Studien om att upprätthålla muskuloskeletal hälsa (MAmMOTH)

Kronisk utbredd smärta (CWP), den kardinala egenskapen hos fibromyalgi, är förknippad med förlorad arbetsproduktivitet, psykisk ohälsa och dålig livskvalitet. Det är en av de vanligaste anledningarna till remiss till reumatolog. Kostnaden för CWP är hög i termer av både individuella, samhälleliga och hälsokostnader: till exempel i USA, genomsnittliga kostnader per patient (inklusive smärta och icke-smärtrelaterad medicinering, läkarkonsultationer, tester och procedurer och akut avdelningsbesök) under de 6 månaderna efter en ny diagnos av fibromyalgi har rapporterats till $3481, jämförbart med patienter med reumatoid artrit men som resulterar i sämre livskvalitet. Nuvarande riktlinjer rekommenderar farmakologiska, fysiska och psykologiska terapier även om vikten som tillskrivs individuella terapier är inkonsekvent. Det finns goda bevis för muskel- och skelettsmärta generellt att ju längre symtomen varar, desto mindre sannolikt är det att symtomen förbättras, inklusive med specifika ingrepp. Detta gäller särskilt för CWP som, när det väl utvecklats, är utmanande att hantera och genomföra förbättringar.

En systematisk översikt och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier (RCT) av kognitiv beteendeterapi (KBT) för patienter med fibromyalgi drog slutsatsen att KBT förbättrar att hantera smärta, minskar nedstämdhet och vårdsökande beteende hos sådana patienter. Leveransen av KBT per telefon har visat sig vara effektiv, acceptabel och tillgänglig. MUSICIAN-studien, som utredarna nyligen har avslutat, testade telefonlevererad KBT (tCBT) och/eller träning för patienter med kronisk utbredd smärta konsultation med sin husläkare. Tre månader efter avslutad terapi resulterade båda interventionerna i signifikant bättre primära resultatmått (patientens globala hälsa) än behandling som vanligt, men det fanns ingen signifikant ytterligare fördel med att få båda interventionerna. Nyligen genomförda analyser har visat att dessa fördelar bibehålls 2 år efter avslutad behandling. Utredarna har genomfört en omfattande litteraturgenomgång i syfte att identifiera randomiserade studier som hade som syfte att förhindra uppkomsten av antingen CWP eller fibromyalgi. Denna granskning identifierade inte några sådana publicerade försök. Vidare identifierade en sökning i 11 internationella register/databaser för kliniska prövningar (inklusive USA, Storbritannien, Europa, Australien/Nya Zeeland, Japan), som genomfördes hösten 2013, inte någon pågående prövning i syfte att förhindra uppkomsten av CWP (eller fibromyalgi). ).

Det finns flera anledningar till att det kan vara önskvärt att försöka förhindra CWP-debut, nämligen att majoriteten av CWP-patienter inte har någon viktig symtomförbättring med nuvarande hantering (även inom försök). Prediktionsmodeller från epidemiologiska studier har utvecklats för att identifiera "högrisk"-patienter, vilket gör ett sådant tillvägagångssätt genomförbart. Forskning med hjälp av allmänmedicinforskningsdatabasen har visat att innan de får diagnosen fibromyalgi i primärvården har personer en långvarig tidigare konsultation med symtom. Även om detta kommer att vara den första förebyggande prövningen inom detta område, har konceptet med prevention med hjälp av KBT tagits upp i rörelseorganen med avseende på ingripande vid nacksmärtor och ländryggssmärta innan människor blir patienter och vid psykiska störningar.

Utredarna har genomfört prospektiva epidemiologiska studier som har visat att det är möjligt att identifiera "högriskgrupper". I den första studien identifierades en högriskgrupp för CWP-debut på grundval av två faktorer: somatisk medvetenhet (med hjälp av Somatic Symptom Scale) och sjukdomsbeteende (med hjälp av Illness Behavior Score). Detta upprepades i en andra studie utförd av de sökande. Dessa "etiologiska modeller" uteslöt smärta och därför har utredarna omanalyserat data från den senare studien (även med tanke på smärtstatus) för att identifiera de bästa prediktorerna för debut och som resulterar i en modell som är mer lämpad för användning i förebyggande studier. Den resulterande "riskmodellen" kräver regional smärta och två av följande: felaktigt beteendemässigt svar på sjukdom), ett stort antal somatiska symtom och sömnstörningar. I den andra "valideringsstudien", från en befolkning på 2 374 personer utan CWP, uppfyllde 653 definitionen av "hög risk för CWP", av vilka 139 hade utvecklat CWP tolv månader senare (det är ett positivt prediktivt värde på 21,3%). Bland personer som inte bedöms ha hög risk (n=1721) utvecklade 77 CWP vilket är ett negativt prediktivt värde på 95,5 %.

