Estudo de manutenção da saúde musculoesquelética (MAmMOTH)

A dor crônica generalizada (CWP), a característica principal da fibromialgia, está associada à perda de produtividade no trabalho, problemas de saúde psicológica e má qualidade de vida. É um dos motivos mais comuns de encaminhamento a um reumatologista. O custo do CWP é alto em termos de custos individuais, sociais e de saúde: por exemplo, nos Estados Unidos, os custos médios por paciente (incluindo dor e medicamentos não relacionados à dor, consultas médicas, testes e procedimentos e emergência consultas de departamento) nos 6 meses após um novo diagnóstico de fibromialgia foram relatados como $ 3.481, comparáveis ​​aos pacientes com artrite reumatóide, mas resultando em pior qualidade de vida. As diretrizes atuais recomendam terapias farmacológicas, físicas e psicológicas, embora a importância atribuída às terapias individuais seja inconsistente. Há boas evidências para condições de dor musculoesquelética geralmente de que quanto mais longa a duração dos sintomas, menos provável que os sintomas melhorem, inclusive com intervenções específicas. Isso é particularmente verdade para o CWP que, uma vez desenvolvido, é um desafio gerenciar e efetuar melhorias.

Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados (RCT) de Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) para pacientes com fibromialgia concluiu que a TCC melhora o enfrentamento da dor, reduz o humor deprimido e o comportamento de busca de assistência médica nesses pacientes. A entrega de CBT por telefone tem se mostrado eficaz, aceitável e acessível. O estudo MUSICIAN, que os investigadores concluíram recentemente, testou CBT por telefone (tCBT) e/ou exercícios para pacientes com dor crônica generalizada consultando seu médico de família. Três meses após o término da terapia, ambas as intervenções resultaram em resultados primários significativamente melhores (saúde global do paciente) do que o tratamento usual, mas não houve benefício adicional significativo de receber ambas as intervenções. Análises recentes demonstraram que esses benefícios são mantidos 2 anos após o término da terapia. Os investigadores conduziram uma revisão abrangente da literatura com o objetivo de identificar ensaios randomizados que tivessem como objetivo prevenir o aparecimento de CWP ou fibromialgia. Esta revisão não identificou nenhum desses ensaios publicados. Além disso, uma pesquisa de 11 bancos de dados/registros de estudos clínicos internacionais (incluindo EUA, Reino Unido, Europa, Austrália/Nova Zelândia, Japão), realizada no outono de 2013, não identificou nenhum estudo em andamento com o objetivo de prevenir o aparecimento de CWP (ou fibromialgia ).

Existem várias razões pelas quais pode ser desejável tentar prevenir o início do CWP, ou seja, que a maioria dos pacientes com CWP não apresenta melhora importante dos sintomas com o tratamento atual (mesmo nos estudos). Modelos de predição a partir de estudos epidemiológicos têm sido desenvolvidos para identificar pacientes de "alto risco", o que torna essa abordagem viável. A pesquisa usando o banco de dados de pesquisa em clínica geral demonstrou que, antes de receber um diagnóstico de fibromialgia na atenção primária, as pessoas têm um longo histórico anterior de consulta com sintomas. Embora este seja o primeiro estudo de prevenção nesta área, o conceito de prevenção usando TCC foi abordado em distúrbios musculoesqueléticos com relação à intervenção em dores no pescoço e lombar antes que as pessoas se tornem pacientes e em transtornos mentais.

Os investigadores conduziram estudos epidemiológicos prospectivos que demonstraram que é possível identificar grupos de "alto risco". No primeiro estudo, um grupo de alto risco para início de CWP foi identificado com base em dois fatores: consciência somática (usando a Somatic Symptom Scale) e comportamento de doença (usando o Illness Behavior Score). Isso foi replicado em um segundo estudo conduzido pelos requerentes. Esses "modelos etiológicos" excluíram a dor e, portanto, os investigadores reanalisaram os dados do último estudo (considerando também o estado da dor) para identificar os melhores preditores de início e que resultam em um modelo mais adequado para uso em estudos de prevenção. O "modelo de risco" resultante requer dor regional e dois dos seguintes: resposta comportamental inadequada à doença), um alto número de sintomas somáticos e distúrbios do sono. No segundo estudo de "validação", de uma população de 2.374 pessoas sem CWP, 653 satisfizeram a definição de "alto risco de CWP", das quais 139 desenvolveram CWP doze meses depois (ou seja, um valor preditivo positivo de 21,3%). Entre as pessoas não consideradas de alto risco (n=1.721), 77 desenvolveram CWP, que é um Valor Preditivo Negativo de 95,5%.

