) rispetto a quelli in cura abituale.

Pertanto lo studio si basa sulla capacità dello studio attuale di ridurre l'insorgenza di CWP dal 21% al 12%, con una potenza del 90% e un livello di significatività del 5%. Gli investigatori presumono inoltre, sulla base di dati precedenti, che il 75% delle persone assegnate al braccio tCBT aderirà all'intervento e che l'80% di tutti i soggetti restituirà i questionari di follow-up per valutare l'esito.

Di conseguenza, gli investigatori richiedono 473 soggetti per braccio, per un totale di 946 soggetti reclutati. In MUSICIAN esattamente il 50% di coloro che sono stati ritenuti idonei e disposti a prendere in considerazione la possibilità di partecipare alla fine sono stati randomizzati. Un precedente studio di un intervento cognitivo-comportamentale per prevenire il dolore cronico ha rilevato che il 36% dei pazienti identificati come idonei è stato reclutato nello studio. Se l'80% dei pazienti idonei ha accettato di essere contattato per partecipare, ciò equivale al 45% di quelli idonei e disposti a prendere in considerazione la possibilità di partecipare alla randomizzazione - numeri più alti per uno studio clinico di CWP riflettono il fatto che si tratta di uno studio di prevenzione piuttosto che una sperimentazione terapeutica e potrebbe essere meno attraente per i potenziali partecipanti. Pertanto gli investigatori mirano a trovare un totale di 2102 soggetti idonei e disposti a prendere in considerazione la partecipazione. Supponendo un tasso di partecipazione al sondaggio del 30%, che 1 persona su 4 sarà "a rischio" e (utilizzando i dati di MUSICIAN) che l'80% delle persone che restituiscono un questionario accetta di prendere in considerazione la partecipazione, gli investigatori richiedono di sondare 35 037 persone.

Un piano di analisi statistica predefinito sarà sviluppato e firmato dal comitato direttivo della sperimentazione prima di intraprendere qualsiasi analisi dei dati. Il confronto tra i bracci avverrà in base all'intenzione di trattare (analisi principale) con un'analisi di sensibilità per protocollo.

Le caratteristiche dei partecipanti allo studio nei due bracci di trattamento saranno descritte utilizzando semplici statistiche riassuntive. Le statistiche descrittive includeranno la media e la deviazione standard per i dati continui normalmente distribuiti, la mediana e l'intervallo interquartile per i dati continui asimmetrici e il conteggio e la percentuale per i dati categorici. Non verranno effettuati confronti statistici formali tra le caratteristiche di base. Gli esiti primari e secondari saranno descritti ai tre tempi di follow-up: 3, 12 e 24 mesi, utilizzando statistiche riassuntive appropriate.