Utredarna har tidigare visat kort- och långtidseffektivitet av tCBT för CWP (jämfört med vanlig vård). Specifikt visade detta på en varaktig förbättring av patientens globala bedömning av förändring, minskad psykisk ångest, rädsla för rörelse och beroende av passiva coping-stilar. För det andra har utredarna utvecklat och förfinat statistiska modeller som identifierar personer med hög risk för den framtida utvecklingen av CWP. Utredarna föreslår därför nu en studie för att testa om tCBT kan minska risken för CWP-debut bland personer med hög risk.

Tre hälsonämnder i Skottland kommer att vara forskningsplatser för studien. De tre hälsonämnderna är NHS Grampian, NHS Highland och NHS Greater Glasgow och Clyde. Studien kommer att kräva inblandning av 7 eller 8 likvärdiga allmänpraktiker. Utredarna kommer att skicka ett slumpmässigt utvalt urval av vuxna i åldern 25 år och äldre som är registrerade med deltagande allmän praxis inom studieområdena. Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) kommer att involveras i rekryteringen av patienter till denna studie från primärvården. SPCRN-personal förser allmänläkare med en experttjänst för att genomföra sökningar i deras elektroniska databaser för att identifiera ett slumpmässigt urval av potentiellt berättigade patienter och förbereda de etiskt godkända brev som ska skickas ut. Sökningar görs vid varje läkarmottagning innan screeningundersökningens frågeformulär skickas ut av Health Informatics Centre Services i Dundee på uppdrag av praktiken. Patienterna kommer att returnera ifyllda enkätenkäter till forskargruppen vid University of Aberdeen där svaren kommer att bedömas av forskargruppen för behörighet och patienter skickade inbjudningsbrev om de är berättigade.

"Screening frågeformuläret" kommer att avgöra om a) respondenterna uppfyller studiens behörighetskriterier och b) respondenterna skulle vara villiga att bli kontaktade igen angående en behandlingsprövning för "muskuloskeletal hälsa". Enkäten kommer att innehålla:

• Smärta bedöms av specifika frågor om upplevelsen av smärta, konsultation och kroppsdockor (som kommer att tillhandahålla plats och även tillåta oss att utesluta de som redan har kronisk utbredd smärta).
• Skala för sjukdomsbeteende
• Somatic Symptom Scale (exklusive smärtartiklar)
• Skala för sömnproblem
• Livskvalitet och välbefinnande
• Allmänt hälsofrågeformulär
• Chalder Fatigue Scale En lista över berättigade patienter kommer att ges till allmänläkaren i förväg, med möjlighet att ange att någon är olämplig för studien. Patienterna skulle sedan skickas information om studien och därefter kontaktas av en medlem av forskargruppen per telefon och, om så är lämpligt, samtycka och rekryteras till studien.

Inkluderat i utskicket till berättigade patienter kommer att finnas ett informationsblad, samtyckesformulär och ett meddelande om bästa tid att ringa. När en patient har skickat tillbaka ett undertecknat samtyckesformulär och bästa tid att ringa, kommer en medlem av forskargruppen att ringa till dem. Forskaren kommer att läsa upp från ett manus som ger information om studien, och patienten får då möjlighet att ställa frågor om studien. Om patienten samtycker till att delta kommer deltagaren att rekryteras till studien och randomiseras till en av studiens armar.

Uppföljande frågeformulär kommer att skickas till deltagarna 3, 12 och 24 månader efter behandlingsstartdatumet (för deltagare i den aktiva behandlingsgruppen) eller startdatumet för dummybehandlingen (för dem i vanlig vård). Instrument som ingår i uppföljningsenkäterna kommer att vara desamma som i screeningenkäten. Dessutom kommer uppföljande frågeformulär att inkludera Patient Global Impression of Change och frågor om sjukvårdsanvändning.