Os investigadores demonstraram anteriormente a eficácia de curto e longo prazo do tCBT para CWP (em comparação com o tratamento usual). Especificamente, isso demonstrou uma melhora sustentada na avaliação global do paciente sobre a mudança, redução do sofrimento psicológico, medo do movimento e confiança em estilos de enfrentamento passivos. Em segundo lugar, os investigadores desenvolveram e refinaram modelos estatísticos que identificam pessoas com alto risco para o desenvolvimento futuro de CWP. Os pesquisadores, portanto, agora propõem um estudo para testar se tCBT pode reduzir o risco de início de CWP entre aqueles com alto risco.

Três conselhos de saúde na Escócia serão locais de pesquisa para o estudo. Os três conselhos de saúde são NHS Grampian, NHS Highland e NHS Greater Glasgow e Clyde. O estudo exigirá o envolvimento de 7 ou 8 práticas gerais equivalentes. Os investigadores enviarão por correio uma amostra selecionada aleatoriamente de adultos com 25 anos ou mais registrados em clínicas participantes nas áreas de estudo. A Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) estará envolvida no recrutamento de pacientes da atenção primária para este estudo. A equipe do SPCRN fornece às práticas de GP um serviço especializado para realizar pesquisas em seus bancos de dados eletrônicos para identificar uma amostra aleatória de pacientes potencialmente elegíveis e preparar as cartas aprovadas eticamente para serem enviadas. As buscas são realizadas em cada clínica geral antes que os questionários da pesquisa de triagem sejam enviados pelos Serviços do Centro de Informática de Saúde em Dundee em nome da clínica. Os pacientes devolverão os questionários da pesquisa preenchidos à equipe de pesquisa da Universidade de Aberdeen, onde as respostas serão avaliadas pela equipe de pesquisa quanto à elegibilidade e os pacientes receberão cartas de convite, se elegíveis.

O "questionário de triagem" determinará se a) os entrevistados atendem aos critérios de elegibilidade do estudo eb) os entrevistados estariam dispostos a serem contatados novamente em relação a um ensaio de tratamento para "saúde musculoesquelética". O questionário incluirá:

• Dor avaliada por questões específicas sobre a experiência da dor, consulta e manequins corporais (que irão fornecer local e também nos permitir excluir aqueles que já têm dor crônica generalizada).
• Escala de Comportamento de Doença
• Escala de sintomas somáticos (excluindo itens de dor)
• Escala de problemas de sono
• Qualidade de vida e bem estar
• Questionário de Saúde Geral
• Escala de Fadiga de Chalder Uma lista de pacientes elegíveis será fornecida ao clínico geral com antecedência, com a opção de indicar qualquer um como inadequado para o estudo. Os pacientes então receberiam informações sobre o estudo e posteriormente contatados por um membro da equipe de pesquisa por telefone e, se apropriado, consentiriam e seriam recrutados para o estudo.

Incluído na correspondência para os pacientes elegíveis, haverá uma folha de informações, um formulário de consentimento e um comprovante do melhor horário para ligar. Uma vez que o paciente tenha devolvido um formulário de consentimento assinado e uma nota de melhor horário para ligar, um membro da equipe de pesquisa irá telefonar para ele. O pesquisador lerá um roteiro com informações sobre o estudo e o paciente terá a oportunidade de fazer perguntas sobre o estudo. Se o paciente consentir em participar, o participante será recrutado para o estudo e randomizado para um dos braços do estudo.

