El estudio de mantenimiento de la salud musculoesquelética (MAmMOTH)

El dolor crónico generalizado (CWP, por sus siglas en inglés), la característica cardinal de la fibromialgia, se asocia con pérdida de productividad laboral, mala salud psicológica y mala calidad de vida. Es uno de los motivos más frecuentes de derivación al reumatólogo. El costo de CWP es alto en términos de costos individuales, sociales y de salud: por ejemplo, en los Estados Unidos, los costos medios por paciente (incluidos los medicamentos para el dolor y los que no están relacionados con el dolor, las consultas médicas, las pruebas y los procedimientos, y los servicios de emergencia) visitas al departamento) en los 6 meses posteriores a un nuevo diagnóstico de fibromialgia se han informado como $ 3481, comparables a los pacientes con artritis reumatoide pero que resultan en una peor calidad de vida. Las guías actuales recomiendan terapias farmacológicas, físicas y psicológicas, aunque la importancia atribuida a las terapias individuales es inconsistente. Existe buena evidencia para las afecciones de dolor musculoesquelético en general de que cuanto más duran los síntomas, es menos probable que los síntomas mejoren, incluso con intervenciones específicas. Esto es particularmente cierto para CWP que, una vez desarrollado, es difícil de administrar y efectuar mejoras.

Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios (RCT) de Terapia Cognitiva Conductual (CBT) para pacientes con fibromialgia concluyó que la CBT mejora el manejo del dolor, reduce el estado de ánimo deprimido y el comportamiento de búsqueda de atención médica en dichos pacientes. La entrega de CBT por teléfono ha demostrado ser efectiva, aceptable y accesible. El estudio MUSICIAN, que los investigadores concluyeron recientemente, probó la TCC administrada por teléfono (tCBT) y/o el ejercicio para pacientes con dolor crónico generalizado que consultaron a su médico de cabecera. Tres meses después del final de la terapia, ambas intervenciones dieron como resultado medidas de resultado primarias significativamente mejores (salud global del paciente) que el tratamiento habitual, pero no hubo un beneficio adicional significativo al recibir ambas intervenciones. Análisis recientes han demostrado que estos beneficios se mantienen 2 años después de finalizar la terapia. Los investigadores realizaron una revisión exhaustiva de la literatura con el objetivo de identificar ensayos aleatorios que tuvieran como objetivo prevenir la aparición de CWP o fibromialgia. Esta revisión no identificó ningún ensayo publicado de este tipo. Además, una búsqueda de 11 registros/bases de datos de ensayos clínicos internacionales (incluidos EE. ).

Hay varias razones por las que puede ser deseable tratar de prevenir la aparición de CWP, a saber, que la mayoría de los pacientes con CWP no tienen una mejora importante de los síntomas con el tratamiento actual (incluso dentro de los ensayos). Se han desarrollado modelos de predicción a partir de estudios epidemiológicos para identificar a los pacientes de "alto riesgo", lo que hace viable este enfoque. La investigación que utiliza la base de datos de investigación de práctica general ha demostrado que antes de recibir un diagnóstico de fibromialgia en la atención primaria, las personas tienen un historial previo de consulta con síntomas a largo plazo. Aunque este será el primer ensayo de prevención en esta área, el concepto de prevención mediante la TCC se ha abordado en los trastornos musculoesqueléticos con respecto a la intervención en el dolor de cuello y la lumbalgia antes de que las personas se conviertan en pacientes y en los trastornos mentales.

Los investigadores han realizado estudios epidemiológicos prospectivos que han demostrado que es posible identificar grupos de "alto riesgo". En el primer estudio, se identificó un grupo de alto riesgo de aparición de CWP sobre la base de dos factores: conciencia somática (usando la escala de síntomas somáticos) y comportamiento de enfermedad (usando la puntuación de comportamiento de enfermedad). Esto se reprodujo en un segundo estudio realizado por los solicitantes. Estos "modelos etiológicos" excluyeron el dolor y, por lo tanto, los investigadores volvieron a analizar los datos del último estudio (considerando también el estado del dolor) para identificar los mejores predictores de inicio y que dan como resultado un modelo más adecuado para su uso en estudios de prevención. El "modelo de riesgo" resultante requiere dolor regional y dos de los siguientes: respuesta conductual desadaptativa a la enfermedad), una gran cantidad de síntomas somáticos y trastornos del sueño. En el segundo estudio de "validación", de una población de 2374 personas sin CWP, 653 cumplieron con la definición de "alto riesgo de CWP" de los cuales 139 habían desarrollado CWP doce meses después (es decir, un valor predictivo positivo del 21,3%). Entre las personas que no se consideran de alto riesgo (n=1721), 77 desarrollaron CWP, que tiene un valor predictivo negativo del 95,5 %.

