Исследование поддержания скелетно-мышечного здоровья (MAmMOTH)

Хроническая распространенная боль (ХББ), основной признак фибромиалгии, связана с потерей производительности труда, психическим заболеванием и низким качеством жизни. Это одна из самых частых причин обращения к ревматологу. Стоимость CWP высока как с точки зрения индивидуальных, так и социальных затрат и затрат на здравоохранение: например, в Соединенных Штатах средние затраты на одного пациента (включая обезболивающие и не связанные с болью лекарства, консультации врачей, анализы и процедуры, а также неотложную посещения отделения) в течение 6 месяцев после нового диагноза фибромиалгии составили 3481 доллар, что сопоставимо с пациентами с ревматоидным артритом, но приводит к ухудшению качества жизни. Текущие руководства рекомендуют фармакологические, физические и психологические методы лечения, хотя важность, приписываемая отдельным методам лечения, непостоянна. Имеются убедительные доказательства того, что в отношении скелетно-мышечных болей в целом, чем дольше продолжительность симптомов, тем меньше вероятность их улучшения, в том числе с помощью конкретных вмешательств. Это особенно верно для CWP, который после его разработки становится сложным в управлении и улучшении.

Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для пациентов с фибромиалгией позволили сделать вывод, что КПТ улучшает способность справляться с болью, снижает депрессивное настроение и поведение, связанное с обращением за медицинской помощью у таких пациентов. Доставка КПТ по телефону оказалась эффективной, приемлемой и доступной. В исследовании MUSICIAN, которое исследователи недавно завершили, тестировалась КПТ по телефону (tCBT) и/или упражнения для пациентов с хронической широко распространенной болью, консультирующихся со своим врачом общей практики. Через три месяца после окончания терапии оба вмешательства привели к значительно лучшим первичным показателям исхода (общее здоровье пациента), чем обычное лечение, но не было никаких существенных дополнительных преимуществ от обоих вмешательств. Недавние анализы показали, что эти преимущества сохраняются в течение 2 лет после окончания терапии. Исследователи провели всесторонний обзор литературы с целью выявления рандомизированных исследований, целью которых было предотвращение возникновения ХВП или фибромиалгии. В этом обзоре не было выявлено каких-либо таких опубликованных испытаний. Кроме того, поиск в 11 международных регистрах/базах данных клинических испытаний (включая США, Великобританию, Европу, Австралию/Новую Зеландию, Японию), проведенный осенью 2013 г., не выявил каких-либо текущих испытаний с целью предотвращения возникновения CWP (или фибромиалгии). ).

Есть несколько причин, по которым может быть желательным попытаться предотвратить начало CWP, а именно то, что у большинства пациентов с CWP не наблюдается значительного улучшения симптомов при текущем лечении (даже в ходе испытаний). Модели прогнозирования на основе эпидемиологических исследований были разработаны для выявления пациентов с «высоким риском», что делает такой подход возможным. Исследования с использованием Базы данных исследований общей практики показали, что до постановки диагноза фибромиалгии в первичной медико-санитарной помощи люди в течение длительного времени ранее обращались за консультацией с симптомами. Хотя это будет первое профилактическое испытание в этой области, концепция профилактики с использованием когнитивно-поведенческой терапии рассматривалась при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в отношении вмешательства при болях в шее и пояснице до того, как люди станут пациентами, а также при психических расстройствах.

Исследователи провели проспективные эпидемиологические исследования, показавшие возможность выделения групп «высокого риска». В первом исследовании группа высокого риска возникновения ХВП была определена на основе двух факторов: соматической осведомленности (с использованием Шкалы соматических симптомов) и болезненного поведения (с использованием Шкалы поведения при болезни). Это было воспроизведено во втором исследовании, проведенном заявителями. Эти «этиологические модели» исключали боль, и поэтому исследователи повторно проанализировали данные последнего исследования (также с учетом болевого статуса), чтобы определить наилучшие предикторы начала и получить модель, более подходящую для использования в профилактических исследованиях. Полученная в результате «модель риска» требует региональной боли и двух из следующих: неадекватная поведенческая реакция на болезнь), большое количество соматических симптомов и нарушение сна. Во втором «проверочном» исследовании из 2374 человек без CWP 653 соответствовали определению «высокий риск CWP», из которых 139 развили CWP двенадцать месяцев спустя (т. е. положительное прогностическое значение 21,3%). Среди лиц, не отнесенных к группе высокого риска (n = 1721), у 77 развился CWP, что имеет отрицательное прогностическое значение 95,5%.

