Die Studie zur Erhaltung der muskuloskelettalen Gesundheit (MAmMOTH)

Chronischer weit verbreiteter Schmerz (CWP), das Hauptmerkmal der Fibromyalgie, ist mit verminderter Arbeitsproduktivität, psychischen Erkrankungen und schlechter Lebensqualität verbunden. Dies ist einer der häufigsten Gründe für die Überweisung an einen Rheumatologen. Die Kosten für CWP sind sowohl im Hinblick auf individuelle als auch gesellschaftliche und gesundheitliche Kosten hoch: In den Vereinigten Staaten beispielsweise liegen die durchschnittlichen Kosten pro Patient (einschließlich Schmerz- und nicht schmerzbezogener Medikamente, Arztkonsultationen, Tests und Verfahren sowie Notfallkosten) vor Abteilungsbesuche) in den 6 Monaten nach einer neuen Fibromyalgie-Diagnose wurden mit 3.481 US-Dollar angegeben, vergleichbar mit Patienten mit rheumatoider Arthritis, was jedoch zu einer schlechteren Lebensqualität führt. Aktuelle Leitlinien empfehlen pharmakologische, physikalische und psychologische Therapien, obwohl die Bedeutung, die den einzelnen Therapien beigemessen wird, uneinheitlich ist. Generell gibt es für Muskel-Skelett-Schmerzzustände gute Belege dafür, dass die Wahrscheinlichkeit einer Besserung der Symptome umso geringer ist, je länger die Symptome anhalten, auch bei spezifischen Interventionen. Dies gilt insbesondere für CWP, das, sobald es entwickelt ist, schwierig zu verwalten und Verbesserungen herbeizuführen ist.

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien (RCT) zur kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) für Patienten mit Fibromyalgie kam zu dem Schluss, dass CBT die Schmerzbewältigung verbessert, depressive Verstimmungen und das Suchverhalten bei solchen Patienten reduziert. Die Bereitstellung von kognitiver Verhaltenstherapie per Telefon hat sich als effektiv, akzeptabel und zugänglich erwiesen. In der MUSICIAN-Studie, die die Forscher kürzlich abgeschlossen haben, wurden telefonisch durchgeführte kognitive Verhaltenstherapie (tCBT) und/oder körperliche Betätigung bei Patienten mit chronischen weit verbreiteten Schmerzen getestet, die sich an ihren Hausarzt wandten. Drei Monate nach Ende der Therapie führten beide Interventionen zu deutlich besseren primären Ergebnismaßen (allgemeine Gesundheit des Patienten) als die übliche Behandlung, es gab jedoch keinen signifikanten zusätzlichen Nutzen durch die Behandlung beider Interventionen. Aktuelle Analysen haben gezeigt, dass diese Vorteile auch zwei Jahre nach Ende der Therapie bestehen bleiben. Die Forscher haben eine umfassende Literaturrecherche mit dem Ziel durchgeführt, randomisierte Studien zu identifizieren, deren Ziel es war, das Auftreten von CWP oder Fibromyalgie zu verhindern. In dieser Überprüfung wurden keine derartigen veröffentlichten Studien identifiziert. Darüber hinaus ergab eine im Herbst 2013 durchgeführte Suche in 11 internationalen Registern/Datenbanken für klinische Studien (einschließlich USA, Großbritannien, Europa, Australien/Neuseeland, Japan) keine laufende Studie mit dem Ziel, das Auftreten von CWP (oder Fibromyalgie) zu verhindern ).