Los investigadores han demostrado previamente la efectividad a corto y largo plazo de la tCBT para la CWP (en comparación con la atención habitual). Específicamente, esto demostró una mejora sostenida en la evaluación global del cambio por parte del paciente, reducción de la angustia psicológica, el miedo al movimiento y la confianza en los estilos de afrontamiento pasivos. En segundo lugar, los investigadores han desarrollado y perfeccionado modelos estadísticos que identifican a las personas con alto riesgo de desarrollar CWP en el futuro. Por lo tanto, los investigadores ahora proponen un estudio para probar si la tCBT puede reducir el riesgo de aparición de CWP entre las personas con alto riesgo.

Tres juntas de salud en Escocia serán sitios de investigación para el estudio. Las tres juntas de salud son NHS Grampian, NHS Highland y NHS Greater Glasgow and Clyde. El estudio requerirá la participación de 7 u 8 prácticas generales equivalentes. Los investigadores enviarán por correo una muestra seleccionada al azar de adultos mayores de 25 años registrados en prácticas generales participantes en las áreas de estudio. La Red Escocesa de Investigación en Atención Primaria (SPCRN) participará en el reclutamiento de pacientes de atención primaria para este estudio. El personal de SPCRN brinda a los médicos de cabecera un servicio experto para realizar búsquedas en sus bases de datos electrónicas para identificar una muestra aleatoria de pacientes potencialmente elegibles y preparar las cartas éticamente aprobadas para enviar. Las búsquedas se llevan a cabo en cada práctica de GP antes de que los cuestionarios de la encuesta de detección sean enviados por los Servicios del Centro de Informática de la Salud en Dundee en nombre de la práctica. Los pacientes devolverán los cuestionarios de la encuesta completados al equipo de investigación de la Universidad de Aberdeen, donde el equipo de investigación evaluará las respuestas para determinar su elegibilidad y los pacientes enviarán cartas de invitación si son elegibles.

El "cuestionario de selección" determinará si a) los encuestados cumplen con los criterios de elegibilidad del estudio yb) los encuestados estarían dispuestos a ser contactados nuevamente con respecto a un ensayo de tratamiento para la "salud musculoesquelética". El cuestionario incluirá:

• Dolor evaluado mediante preguntas específicas sobre la vivencia del dolor, consulta y maniquíes corporales (que nos darán sitio y además nos permitirán excluir a quienes ya tienen dolor crónico generalizado).
• Escala de comportamiento de enfermedad
• Escala de Síntomas Somáticos (excluyendo ítems de dolor)
• Escala de problemas de sueño
• Calidad de Vida y Bienestar
• Cuestionario de Salud General
• Escala de Fatiga de Chalder Se proporcionará una lista de pacientes elegibles al médico general por adelantado, con la opción de indicar cualquiera como no apto para el estudio. Luego, a los pacientes se les enviaría información sobre el estudio y, posteriormente, un miembro del equipo de investigación los contactaría por teléfono y, si correspondiera, darían su consentimiento y los reclutarían para el ensayo.

Incluido en el correo a los pacientes elegibles habrá una hoja de información, un formulario de consentimiento y un comprobante de la mejor hora para llamar. Una vez que un paciente haya devuelto un formulario de consentimiento firmado y un comprobante de la mejor hora para llamar, un miembro del equipo de investigación lo llamará por teléfono. El investigador leerá un guión con información sobre el estudio y el paciente tendrá la oportunidad de hacer preguntas sobre el estudio. Si el paciente acepta participar, el participante será reclutado para el estudio y asignado al azar a uno de los brazos del ensayo.

