Studie udržování muskuloskeletálního zdraví (MAmMOTH)

Chronická rozšířená bolest (CWP), základní rys fibromyalgie, je spojena se ztrátou produktivity práce, psychickým špatným zdravím a špatnou kvalitou života. Je to jeden z nejčastějších důvodů pro doporučení k revmatologovi. Náklady na CWP jsou vysoké, pokud jde o individuální, společenské i zdravotní náklady: například ve Spojených státech jsou průměrné náklady na pacienta (včetně léků proti bolesti a léků nesouvisejících s bolestí, konzultací s lékařem, testů a postupů a pohotovosti návštěvy oddělení) během 6 měsíců po nové diagnóze fibromyalgie byly hlášeny jako 3 481 $, srovnatelné s pacienty s revmatoidní artritidou, ale mají za následek horší kvalitu života. Současné pokyny doporučují farmakologické, fyzikální a psychologické terapie, ačkoli důležitost přisuzovaná jednotlivým terapiím není konzistentní. Pro stavy muskuloskeletální bolesti obecně existují dobré důkazy, že čím déle trvají symptomy, tím je méně pravděpodobné, že se symptomy zlepší, včetně specifických intervencí. To platí zejména pro CWP, který, jakmile se vyvine, je náročný na řízení a zlepšení.

Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) Cognitive Behavior Therapy (CBT) pro pacienty s fibromyalgií dospěla k závěru, že CBT u těchto pacientů zlepšuje zvládání bolesti, snižuje depresivní náladu a chování vyhledávající zdravotní péči. Doručování CBT po telefonu se ukázalo jako efektivní, přijatelné a dostupné. Studie MUSICIAN, kterou vyšetřovatelé nedávno uzavřeli, testovala po telefonu CBT (tCBT) a/nebo cvičení pro pacienty s chronickou rozšířenou bolestí konzultovala se svým praktickým lékařem. Tři měsíce po ukončení terapie vedly obě intervence k významně lepším primárním výsledným ukazatelům (globální zdraví pacienta) než léčba jako obvykle, ale přijetí obou intervencí nepřineslo žádný významný dodatečný přínos. Nedávné analýzy prokázaly, že tyto přínosy přetrvávají 2 roky po ukončení léčby. Výzkumníci provedli komplexní přehled literatury s cílem identifikovat randomizované studie, které měly za cíl zabránit vzniku buď CWP, nebo fibromyalgie. Tento přehled neidentifikoval žádné takové publikované studie. Prohledávání 11 mezinárodních registrů/databází klinických studií (včetně USA, Spojeného království, Evropy, Austrálie/Nového Zélandu, Japonska), provedené na podzim 2013, dále nezjistilo žádnou probíhající studii s cílem zabránit nástupu CWP (nebo fibromyalgie). ).

Existuje několik důvodů, proč může být žádoucí pokusit se zabránit nástupu CWP, jmenovitě to, že u většiny pacientů s CWP nedochází při současné léčbě (ani v rámci studií) k významnému zlepšení symptomů. Pro identifikaci pacientů s „vysokým rizikem“ byly vyvinuty predikční modely z epidemiologických studií, což umožňuje takový přístup. Výzkum využívající databázi General Practice Research Database prokázal, že před stanovením diagnózy fibromyalgie v primární péči mají osoby dlouhodobou předchozí anamnézu konzultací se symptomy. I když se bude jednat o první preventivní studii v této oblasti, koncept prevence pomocí KBT byl řešen u muskuloskeletálních poruch s ohledem na intervenci při bolestech krku a dolní části zad předtím, než se lidé stanou pacienty, au duševních poruch.

Vyšetřovatelé provedli prospektivní epidemiologické studie, které prokázaly, že je možné identifikovat „vysoce rizikové“ skupiny. V první studii byla na základě dvou faktorů identifikována vysoce riziková skupina pro nástup CWP: somatické povědomí (pomocí škály somatických symptomů) a chorobné chování (pomocí skóre chování při nemoci). To bylo zopakováno ve druhé studii provedené žadateli. Tyto "etiologické modely" vylučovaly bolest, a proto výzkumníci znovu analyzovali data z posledně uvedené studie (také s ohledem na stav bolesti), aby identifikovali nejlepší prediktory nástupu, což vede k modelu vhodnějšímu pro použití ve studiích prevence. Výsledný „rizikový model“ vyžaduje regionální bolest a dvě z následujících: maladaptivní behaviorální reakci na nemoc), vysoký počet somatických symptomů a poruchy spánku. Ve druhé „validační“ studii z populace 2 374 osob bez CWP splňovalo definici „vysokého rizika CWP“ 653, z nichž 139 mělo CWP o dvanáct měsíců později (to je pozitivní prediktivní hodnota 21,3 %). Mezi osobami, které nejsou považovány za vysoce rizikové (n=1721), se u 77 vyvinul CWP, což je negativní prediktivní hodnota 95,5 %.

