Studien om opprettholdelse av muskel- og skjeletthelse (MAmMOTH)

Kronisk utbredt smerte (CWP), hovedtrekket ved fibromyalgi, er assosiert med tapt arbeidsproduktivitet, psykisk dårlig helse og dårlig livskvalitet. Det er en av de vanligste årsakene til henvisning til revmatolog. Kostnadene for CWP er høye når det gjelder både individuelle, samfunnsmessige og helsemessige kostnader: for eksempel, i USA, gjennomsnittlige kostnader per pasient (inkludert smerte og ikke-smerterelaterte medisiner, legekonsultasjoner, tester og prosedyrer og nødsituasjoner avdelingsbesøk) i løpet av de 6 månedene etter en ny diagnose av fibromyalgi har blitt rapportert til $3481, sammenlignet med pasienter med revmatoid artritt, men som resulterer i dårligere livskvalitet. Gjeldende retningslinjer anbefaler farmakologiske, fysiske og psykologiske terapier, selv om betydningen som tilskrives individuelle terapier er inkonsekvent. Det er god evidens for muskel- og skjelettsmerter generelt at jo lenger symptomene varer, desto mindre sannsynlig er det at symptomene blir bedre, inkludert med spesifikke intervensjoner. Dette gjelder spesielt for CWP som, når det først er utviklet, er utfordrende å administrere og gjennomføre forbedringer.

En systematisk gjennomgang og metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier (RCT) av kognitiv atferdsterapi (CBT) for pasienter med fibromyalgi konkluderte med at CBT forbedrer mestring av smerte, reduserer deprimert humør og helsesøkende atferd hos slike pasienter. Levering av CBT per telefon har vist seg å være effektiv, akseptabel og tilgjengelig. MUSICIAN-studien, som etterforskerne nylig har konkludert med, testet telefonlevert CBT (tCBT) og/eller trening for pasienter med kronisk utbredt smerte konsultasjon til fastlegen. Tre måneder etter avsluttet terapi resulterte begge intervensjonene i signifikant bedre primære resultatmål (pasientens globale helse) enn behandling som vanlig, men det var ingen signifikant tilleggsgevinst ved å motta begge intervensjonene. Nyere analyser har vist at disse fordelene opprettholdes 2 år etter avsluttet behandling. Etterforskerne har gjennomført en omfattende litteraturgjennomgang med sikte på å identifisere randomiserte studier som hadde som mål å forhindre utbruddet av enten CWP eller fibromyalgi. Denne gjennomgangen identifiserte ingen slike publiserte studier. Videre, et søk i 11 internasjonale registre/databaser for kliniske utprøvinger (inkludert USA, Storbritannia, Europa, Australia/New Zealand, Japan), foretatt høsten 2013, identifiserte ingen pågående studie med sikte på å forhindre utbruddet av CWP (eller fibromyalgi) ).

Det er flere grunner til at det kan være ønskelig å forsøke å forhindre CWP-utbrudd, nemlig at flertallet av CWP-pasienter ikke har viktig symptomforbedring med dagens behandling (selv innenfor forsøk). Prediksjonsmodeller fra epidemiologiske studier er utviklet for å identifisere "høyrisiko"-pasienter, noe som gjør en slik tilnærming mulig. Forskning ved bruk av allmennpraksisforskningsdatabasen har vist at før de får diagnosen fibromyalgi i primærhelsetjenesten, har personer en langvarig tidligere konsultasjon med symptomer. Selv om dette vil være det første forebyggingsforsøket på dette området, har begrepet forebygging ved bruk av CBT blitt tatt opp ved muskel- og skjelettplager med hensyn til intervensjon ved nakkesmerter og korsryggsmerter før folk blir pasienter og ved psykiske lidelser.

Etterforskerne har utført prospektive epidemiologiske studier som har vist at det er mulig å identifisere "høyrisiko"-grupper. I den første studien ble en høyrisikogruppe for CWP-utbrudd identifisert på grunnlag av to faktorer: somatisk bevissthet (ved bruk av Somatic Symptom Scale) og sykdomsatferd (ved bruk av Illness Behavior Score). Dette ble gjentatt i en andre studie utført av søkerne. Disse "etiologiske modellene" ekskluderte smerte og derfor har etterforskerne analysert data fra sistnevnte studie (også tatt i betraktning smertestatus) for å identifisere de beste prediktorene for debut og som resulterer i en modell som er mer egnet for bruk i forebyggingsstudier. Den resulterende "risikomodellen" krever regional smerte og to av følgende: maladaptiv atferdsrespons på sykdom), et høyt antall somatiske symptomer og søvnforstyrrelser. I den andre "valideringsstudien", fra en populasjon på 2 374 personer uten CWP, tilfredsstilte 653 definisjonen av "høy risiko for CWP", hvorav 139 hadde utviklet CWP tolv måneder senere (det vil si en positiv prediktiv verdi på 21,3%). Blant personer som ikke anses å ha høy risiko (n=1721), utviklet 77 CWP som er en negativ prediktiv verdi på 95,5 %.

