Badanie dotyczące utrzymania zdrowia układu mięśniowo-szkieletowego (MAmMOTH)

Przewlekły uogólniony ból (CWP), główna cecha fibromialgii, wiąże się z utratą wydajności pracy, złym stanem zdrowia psychicznego i niską jakością życia. Jest to jeden z najczęstszych powodów kierowania do reumatologa. Koszt CWP jest wysoki zarówno pod względem kosztów indywidualnych, społecznych, jak i zdrowotnych: na przykład w Stanach Zjednoczonych średnie koszty na pacjenta (w tym leki przeciwbólowe i niezwiązane z bólem, konsultacje lekarskie, testy i procedury oraz wizyty na oddziale) w ciągu 6 miesięcy po nowej diagnozie fibromialgii zostały zgłoszone jako 3481 USD, porównywalne z pacjentami z reumatoidalnym zapaleniem stawów, ale skutkujące gorszą jakością życia. Aktualne wytyczne zalecają terapie farmakologiczne, fizyczne i psychologiczne, chociaż znaczenie przypisywane poszczególnym terapiom jest niespójne. Istnieją dobre dowody na ogólnie, że im dłużej utrzymują się objawy bólu mięśniowo-szkieletowego, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo poprawy objawów, w tym przy określonych interwencjach. Dotyczy to w szczególności CWP, które po opracowaniu jest trudne do zarządzania i wprowadzania ulepszeń.

Przegląd systematyczny i metaanaliza badań z randomizacją (RCT) dotyczących terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) u pacjentów z fibromialgią wykazały, że CBT poprawia radzenie sobie z bólem, zmniejsza obniżony nastrój i zachowania związane z poszukiwaniem opieki zdrowotnej u takich pacjentów. Wykazano, że terapia CBT przez telefon jest skuteczna, akceptowalna i dostępna. W badaniu MUSICIAN, które niedawno zakończyli badacze, przetestowano telefoniczną CBT (tCBT) i/lub ćwiczenia u pacjentów z przewlekłym, uogólnionym bólem konsultowanych z lekarzem rodzinnym. Trzy miesiące po zakończeniu terapii obie interwencje skutkowały znacznie lepszymi miarami pierwotnego wyniku (całościowy stan zdrowia pacjenta) niż zwykłe leczenie, ale nie było znaczących dodatkowych korzyści z otrzymania obu interwencji. Ostatnie analizy wykazały, że korzyści te utrzymują się 2 lata po zakończeniu terapii. Badacze przeprowadzili obszerny przegląd literatury w celu zidentyfikowania badań z randomizacją, których celem było zapobieganie wystąpieniu CWP lub fibromialgii. W tym przeglądzie nie zidentyfikowano żadnych opublikowanych badań. Co więcej, przeszukanie 11 międzynarodowych rejestrów/baz danych badań klinicznych (w tym USA, Wielka Brytania, Europa, Australia/Nowa Zelandia, Japonia) przeprowadzone jesienią 2013 r. ).

Istnieje kilka powodów, dla których pożądane może być zapobieganie wystąpieniu CWP, a mianowicie fakt, że większość pacjentów z CWP nie ma istotnej poprawy objawów przy obecnym leczeniu (nawet w ramach badań). Opracowano modele predykcyjne na podstawie badań epidemiologicznych w celu identyfikacji pacjentów „wysokiego ryzyka”, co umożliwia takie podejście. Badania z wykorzystaniem bazy danych badań ogólnych wykazały, że przed otrzymaniem diagnozy fibromialgii w podstawowej opiece zdrowotnej osoby mają długoterminową historię konsultacji z objawami. Chociaż będzie to pierwsza próba profilaktyczna w tej dziedzinie, koncepcja profilaktyki za pomocą CBT została omówiona w zaburzeniach mięśniowo-szkieletowych w odniesieniu do interwencji w bólu szyi i bólu krzyża, zanim ludzie staną się pacjentami, oraz w zaburzeniach psychicznych.

Badacze przeprowadzili prospektywne badania epidemiologiczne, które wykazały, że możliwa jest identyfikacja grup „wysokiego ryzyka”. W pierwszym badaniu grupa wysokiego ryzyka wystąpienia CWP została zidentyfikowana na podstawie dwóch czynników: świadomości somatycznej (za pomocą Skali Objawów Somatycznych) i zachowań chorobowych (za pomocą Skali Zachowań Chorobowych). Zostało to powtórzone w drugim badaniu przeprowadzonym przez wnioskodawców. Te „modele etiologiczne” wykluczyły ból i dlatego badacze ponownie przeanalizowali dane z tego ostatniego badania (biorąc pod uwagę również stan bólu), aby zidentyfikować najlepsze predyktory początku i w wyniku czego powstał model bardziej odpowiedni do wykorzystania w badaniach profilaktycznych. Powstały „model ryzyka” wymaga regionalnego bólu i dwóch z następujących: nieprzystosowana reakcja behawioralna na chorobę), dużej liczby objawów somatycznych i zaburzeń snu. W drugim badaniu „walidacyjnym”, z populacji 2374 osób bez CWP, 653 spełniało definicję „wysokiego ryzyka CWP”, z czego 139 rozwinęło CWP dwanaście miesięcy później (to jest dodatnia wartość predykcyjna 21,3%). Spośród osób, które nie zostały uznane za osoby o wysokim ryzyku (n=1721), u 77 wystąpiło CWP, co stanowi ujemną wartość predykcyjną wynoszącą 95,5%.