Výzkumníci již dříve prokázali krátkodobou a dlouhodobou účinnost tCBT pro CWP (ve srovnání s běžnou péčí). Konkrétně to prokázalo trvalé zlepšení v celkovém hodnocení změn pacientem, snížení psychického stresu, strachu z pohybu a spoléhání se na pasivní styly zvládání. Za druhé, vyšetřovatelé vyvinuli a zdokonalili statistické modely, které identifikují osoby s vysokým rizikem budoucího rozvoje CWP. Vyšetřovatelé proto nyní navrhují studii, která má otestovat, zda tCBT může snížit riziko nástupu CWP u osob s vysokým rizikem.

Výzkumnými místy pro studii budou tři zdravotnické komise ve Skotsku. Tři zdravotní rady jsou NHS Grampian, NHS Highland a NHS Greater Glasgow a Clyde. Studie bude vyžadovat zapojení 7 nebo 8 ekvivalentních všeobecných praxí. Vyšetřovatelé zašlou poštou náhodně vybraný vzorek dospělých ve věku 25 let a více registrovaných u zúčastněných praktických lékařů v oblastech studie. Skotská výzkumná síť primární péče (SPCRN) se bude podílet na náboru pacientů do této studie z primární péče. Zaměstnanci SPCRN poskytují ordinacím praktických lékařů odborné služby, aby provedli prohledávání jejich elektronických databází, aby identifikovali náhodný vzorek potenciálně způsobilých pacientů a připravili eticky schválené dopisy k odeslání. Vyhledávání se provádí v každé ordinaci praktického lékaře předtím, než jsou dotazníky screeningového průzkumu rozeslány ze strany Centra zdravotnické informatiky v Dundee jménem ordinace. Pacienti vrátí vyplněné dotazníky průzkumu výzkumnému týmu na University of Aberdeen, kde výzkumný tým posoudí odpovědi z hlediska způsobilosti a pacientům zašle zvací dopisy, pokud jsou způsobilé.

„screeningový dotazník“ určí, zda a) respondenti splňují kritéria způsobilosti pro studii ab) respondenti by byli ochotni být znovu kontaktováni ohledně léčebného pokusu pro „muskuloskeletální zdraví“. Dotazník bude obsahovat:

• Bolest hodnocena konkrétními otázkami o prožívání bolesti, konzultacemi a figurínami těla (které poskytnou místo a také nám umožní vyloučit ty, kteří již mají chronickou rozšířenou bolest).
• Škála chování při nemoci
• Škála somatických příznaků (bez položek bolesti)
• Škála problémů se spánkem
• Kvalita života a blahobyt
• Všeobecný zdravotní dotazník
• Chalderova stupnice únavy Seznam vhodných pacientů bude předem poskytnut praktickému lékaři s možností označit kteréhokoli jako nevhodného pro studii. Pacientům by pak byly zaslány informace o studii a následně by je člen výzkumného týmu telefonicky kontaktoval a v případě potřeby by s nimi souhlasil a zařadil je do studie.

Součástí e-mailu způsobilým pacientům bude informační list, formulář souhlasu a složenka s nejlepším časem pro zavolání. Jakmile pacient vrátí podepsaný formulář souhlasu a složenku s nejlepším časem pro zavolání, zavolá mu člen výzkumného týmu. Výzkumník přečte ze skriptu s informacemi o studii a pacient bude mít příležitost klást otázky týkající se studie. Pokud pacient souhlasí s účastí, účastník bude přijat do studie a randomizován do jedné z větví studie.