Etterforskerne har tidligere vist kort- og langsiktig effektivitet av tCBT for CWP (sammenlignet med vanlig omsorg). Dette viste spesifikt vedvarende forbedring i pasientens globale vurdering av endring, redusert psykologisk plage, frykt for bevegelse og avhengighet av passive mestringsstiler. For det andre har etterforskerne utviklet og foredlet statistiske modeller som identifiserer personer med høy risiko for fremtidig utvikling av CWP. Etterforskerne foreslår derfor nå en studie for å teste om tCBT kan redusere risikoen for CWP-utbrudd blant de med høy risiko.

Tre helseråd i Skottland vil være forskningssteder for studien. De tre helsestyrene er NHS Grampian, NHS Highland og NHS Greater Glasgow og Clyde. Studiet vil kreve involvering av 7 eller 8 tilsvarende allmennpraksis. Etterforskerne vil sende et tilfeldig utvalgt utvalg av voksne i alderen 25 år og over registrert med deltakende allmennpraksis i studieområdene. Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) vil være involvert i rekruttering av pasienter til denne studien fra primærhelsetjenesten. SPCRN-ansatte gir fastlegepraksis en eksperttjeneste for å foreta søk i deres elektroniske databaser for å identifisere et tilfeldig utvalg av potensielt kvalifiserte pasienter og forberede de etisk godkjente brevene som skal sendes ut. Det foretas søk ved hver fastlegepraksis før screeningsundersøkelsen sendes ut av Health Informatics Center Services i Dundee på vegne av praksisen. Pasienter vil returnere utfylte spørreskjemaer til forskerteamet ved University of Aberdeen hvor svar vil bli vurdert av forskerteamet for kvalifisering og pasienter sendes invitasjonsbrev hvis de er kvalifisert.

"Screeningsspørreskjemaet" vil avgjøre om a) respondenter oppfyller studiekvalifikasjonskriteriene og b) respondenter vil være villige til å bli kontaktet igjen angående en behandlingsstudie for "muskuloskeletal helse". Spørreskjemaet vil inneholde:

• Smerte vurdert av spesifikke spørsmål om opplevelsen av smerte, konsultasjon og kroppsdukker (som vil gi stedet og også tillate oss å ekskludere de som allerede har kronisk utbredt smerte).
• Skala for sykdomsatferd
• Somatisk symptoomskala (ekskludert smerteelementer)
• Søvnproblemskala
• Livskvalitet og velvære
• Generelt helsespørreskjema
• Chalder Fatigue Scale En liste over kvalifiserte pasienter vil bli gitt til allmennlegen på forhånd, med mulighet for å indikere noen som uegnet for studien. Pasienter vil deretter bli tilsendt informasjon om studien og deretter kontaktet av et medlem av forskerteamet på telefon og, om nødvendig, samtykket og rekruttert til studien.

Inkludert i utsendelsen til kvalifiserte pasienter vil være et informasjonsark, samtykkeskjema og en beste-time-to-ring-slipp. Når en pasient har returnert et signert samtykkeskjema og slipp på beste tidspunkt å ringe, vil et medlem av forskerteamet ringe vedkommende. Forskeren vil lese opp fra et manus som gir informasjon om studien, og pasienten vil da få mulighet til å stille spørsmål om studien. Hvis pasienten samtykker i å delta, vil deltakeren bli rekruttert til studien og randomisert til en av studiens armer.

Oppfølgingsspørreskjemaer vil bli sendt til deltakerne 3, 12 og 24 måneder etter behandlingsstartdatoen (for deltakere i den aktive behandlingsgruppen) eller dummybehandlingens startdato (for de som er i vanlig omsorg). Instrumenter som inngår i oppfølgingsspørreskjemaene vil være de samme som i screeningundersøkelsen. I tillegg vil oppfølgingsspørreskjemaer inkludere Patient Global Impression of Change, og spørsmål om bruk av helsetjenester.