Es gibt mehrere Gründe, warum es wünschenswert sein kann, den Ausbruch von CWP zu verhindern, nämlich, dass bei der Mehrheit der CWP-Patienten mit der derzeitigen Behandlung (auch nicht innerhalb von Studien) keine wesentliche Verbesserung der Symptome zu verzeichnen ist. Zur Identifizierung von „Hochrisikopatienten“ wurden Vorhersagemodelle aus epidemiologischen Studien entwickelt, was einen solchen Ansatz möglich macht. Untersuchungen unter Verwendung der General Practice Research Database haben gezeigt, dass Personen, bevor sie in der Primärversorgung eine Fibromyalgie-Diagnose erhalten, über eine lange Vorgeschichte mit Symptomen konsultiert wurden. Obwohl dies der erste Präventionsversuch in diesem Bereich sein wird, wurde das Konzept der Prävention mittels kognitiver Verhaltenstherapie bei Muskel-Skelett-Erkrankungen im Hinblick auf die Intervention bei Nackenschmerzen und Schmerzen im unteren Rückenbereich vor der Patientenaufnahme sowie bei psychischen Störungen untersucht.

Die Forscher haben prospektive epidemiologische Studien durchgeführt, die gezeigt haben, dass es möglich ist, „Hochrisiko“-Gruppen zu identifizieren. In der ersten Studie wurde eine Hochrisikogruppe für den Ausbruch von CWP auf der Grundlage von zwei Faktoren identifiziert: somatisches Bewusstsein (unter Verwendung der Somatic Symptom Scale) und Krankheitsverhalten (unter Verwendung des Illness Behavior Score). Dies wurde in einer zweiten von den Antragstellern durchgeführten Studie wiederholt. Diese „ätiologischen Modelle“ schlossen Schmerzen aus und daher haben die Forscher die Daten der letztgenannten Studie erneut analysiert (auch unter Berücksichtigung des Schmerzstatus), um die besten Prädiktoren für das Auftreten zu ermitteln und so ein Modell zu erstellen, das besser für den Einsatz in Präventionsstudien geeignet ist. Das daraus resultierende „Risikomodell“ erfordert regionale Schmerzen und zwei der folgenden Faktoren: maladaptive Verhaltensreaktion auf eine Krankheit), eine hohe Anzahl somatischer Symptome und Schlafstörungen. In der zweiten „Validierungs“-Studie erfüllten aus einer Population von 2.374 Personen ohne CWP 653 die Definition eines „hohen CWP-Risikos“, von denen 139 zwölf Monate später CWP entwickelt hatten (das entspricht einem positiven Vorhersagewert von 21,3 %). Von den Personen, bei denen kein hohes Risiko gilt (n=1721), entwickelten 77 CWP, was einem negativen Vorhersagewert von 95,5 % entspricht.

Die Forscher haben zuvor eine kurz- und langfristige Wirksamkeit von tCBT bei CWP gezeigt (im Vergleich zur üblichen Pflege). Dies zeigte insbesondere eine nachhaltige Verbesserung der globalen Einschätzung von Veränderungen durch den Patienten, eine Verringerung der psychischen Belastung, der Angst vor Bewegung und der Abhängigkeit von passiven Bewältigungsstilen. Zweitens haben die Forscher statistische Modelle entwickelt und verfeinert, die Personen identifizieren, bei denen ein hohes Risiko für die zukünftige Entwicklung von CWP besteht. Die Forscher schlagen daher nun eine Studie vor, um zu testen, ob tCBT das Risiko des Auftretens von CWP bei Personen mit hohem Risiko verringern kann.

Drei Gesundheitsämter in Schottland werden als Forschungsstandorte für die Studie dienen. Die drei Gesundheitsämter sind NHS Grampian, NHS Highland und NHS Greater Glasgow and Clyde. Die Studie erfordert die Beteiligung von 7 oder 8 gleichwertigen Allgemeinpraxen. Die Ermittler verschicken per Post eine zufällig ausgewählte Stichprobe von Erwachsenen ab 25 Jahren, die bei teilnehmenden Allgemeinpraxen in den Untersuchungsgebieten registriert sind. Das Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) wird an der Rekrutierung von Patienten aus der Primärversorgung für diese Studie beteiligt sein. Die Mitarbeiter von SPCRN stellen Hausarztpraxen einen Expertendienst zur Verfügung, der ihre elektronischen Datenbanken durchsucht, um eine Zufallsstichprobe potenziell geeigneter Patienten zu identifizieren und die ethisch genehmigten Briefe für den Versand vorzubereiten. In jeder Hausarztpraxis werden Suchvorgänge durchgeführt, bevor die Fragebögen zur Screening-Umfrage im Auftrag der Praxis von den Health Informatics Centre Services in Dundee verschickt werden. Die Patienten senden die ausgefüllten Umfragefragebögen an das Forschungsteam der Universität Aberdeen zurück, wo die Antworten vom Forschungsteam auf ihre Eignung geprüft werden und den Patienten Einladungsschreiben zugesandt werden, sofern sie geeignet sind.