Badacze wykazali wcześniej krótko- i długoterminową skuteczność tCBT w przypadku CWP (w porównaniu ze zwykłą opieką). W szczególności wykazało to trwałą poprawę ogólnej oceny zmian przez pacjenta, zmniejszenie stresu psychicznego, lęku przed ruchem i polegania na pasywnych stylach radzenia sobie. Po drugie, badacze opracowali i udoskonalili modele statystyczne, które identyfikują osoby o wysokim ryzyku rozwoju CWP w przyszłości. W związku z tym badacze proponują teraz badanie mające na celu sprawdzenie, czy tCBT może zmniejszyć ryzyko wystąpienia CWP wśród osób z grupy wysokiego ryzyka.

Trzy komisje ds. zdrowia w Szkocji będą ośrodkami badawczymi dla badań. Trzy komisje ds. zdrowia to NHS Grampian, NHS Highland i NHS Greater Glasgow and Clyde. Badanie będzie wymagało zaangażowania 7 lub 8 równoważnych praktyk ogólnych. Badacze wyślą pocztą losowo wybraną próbkę dorosłych w wieku 25 lat i więcej, zarejestrowanych jako uczestniczące w ogólnych praktykach na badanych obszarach. Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) będzie zaangażowana w rekrutację pacjentów z podstawowej opieki zdrowotnej do tego badania. Personel SPCRN zapewnia przychodniom lekarskim usługi eksperckie w celu przeszukiwania ich elektronicznych baz danych w celu zidentyfikowania losowej próby potencjalnie kwalifikujących się pacjentów i przygotowania etycznie zatwierdzonych listów do wysłania. Wyszukiwania są przeprowadzane w każdej przychodni lekarza pierwszego kontaktu, zanim kwestionariusze ankiety przesiewowej zostaną wysłane przez Health Informatics Centre Services w Dundee w imieniu przychodni. Pacjenci zwrócą wypełnione kwestionariusze ankiety zespołowi badawczemu na Uniwersytecie w Aberdeen, gdzie odpowiedzi zostaną ocenione przez zespół badawczy pod kątem kwalifikowalności, a pacjenci otrzymają zaproszenia, jeśli się zakwalifikują.

„Kwestionariusz przesiewowy” określi, czy a) respondenci spełniają kryteria kwalifikacji do badania oraz b) respondenci byliby chętni do ponownego kontaktu w sprawie próby leczenia „zdrowia układu mięśniowo-szkieletowego”. Kwestionariusz będzie zawierał:

• Ból oceniany za pomocą szczegółowych pytań dotyczących odczuwania bólu, konsultacji i manekinów ciała (które zapewnią miejsce, a także pozwolą nam wykluczyć osoby, które mają już przewlekły uogólniony ból).
• Skala Zachowań Chorobowych
• Skala objawów somatycznych (z wyłączeniem pozycji bólowych)
• Skala problemów ze snem
• Jakość życia i dobre samopoczucie
• Kwestionariusz ogólnego stanu zdrowia
• Skala zmęczenia Chaldera Lista kwalifikujących się pacjentów zostanie przedstawiona lekarzowi pierwszego kontaktu z możliwością wskazania każdego jako nienadające się do badania. Następnie pacjenci otrzymywaliby informacje o badaniu, a następnie kontaktowali się z nimi telefonicznie członkowie zespołu badawczego i, w stosownych przypadkach, wyrażali zgodę i byli rekrutowani do badania.

W wiadomości e-mail do kwalifikujących się pacjentów będzie zawarta karta informacyjna, formularz zgody i odcinek o najlepszym czasie na połączenie. Gdy pacjent zwróci podpisany formularz zgody i informację o najlepszym czasie na połączenie, członek zespołu badawczego zadzwoni do niego. Badacz odczyta ze skryptu informacje o badaniu, a pacjent będzie miał wtedy możliwość zadawania pytań dotyczących badania. Jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział, uczestnik zostanie zrekrutowany do badania i przydzielony losowo do jednej z ramion badania.