Deltakerne vil ha muligheten til å trekke seg fra behandlingen eller studien når som helst. De som trekker seg fra behandlingen vil fortsatt få tilsendt oppfølgende spørreskjemaer med mindre deltakeren ber om å ikke motta dem. Unnlatelse av en deltaker i å fylle ut et oppfølgingsspørreskjema på et bestemt tidspunkt vil ikke bli regnet som et uttak med mindre deltakeren ber om å ikke motta ytterligere oppfølging.

Vår tidligere longitudinelle studie av utbruddet av CWP (og påfølgende replikering) har antydet at 21 % av identifiserte "høyrisiko"-personer vil utvikle CWP i løpet av de neste tolv månedene. Våre tidligere data er basert på personer med smerte og minst 2 av 3 andre "risikofaktorer". Det er ingen publiserte studier av forebygging av CWP som vi kan basere vårt mål på effekt på. Men i MUSICIAN-studien hadde noen fag, selv om de rapporterte CWP ved screeningundersøkelsen, ikke lenger CWP ved påmeldingsintervjuet. Disse deltakerne var imidlertid fortsatt kvalifisert til å delta, forutsatt at deltakeren hadde regionale smerter. Derfor gir de fagene med regional smerte en underpopulasjon som de kan basere de sannsynlige effektene av tCBT på. Blant slike forsøkspersoner hadde de som fikk tCBT en redusert sjanse for å ha CWP ved slutten av studien ELLER 0,5 95 % KI (0,2-1,4) sammenlignet med de som var i vanlig behandling.

Dermed er studien drevet av evnen til den nåværende studien til å redusere utbruddet av CWP fra 21 % til 12 %, med 90 % kraft og et signifikansnivå på 5 %. Etterforskerne antar videre, basert på tidligere data, at 75 % av personene som er allokert til tCBT-armen vil følge intervensjonen, og at 80 % av alle forsøkspersonene vil returnere oppfølgingsspørreskjemaene for å vurdere utfallet.

Følgelig krever etterforskerne 473 forsøkspersoner per arm, som er totalt 946 forsøkspersoner rekruttert. I MUSICIAN ble nøyaktig 50 % av de som ble funnet kvalifisert og villige til å vurdere å delta, randomisert. En tidligere utprøving av en kognitiv atferdsintervensjon for å forhindre kronisk smerte fant at 36 % av pasientene som ble identifisert som kvalifiserte endte opp med å bli rekruttert til studien. Hvis 80 % av kvalifiserte pasienter gikk med på å bli kontaktet om å delta, tilsvarer dette at 45 % av de kvalifiserte og villige til å vurdere å delta blir randomisert – høyere tall for en klinisk utprøving av CWP reflekterer det faktum at dette er en forebyggingsstudie snarere enn en behandlingsprøve og kan være mindre attraktiv for potensielle deltakere. Dermed tar etterforskerne sikte på å finne totalt 2102 forsøkspersoner som er kvalifisert og villige til å vurdere å delta. Forutsatt en deltakelsesrate til undersøkelsen på 30 %, at 1 av 4 personer vil være "i risiko", og (ved hjelp av data fra MUSICIAN) at 80 % av personene som returnerer et spørreskjema godtar å vurdere å delta, krever etterforskerne å spørre 35 037 personer.

En forhåndsdefinert plan for statistisk analyse vil bli utviklet og underskrevet av prøvestyringskomiteen før det foretas noen dataanalyse. Sammenligning mellom armer vil være på en intensjon-til-behandling-basis (hovedanalyse) med en sensitivitetsanalyse per protokoll.

Kjennetegn ved studiedeltakerne i de to behandlingsarmene vil bli beskrevet ved hjelp av enkel oppsummeringsstatistikk. Beskrivende statistikk vil inkludere gjennomsnitt og standardavvik for normalfordelte kontinuerlige data, median og interkvartilområde for skjeve kontinuerlige data og telling og prosentandel for kategoriske data. Det vil ikke bli gjort noen formelle statistiske sammenligninger mellom grunnlinjekarakteristikker. Primære og sekundære utfall vil bli beskrevet ved de tre oppfølgingstidspunktene: 3, 12 og 24 måneder, ved bruk av passende oppsummeringsstatistikk.