Mit dem „Screening-Fragebogen“ wird ermittelt, ob a) die Befragten die Zulassungskriterien für die Studie erfüllen und b) die Befragten bereit wären, bezüglich einer Behandlungsstudie zum Thema „Muskel-Skelett-Gesundheit“ erneut kontaktiert zu werden. Der Fragebogen umfasst:

• Schmerzbeurteilung durch spezifische Fragen zum Schmerzerleben, Beratung und Körperpuppen (die uns Informationen liefern und es uns auch ermöglichen, diejenigen auszuschließen, die bereits unter chronischen, ausgedehnten Schmerzen leiden).
• Krankheitsverhaltensskala
• Skala für somatische Symptome (ohne Schmerzelemente)
• Skala für Schlafprobleme
• Lebensqualität und Wohlbefinden
• Allgemeiner Gesundheitsfragebogen
• Chalder-Fatigue-Skala Eine Liste geeigneter Patienten wird dem Hausarzt im Voraus zur Verfügung gestellt, mit der Möglichkeit, alle als für die Studie ungeeignet zu kennzeichnen. Die Patienten würden dann Informationen über die Studie erhalten und anschließend von einem Mitglied des Forschungsteams telefonisch kontaktiert und gegebenenfalls eingewilligt und für die Studie rekrutiert werden.

Der Versand an berechtigte Patienten umfasst ein Informationsblatt, ein Einverständnisformular und einen Zettel mit den besten Anrufzeiten. Sobald ein Patient ein unterschriebenes Einverständnisformular und eine Liste mit der besten Anrufzeit zurückgeschickt hat, ruft ihn ein Mitglied des Forschungsteams an. Der Forscher liest aus einem Skript vor, das Informationen über die Studie enthält, und der Patient hat dann die Möglichkeit, Fragen zur Studie zu stellen. Wenn der Patient der Teilnahme zustimmt, wird der Teilnehmer für die Studie rekrutiert und einem der Studienarme randomisiert zugeteilt.

Follow-up-Fragebögen werden den Teilnehmern 3, 12 und 24 Monate nach dem Behandlungsbeginn (für Teilnehmer der aktiven Behandlungsgruppe) oder dem Scheinbehandlungsbeginn (für diejenigen in üblicher Pflege) zugesandt. Die in den Folgefragebögen enthaltenen Instrumente sind dieselben wie im Fragebogen zur Screening-Umfrage. Darüber hinaus umfassen Folgefragebögen den globalen Eindruck der Veränderung durch den Patienten sowie Fragen zur Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung.

Die Teilnehmer haben jederzeit die Möglichkeit, von der Behandlung oder der Studie zurückzutreten. Diejenigen, die die Behandlung abbrechen, erhalten weiterhin Folgefragebögen, es sei denn, der Teilnehmer beantragt, diese nicht zu erhalten. Das Versäumnis eines Teilnehmers, zu einem bestimmten Zeitpunkt einen Folgefragebogen auszufüllen, wird nicht als Rücktritt gewertet, es sei denn, der Teilnehmer beantragt, keine weiteren Folgefragen zu erhalten.