Los cuestionarios de seguimiento se enviarán por correo a los participantes a los 3, 12 y 24 meses después de la fecha de inicio del tratamiento (para los participantes en el grupo de tratamiento activo) o la fecha de inicio del tratamiento ficticio (para los que reciben atención habitual). Los instrumentos incluidos en los cuestionarios de seguimiento serán los mismos que en el cuestionario de la encuesta de selección. Además, los cuestionarios de seguimiento incluirán la Impresión global del cambio del paciente y preguntas sobre el uso de la atención médica.

Los participantes tendrán la opción de retirarse del tratamiento o del estudio en cualquier momento. A quienes se retiren del tratamiento se les seguirán enviando cuestionarios de seguimiento salvo que el participante solicite no recibirlos. El hecho de que un participante no complete un cuestionario de seguimiento en un momento determinado no se contará como un retiro a menos que el participante solicite no recibir más seguimientos.

Nuestro estudio longitudinal anterior sobre el inicio de la CWP (y la posterior replicación) ha sugerido que el 21 % de las personas de "alto riesgo" identificadas desarrollarán CWP en el transcurso de los próximos doce meses. Nuestros datos anteriores se basan en personas con dolor y al menos 2 de 3 otros "factores de riesgo". No hay estudios publicados sobre la prevención de la CWP en los que basar nuestra medida del efecto. Sin embargo, en el estudio MUSICIAN, algunos sujetos, aunque informaron CWP en la encuesta de selección, ya no tenían CWP en la entrevista de inscripción. Sin embargo, estos participantes seguían siendo elegibles para participar, siempre que el participante tuviera dolor regional. Por lo tanto, aquellos sujetos con dolor regional proporcionan una subpoblación en la que basar los efectos probables de la tCBT. Entre esos sujetos, los que recibieron tCBT tenían una probabilidad reducida de tener CWP al final del estudio OR 0,5 IC del 95 % (0,2-1,4) en comparación con los que recibían atención habitual.

Por lo tanto, el estudio se basa en la capacidad del estudio actual para reducir la aparición de CWP del 21 % al 12 %, con una potencia del 90 % y un nivel de significación del 5 %. Los investigadores asumen además, en base a datos previos, que el 75 % de las personas asignadas al brazo de tCBT cumplirán con la intervención, y que el 80 % de todos los sujetos devolverán los cuestionarios de seguimiento para evaluar el resultado.

En consecuencia, los investigadores requieren 473 sujetos por brazo, es decir, un total de 946 sujetos reclutados. En MUSICIAN, exactamente el 50 % de las personas elegibles y dispuestas a considerar participar en última instancia fueron aleatorizadas. Un ensayo anterior de una intervención cognitivo-conductual para prevenir el dolor crónico encontró que el 36 % de los pacientes identificados como elegibles terminaron siendo reclutados para el estudio. Si el 80 % de los pacientes elegibles aceptaron ser contactados para participar, esto equivale a que el 45 % de los elegibles y dispuestos a considerar participar fueran aleatorizados; los números más altos para un ensayo clínico de CWP reflejan el hecho de que se trata de un ensayo de prevención en lugar de un ensayo de tratamiento y puede ser menos atractivo para los posibles participantes. Por lo tanto, los investigadores pretenden encontrar un total de 2102 sujetos que sean elegibles y estén dispuestos a considerar participar. Asumiendo una tasa de participación en la encuesta del 30 %, que 1 de cada 4 personas estará "en riesgo" y (usando datos de MÚSICO) que el 80 % de las personas que devuelven un cuestionario están de acuerdo en considerar participar, los investigadores requieren encuestar 35 037 personas.

El comité directivo del ensayo desarrollará y aprobará un plan de análisis estadístico predefinido antes de realizar cualquier análisis de datos. La comparación entre los brazos se realizará por intención de tratar (análisis principal) con un análisis de sensibilidad por protocolo.

Las características de los participantes del estudio en los dos brazos de tratamiento se describirán utilizando estadísticas de resumen simples. Las estadísticas descriptivas incluirán la media y la desviación estándar para los datos continuos normalmente distribuidos, la mediana y el rango intercuartílico para los datos continuos sesgados y el conteo y el porcentaje para los datos categóricos. No se realizarán comparaciones estadísticas formales entre las características de referencia. Los resultados primarios y secundarios se describirán en los tres momentos de seguimiento: 3, 12 y 24 meses, utilizando estadísticas de resumen apropiadas.