Исследователи ранее показали краткосрочную и долгосрочную эффективность КПТ при ХВП (по сравнению с обычным лечением). В частности, это продемонстрировало устойчивое улучшение общей оценки пациентом изменений, снижение психологического стресса, боязни движения и опоры на пассивные стили выживания. Во-вторых, исследователи разработали и усовершенствовали статистические модели, которые выявляют лиц с высоким риском развития CWP в будущем. Поэтому теперь исследователи предлагают провести исследование, чтобы проверить, может ли tCBT снизить риск возникновения CWP среди лиц с высоким риском.

Три совета по здравоохранению в Шотландии станут исследовательскими площадками для исследования. Три совета по здравоохранению: NHS Grampian, NHS Highland и NHS Greater Glasgow and Clyde. Исследование потребует привлечения 7 или 8 эквивалентных врачей общей практики. Исследователи отправят по почте случайно выбранную выборку взрослых в возрасте 25 лет и старше, зарегистрированных в участвующей общей практике в исследуемых областях. Шотландская исследовательская сеть первичной медико-санитарной помощи (SPCRN) будет участвовать в наборе пациентов для этого исследования из учреждений первичной медико-санитарной помощи. Персонал SPCRN предоставляет врачам-практикам экспертные услуги для проведения поиска в их электронных базах данных для определения случайной выборки потенциально подходящих пациентов и подготовки писем, одобренных с этической точки зрения, для отправки. Поиск проводится в каждой врачебной практике до того, как Служба медицинского информационного центра в Данди рассылает анкеты для скринингового обследования от имени этой практики. Пациенты будут возвращать заполненные анкеты исследовательской группе Университета Абердина, где исследовательская группа будет оценивать их ответы на соответствие требованиям, а пациенты, если они соответствуют требованиям, отправляют письма-приглашения.

«Скрининговый вопросник» определит, соответствуют ли а) респонденты критериям приемлемости для исследования и б) респонденты захотят, чтобы с ними снова связались по поводу испытания лечения «скелетно-мышечного здоровья». Анкета будет включать:

• Боль оценивается с помощью конкретных вопросов об опыте боли, консультации и манекенов тела (которые предоставят место, а также позволят нам исключить тех, у кого уже есть хроническая распространенная боль).
• Шкала болезненного поведения
• Шкала соматических симптомов (исключая болевые ощущения)
• Шкала проблем со сном
• Качество жизни и благополучие
• Анкета общего состояния здоровья
• Шкала усталости Чалдера Список подходящих пациентов будет предоставлен врачу общей практики заранее с возможностью указать любого из них как непригодного для исследования. Затем пациентам будет отправлена ​​​​информация об исследовании, и впоследствии член исследовательской группы свяжется с ними по телефону и, если это уместно, даст согласие и наберет для участия в испытании.

В рассылку для подходящих пациентов будет включен информационный лист, форма согласия и квитанция о лучшем времени для звонка. После того, как пациент вернет подписанную форму согласия и квитанцию ​​о лучшем времени для звонка, член исследовательской группы позвонит ему. Исследователь зачитывает сценарий, содержащий информацию об исследовании, и у пациента будет возможность затем задать вопросы об исследовании. Если пациент дает согласие на участие, участник будет включен в исследование и рандомизирован в одну из групп исследования.