Následné dotazníky budou účastníkům zaslány e-mailem 3, 12 a 24 měsíců po datu zahájení léčby (pro účastníky ve skupině s aktivní léčbou) nebo po datu zahájení fiktivní léčby (pro osoby v obvyklé péči). Nástroje zahrnuté v navazujících dotaznících budou stejné jako v dotazníku screeningového průzkumu. Následné dotazníky navíc budou zahrnovat pacientský globální dojem změny a otázky týkající se využití zdravotní péče.

Účastníci budou mít možnost kdykoli odstoupit od léčby nebo studie. Těm, kteří odstoupí od léčby, budou nadále zasílány následné dotazníky, pokud účastník nepožádá, aby je nedostal. Pokud některý z účastníků nevyplní v kterémkoli konkrétním okamžiku následný dotazník, nebude to považováno za odstoupení od smlouvy, pokud účastník nepožádá o to, aby nedostal žádné další sledování.

Naše předchozí longitudinální studie nástupu CWP (a následné replikace) naznačila, že u 21 % identifikovaných „vysoce rizikových“ osob se CWP vyvine v průběhu příštích dvanácti měsíců. Naše předchozí údaje jsou založeny na osobách s bolestí a nejméně 2 ze 3 dalších „rizikových faktorů“. Neexistují žádné publikované studie prevence CWP, na kterých by bylo možné založit naše měření účinku. Ve studii MUSICIAN však některé subjekty, přestože uváděly CWP při screeningovém průzkumu, již neměly CWP při přijímacím pohovoru. Tito účastníci však byli stále způsobilí k účasti za předpokladu, že účastník měl regionální bolest. Proto tito jedinci s regionální bolestí poskytují subpopulaci, na které lze založit pravděpodobné účinky tCBT. Mezi takovými subjekty měli ti, kteří dostávali tCBT, sníženou pravděpodobnost, že budou mít CWP na konci studie NEBO 0,5 95% CI (0,2-1,4) ve srovnání s pacienty v obvyklé péči.

Studie je tedy založena na schopnosti současné studie snížit nástup CWP z 21 % na 12 %, s 90% silou a 5% hladinou významnosti. Vyšetřovatelé dále na základě předchozích údajů předpokládají, že 75 % osob zařazených do ramene tCBT bude dodržovat intervenci a že 80 % všech subjektů vrátí následné dotazníky k posouzení výsledku.

V souladu s tím výzkumníci požadují 473 subjektů na rameno, což je celkem 946 přijatých subjektů. V MUSICIAN bylo randomizováno přesně 50 % těch, kteří byli shledáni způsobilými a ochotni zvážit účast. Předchozí studie kognitivně-behaviorální intervence k prevenci chronické bolesti zjistila, že 36 % pacientů identifikovaných jako způsobilí bylo přijato do studie. Pokud 80 % způsobilých pacientů souhlasilo s tím, že budou kontaktováni ohledně účasti, rovná se to 45 % způsobilých a ochotných zvážit účast v randomizaci – vyšší počty pro klinickou studii CWP odrážejí skutečnost, že se jedná spíše o preventivní studii než léčebnou studii a může být pro potenciální účastníky méně atraktivní. Cílem výzkumníků je tedy najít celkem 2102 subjektů, které jsou způsobilé a ochotné zvážit účast. Za předpokladu, že míra účasti v průzkumu je 30 %, že 1 ze 4 lidí bude „v riziku“ a (s použitím údajů z MUSICIAN), že 80 % lidí, kteří vrátí dotazník, souhlasí s tím, že zváží účast, vyšetřovatelé požadují, aby průzkum provedli 35 037 osob.

Před provedením jakékoli analýzy dat bude vypracován předem definovaný plán statistické analýzy a podepsán řídícím výborem pokusu. Srovnání mezi rameny bude na základě záměru k léčbě (hlavní analýza) s analýzou citlivosti podle protokolu.

Charakteristiky účastníků studie ve dvou léčebných ramenech budou popsány pomocí jednoduchých souhrnných statistik. Popisná statistika bude zahrnovat průměr a směrodatnou odchylku pro normálně rozložená spojitá data, medián a mezikvartilové rozmezí pro zkreslená spojitá data a počet a procento pro kategorická data. Mezi základními charakteristikami nebudou prováděna žádná formální statistická srovnání. Primární a sekundární výsledky budou popsány ve třech dobách sledování: 3, 12 a 24 měsíců, za použití vhodných souhrnných statistik.