Os questionários de acompanhamento serão enviados aos participantes em 3, 12 e 24 meses após a data de início do tratamento (para os participantes no grupo de tratamento ativo) ou a data de início do tratamento simulado (para aqueles em cuidados habituais). Os instrumentos incluídos nos questionários de acompanhamento serão os mesmos do questionário de pesquisa de triagem. Além disso, os questionários de acompanhamento incluirão a impressão global de mudança do paciente e perguntas sobre o uso de cuidados de saúde.

Os participantes terão a opção de desistir do tratamento ou do estudo a qualquer momento. Aqueles que desistirem do tratamento continuarão a receber questionários de acompanhamento, a menos que o participante solicite não recebê-los. A falha de qualquer participante em preencher um questionário de acompanhamento em um determinado momento não será contada como uma desistência, a menos que o participante solicite não receber mais nenhum acompanhamento.

Nosso estudo longitudinal anterior de início de CWP (e replicação subsequente) sugeriu que 21% das pessoas de "alto risco" identificadas desenvolverão CWP ao longo dos próximos doze meses. Nossos dados anteriores são baseados em pessoas com dor e pelo menos 2 de 3 outros "fatores de risco". Não há estudos publicados de prevenção de CWP nos quais basear nossa medida de efeito. No entanto, no estudo MUSICIAN, alguns indivíduos, embora relatassem CWP na pesquisa de triagem, não apresentavam mais CWP na entrevista de inscrição. Esses participantes, no entanto, ainda eram elegíveis para participar, desde que o participante tivesse dor regional. Portanto, aqueles indivíduos com dor regional fornecem uma subpopulação na qual basear os prováveis ​​efeitos do tCBT. Entre tais indivíduos, aqueles que receberam tCBT tiveram uma chance reduzida de ter CWP no final do estudo OU 0,5 IC 95% (0,2-1,4) em comparação com aqueles em cuidados habituais.

Assim, o estudo baseia-se na capacidade do estudo atual de reduzir o aparecimento de CWP de 21% para 12%, com poder de 90% e nível de significância de 5%. Os investigadores assumem ainda, com base em dados anteriores, que 75% das pessoas alocadas para o braço tCBT aderirão à intervenção e que 80% de todos os indivíduos retornarão os questionários de acompanhamento para avaliar o resultado.

Consequentemente, os investigadores requerem 473 indivíduos por grupo, o que representa um total de 946 indivíduos recrutados. No MUSICIAN, exatamente 50% daqueles considerados elegíveis e dispostos a considerar participar foram randomizados. Um teste anterior de uma intervenção cognitivo-comportamental para prevenir a dor crônica descobriu que 36% dos pacientes identificados como elegíveis acabaram sendo recrutados para o estudo. Se 80% dos pacientes elegíveis concordaram em ser contatados sobre a participação, isso equivale a 45% dos elegíveis e dispostos a considerar a participação sendo randomizados - números mais altos para um ensaio clínico de CWP refletem o fato de que este é um ensaio de prevenção em vez de um teste de tratamento e pode ser menos atraente para os participantes em potencial. Assim, os investigadores pretendem encontrar um total de 2.102 indivíduos elegíveis e dispostos a participar. Assumindo uma taxa de participação na pesquisa de 30%, que 1 em cada 4 pessoas estará "em risco" e (usando dados do MUSICIAN) que 80% das pessoas que retornam um questionário concordam em considerar participar, os investigadores exigem que a pesquisa seja 35 037 pessoas.

Um plano de análise estatística pré-definido será desenvolvido e assinado pelo comitê de direção do estudo antes de realizar qualquer análise de dados. A comparação entre os braços será baseada na intenção de tratar (análise principal) com uma análise de sensibilidade por protocolo.

As características dos participantes do estudo nos dois braços de tratamento serão descritas usando estatísticas resumidas simples. Estatísticas descritivas incluirão média e desvio padrão para dados contínuos normalmente distribuídos, mediana e intervalo interquartil para dados contínuos distorcidos e contagem e porcentagem para dados categóricos. Nenhuma comparação estatística formal será feita entre as características da linha de base. Desfechos primários e secundários serão descritos nos três tempos de seguimento: 3, 12 e 24 meses, usando estatísticas resumidas apropriadas.