Анкеты для последующего наблюдения будут отправлены участникам по почте через 3, 12 и 24 месяца после даты начала лечения (для участников в группе активного лечения) или даты начала фиктивного лечения (для тех, кто находится на обычном лечении). Инструменты, включенные в последующие вопросники, будут такими же, как и в вопроснике скринингового обследования. Кроме того, последующие анкеты будут включать в себя общее впечатление пациента об изменениях и вопросы об использовании медицинских услуг.

Участники будут иметь возможность отказаться от лечения или исследования в любое время. Тем, кто отказывается от лечения, будут по-прежнему отправляться дополнительные анкеты, если только участник не попросит не получать их. Неспособность любого участника заполнить последующий вопросник в какой-либо конкретный момент времени не будет считаться отказом от участия, если только участник не попросит не получать никаких дальнейших последующих действий.

Наше предыдущее лонгитюдное исследование начала CWP (и последующего повторения) показало, что у 21% выявленных лиц «высокого риска» CWP разовьется в течение следующих двенадцати месяцев. Наши предыдущие данные основаны на людях с болью и по крайней мере 2 из 3 других «факторов риска». Нет опубликованных исследований по предотвращению CWP, на которых можно было бы основывать нашу оценку эффекта. Однако в исследовании MUSICIAN некоторые испытуемые, хотя и сообщали о CWP во время скринингового опроса, больше не имели CWP на собеседовании при зачислении. Однако эти участники по-прежнему имели право на участие, при условии, что у участника была региональная боль. Поэтому субъекты с регионарной болью представляют собой подгруппу, на которой можно основывать вероятные эффекты tCBT. Среди таких субъектов у тех, кто получил tCBT, была сниженная вероятность наличия CWP в конце исследования OR 0,5 95% CI (0,2–1,4) по сравнению с теми, кто получал обычное лечение.

Таким образом, исследование основано на способности текущего исследования уменьшить возникновение CWP с 21% до 12% с мощностью 90% и уровнем значимости 5%. Кроме того, исследователи предполагают, основываясь на предыдущих данных, что 75% лиц, распределенных в группу КПТ, будут привержены вмешательству и что 80% всех субъектов вернут контрольные анкеты для оценки результатов.

Соответственно, исследователям требуется 473 субъекта на группу, то есть всего набрано 946 субъектов. В MUSICIAN ровно 50% тех, кто был признан подходящим и хотел рассмотреть возможность участия, в конечном итоге были рандомизированы. Предыдущее испытание когнитивно-поведенческого вмешательства для предотвращения хронической боли показало, что 36% пациентов, признанных подходящими, в конечном итоге были включены в исследование. Если 80% подходящих пациентов согласились на то, чтобы с ними связались по поводу участия, это означает, что 45% подходящих и желающих рассмотреть возможность участия будут рандомизированы — более высокие цифры для клинического испытания CWP отражают тот факт, что это испытание является профилактическим, а не пробное лечение и может быть менее привлекательным для потенциальных участников. Таким образом, исследователи стремятся найти в общей сложности 2102 субъекта, которые имеют право и желают принять участие. Предполагая, что уровень участия в опросе составляет 30%, что 1 из 4 человек будет «в группе риска» и (используя данные МУЗЫКАНЦА) что 80% людей, которые заполняют анкету, соглашаются рассмотреть возможность участия, исследователи требуют провести опрос. 35 037 человек.

Предварительно определенный план статистического анализа будет разработан и утвержден руководящим комитетом исследования до проведения любого анализа данных. Сравнение между группами будет проводиться на основе намерения лечить (основной анализ) с анализом чувствительности согласно протоколу.

Характеристики участников исследования в двух группах лечения будут описаны с использованием простой сводной статистики. Описательная статистика будет включать среднее значение и стандартное отклонение для нормально распределенных непрерывных данных, медиану и межквартильный диапазон для искаженных непрерывных данных, а также подсчет и процент для категорийных данных. Никаких официальных статистических сравнений между базовыми характеристиками производиться не будет. Первичные и вторичные исходы будут описаны в три периода наблюдения: через 3, 12 и 24 месяца с использованием соответствующих сводных статистических данных.