Deltagarna kommer att ha möjlighet att avbryta behandlingen eller studien när som helst. De som drar sig ur behandlingen kommer även fortsättningsvis att få uppföljande frågeformulär såvida inte deltagaren begär att inte få dem. Om någon deltagare inte fyller i ett uppföljningsformulär vid en viss tidpunkt kommer det inte att räknas som ett uttag om inte deltagaren begär att inte få några ytterligare uppföljningar.

Vår tidigare longitudinella studie av uppkomsten av CWP (och efterföljande replikering) har föreslagit att 21 % av "högrisk" personer som identifieras kommer att utveckla CWP under loppet av de kommande tolv månaderna. Våra tidigare uppgifter är baserade på personer med smärta och minst 2 av 3 andra "riskfaktorer". Det finns inga publicerade studier av förebyggande av CWP att basera vårt effektmått på. Men i MUSICIAN-studien hade vissa ämnen, även om de rapporterade CWP vid screeningundersökningen, inte längre CWP vid inskrivningsintervjun. Dessa deltagare var dock fortfarande berättigade att delta, förutsatt att deltagaren hade regional smärta. Därför tillhandahåller de försökspersoner med regional smärta en underpopulation på vilken man kan basera de sannolika effekterna av tCBT. Bland sådana försökspersoner hade de som fick tCBT en minskad chans att ha CWP i slutet av studien ELLER 0,5 95 % CI (0,2-1,4) jämfört med de i vanlig vård.

Studien bygger alltså på förmågan hos den aktuella studien att minska uppkomsten av CWP från 21 % till 12 %, med 90 % effekt och en signifikansnivå på 5 %. Utredarna antar vidare, baserat på tidigare data, att 75 % av personerna som tilldelats tCBT-armen kommer att följa interventionen, och att 80 % av alla försökspersoner kommer att returnera uppföljningsenkäterna för att bedöma resultatet.

Följaktligen kräver utredarna 473 försökspersoner per arm, vilket är totalt 946 försökspersoner som rekryteras. I MUSICIAN randomiserades till slut exakt 50 % av de som befanns vara kvalificerade och villiga att överväga att delta. En tidigare studie av en kognitiv beteendeintervention för att förhindra kronisk smärta fann att 36 % av patienterna som identifierades som kvalificerade slutade med att rekryteras till studien. Om 80 % av de berättigade patienterna gick med på att bli kontaktade om att delta, motsvarar detta att 45 % av de berättigade och villiga att överväga att delta är randomiserade - högre siffror för en klinisk prövning av CWP återspeglar det faktum att detta är en förebyggande prövning snarare än en behandlingsprövning och kan vara mindre attraktiv för potentiella deltagare. Därför siktar utredarna på att hitta totalt 2102 försökspersoner som är berättigade och villiga att överväga att delta. Om man antar en deltagandegrad i undersökningen på 30 %, att 1 av 4 personer kommer att vara "i riskzonen", och (med hjälp av data från MUSICIAN) att 80 % av personerna som returnerar ett frågeformulär samtycker till att överväga att delta, kräver utredarna att undersöka 35 037 personer.

En fördefinierad statistisk analysplan kommer att utvecklas och undertecknas av försökets styrkommitté innan någon dataanalys genomförs. Jämförelse mellan armar kommer att ske på basis av intention-to-treat (huvudanalys) med en känslighetsanalys enligt protokoll.

Egenskaper hos studiedeltagarna i de två behandlingsarmarna kommer att beskrivas med hjälp av enkel sammanfattande statistik. Beskrivande statistik kommer att inkludera medelvärde och standardavvikelse för normalfördelade kontinuerliga data, median- och interkvartilintervall för skeva kontinuerliga data samt antal och procent för kategoriska data. Inga formella statistiska jämförelser kommer att göras mellan baslinjeegenskaper. Primära och sekundära utfall kommer att beskrivas vid de tre uppföljningstiderna: 3, 12 och 24 månader, med hjälp av lämplig sammanfattande statistik.