Unsere frühere Längsschnittstudie zum Auftreten von CWP (und der anschließenden Replikation) hat ergeben, dass 21 % der identifizierten „Hochrisiko“-Personen im Laufe der nächsten zwölf Monate CWP entwickeln werden. Unsere bisherigen Daten basieren auf Personen mit Schmerzen und mindestens 2 von 3 weiteren „Risikofaktoren“. Es gibt keine veröffentlichten Studien zur Prävention von CWP, auf die wir unsere Wirkungsmessung stützen könnten. Allerdings hatten in der MUSICIAN-Studie einige Probanden, obwohl sie bei der Screening-Umfrage CWP angaben, beim Aufnahmegespräch kein CWP mehr. Diese Teilnehmer waren jedoch weiterhin teilnahmeberechtigt, sofern der Teilnehmer regionale Schmerzen hatte. Daher stellen Personen mit regionalen Schmerzen eine Teilpopulation dar, auf deren Grundlage die wahrscheinlichen Auswirkungen der tCBT ermittelt werden können. Unter diesen Probanden hatten diejenigen, die tCBT erhielten, eine geringere Wahrscheinlichkeit, am Ende der Studie an CWP zu leiden ODER 0,5 95 % KI (0,2–1,4) im Vergleich zu denen in der üblichen Pflege.

Somit basiert die Studie auf der Fähigkeit der aktuellen Studie, den Beginn von CWP von 21 % auf 12 % zu reduzieren, mit einer Aussagekraft von 90 % und einem Signifikanzniveau von 5 %. Die Forscher gehen außerdem basierend auf früheren Daten davon aus, dass 75 % der dem tCBT-Arm zugeordneten Personen an der Intervention festhalten werden und dass 80 % aller Probanden die Folgefragebögen zur Beurteilung des Ergebnisses zurücksenden werden.

Dementsprechend benötigen die Ermittler 473 Probanden pro Arm, also insgesamt 946 rekrutierte Probanden. Bei MUSICIAN wurden letztendlich genau 50 % derjenigen, die als geeignet und bereit befunden wurden, eine Teilnahme in Betracht zu ziehen, randomisiert. Eine frühere Studie zu einer kognitiven Verhaltensintervention zur Vorbeugung chronischer Schmerzen ergab, dass 36 % der als geeignet identifizierten Patienten letztendlich für die Studie rekrutiert wurden. Wenn 80 % der berechtigten Patienten einer Kontaktaufnahme bezüglich der Teilnahme zustimmten, bedeutet dies, dass 45 % derjenigen, die berechtigt und bereit sind, eine Teilnahme in Betracht zu ziehen, randomisiert werden – höhere Zahlen für eine klinische Studie zu CWP spiegeln die Tatsache wider, dass es sich eher um eine Präventionsstudie als um eine Studie handelt handelt es sich um eine Behandlungsstudie und ist für potenzielle Teilnehmer möglicherweise weniger attraktiv. Daher wollen die Ermittler insgesamt 2102 Probanden finden, die geeignet und bereit sind, eine Teilnahme in Betracht zu ziehen. Unter der Annahme einer Beteiligungsquote an der Umfrage von 30 %, dass jede vierte Person „gefährdet“ ist und (unter Verwendung von Daten von MUSICIAN) 80 % der Personen, die einen Fragebogen zurücksenden, einer Teilnahme zustimmen, verlangen die Ermittler eine Umfrage 35 037 Personen.

Vor der Durchführung einer Datenanalyse wird ein vordefinierter statistischer Analyseplan entwickelt und vom Lenkungsausschuss der Studie genehmigt. Der Vergleich zwischen den Armen erfolgt auf Basis der Behandlungsabsicht (Hauptanalyse) mit einer Sensitivitätsanalyse pro Protokoll.

Charakteristika der Studienteilnehmer in den beiden Behandlungsarmen werden anhand einfacher zusammenfassender Statistiken beschrieben. Beschreibende Statistiken umfassen Mittelwert und Standardabweichung für normalverteilte kontinuierliche Daten, Median und Interquartilbereich für verzerrte kontinuierliche Daten sowie Anzahl und Prozentsatz für kategoriale Daten. Es werden keine formellen statistischen Vergleiche zwischen den Basismerkmalen durchgeführt. Primäre und sekundäre Ergebnisse werden zu den drei Nachbeobachtungszeitpunkten beschrieben: 3, 12 und 24 Monate, unter Verwendung geeigneter zusammenfassender Statistiken.