Kwestionariusze uzupełniające zostaną wysłane pocztą do uczestników po 3, 12 i 24 miesiącach od daty rozpoczęcia leczenia (w przypadku uczestników z aktywnej grupy terapeutycznej) lub daty rozpoczęcia leczenia pozorowanego (w przypadku osób pozostających pod zwykłą opieką). Instrumenty zawarte w kwestionariuszach uzupełniających będą takie same jak w kwestionariuszu badania przesiewowego. Ponadto kwestionariusze kontrolne będą zawierać ogólne wrażenie zmiany pacjenta oraz pytania dotyczące korzystania z opieki zdrowotnej.

Uczestnicy będą mieli możliwość wycofania się z leczenia lub badania w dowolnym momencie. Osoby rezygnujące z leczenia będą nadal otrzymywać kwestionariusze kontrolne, chyba że uczestnik zrezygnuje z ich otrzymywania. Niewypełnienie przez któregokolwiek z uczestników kwestionariusza uzupełniającego w dowolnym momencie nie będzie liczone jako wycofanie, chyba że uczestnik zażąda, aby nie otrzymywać żadnych dalszych uzupełnień.

Nasze poprzednie badanie podłużne początku CWP (i późniejszej replikacji) sugerowało, że 21% zidentyfikowanych osób „wysokiego ryzyka” rozwinie CWP w ciągu następnych dwunastu miesięcy. Nasze poprzednie dane opierają się na osobach z bólem i co najmniej 2 z 3 innych „czynników ryzyka”. Nie ma opublikowanych badań dotyczących zapobiegania CWP, na których można by oprzeć naszą miarę efektu. Jednak w badaniu MUSICIAN niektórzy badani, chociaż zgłosili CWP w badaniu przesiewowym, nie mieli już CWP podczas rozmowy rekrutacyjnej. Ci uczestnicy byli jednak nadal uprawnieni do wzięcia udziału, pod warunkiem, że uczestnik odczuwał regionalny ból. Dlatego osoby z bólem regionalnym stanowią subpopulację, na której można oprzeć prawdopodobne skutki tCBT. Wśród takich osób osoby, które otrzymały tCBT, miały mniejsze szanse na wystąpienie CWP na koniec badania OR 0,5 95% CI (0,2-1,4) w porównaniu z osobami pozostającymi pod zwykłą opieką.

Zatem badanie opiera się na zdolności obecnego badania do zmniejszenia początku CWP z 21% do 12%, z 90% mocą i 5% poziomem istotności. Badacze zakładają ponadto, na podstawie wcześniejszych danych, że 75% osób przydzielonych do ramienia tCBT będzie stosować się do interwencji i że 80% wszystkich badanych zwróci kwestionariusze kontrolne w celu oceny wyniku.

W związku z tym badacze wymagają 473 pacjentów na ramię, co daje łącznie 946 rekrutowanych pacjentów. W badaniu MUSICIAN dokładnie 50% osób, które zostały uznane za kwalifikujące się i chętne do rozważenia udziału, zostało losowo wybranych. Poprzednia próba interwencji poznawczo-behawioralnej w celu zapobiegania przewlekłemu bólowi wykazała, że ​​36% pacjentów uznanych za kwalifikujących się zostało zrekrutowanych do badania. Jeśli 80% kwalifikujących się pacjentów zgodziło się na kontakt w sprawie udziału, oznacza to, że 45% kwalifikujących się i chcących wziąć udział pacjentów zostanie poddanych randomizacji – wyższe liczby w badaniu klinicznym dotyczącym CWP odzwierciedlają fakt, że jest to badanie prewencyjne, a nie próby leczenia i może być mniej atrakcyjna dla potencjalnych uczestników. W związku z tym badacze dążą do znalezienia łącznie 2102 osób, które kwalifikują się i chcą rozważyć wzięcie udziału. Zakładając udział w ankiecie na poziomie 30%, że 1 osoba na 4 będzie „zagrożona” oraz (korzystając z danych MUZYKA), że 80% osób, które odesłały kwestionariusz, zgadza się wziąć udział w ankiecie, badacze wymagają przeprowadzenia ankiety 35 037 osób.

Predefiniowany plan analizy statystycznej zostanie opracowany i zatwierdzony przez komitet sterujący badania przed przystąpieniem do jakiejkolwiek analizy danych. Porównanie grup będzie oparte na zamiarze leczenia (analiza główna) z analizą wrażliwości według protokołu.

Charakterystyka uczestników badania w dwóch ramionach leczenia zostanie opisana za pomocą prostych statystyk podsumowujących. Statystyka opisowa będzie zawierać średnią i odchylenie standardowe dla danych ciągłych o rozkładzie normalnym, medianę i rozstęp międzykwartylowy dla danych ciągłych skośnych oraz liczbę i procent dla danych kategorycznych. Nie będą dokonywane żadne formalne porównania statystyczne między cechami wyjściowymi. Wyniki pierwszorzędowe i drugorzędowe zostaną opisane w trzech okresach obserwacji: po 3, 12 i 24 miesiącach, z wykorzystaniem odpowiednich statystyk podsumowujących.