筋骨格系の健康維持に関する研究 (MAmMOTH)

線維筋痛症の主要な特徴である慢性広範囲疼痛（CWP）は、仕事の生産性の低下、心理的不健康、生活の質の低下と関連しています。 これは、リウマチ専門医に紹介される最も一般的な理由の 1 つです。 CWP のコストは、個人コスト、社会コスト、医療コストの両方の観点から見ても高額です。たとえば、米国では、患者 1 人あたりの平均コスト (痛みおよび痛みに関連しない投薬、医師の診察、検査および処置、救急医療費を含む)線維筋痛症と新たに診断されてから6か月間の医療費は3,481ドルと報告されており、これは関節リウマチ患者と同等ですが、生活の質の低下をもたらします。 現在のガイドラインでは、薬物療法、理学療法、心理療法が推奨されていますが、個々の治療法に起因する重要性には一貫性がありません。 筋骨格系の痛みの症状については、一般に、症状の持続期間が長ければ長いほど、特定の介入を含めて症状が改善する可能性が低くなるという十分な証拠があります。 これは特に CWP に当てはまります。CWP は、一度開発すると管理し、改善をもたらすことが困難になります。

線維筋痛症患者に対する認知行動療法（CBT）のランダム化比較試験（RCT）の系統的レビューとメタアナリシスでは、CBTがそのような患者の痛みへの対処を改善し、憂鬱な気分や医療機関を求める行動を軽減すると結論づけた。 電話による CBT の提供は効果的で、受け入れられ、利用しやすいことが示されています。 研究者らが最近結論を出したMUSICIAN研究では、かかりつけ医に相談している慢性広範囲の痛みを持つ患者を対象に、電話によるCBT（tCBT）および/または運動をテストした。 治療終了から 3 か月後、両方の介入により、通常の治療よりも主要評価項目 (患者の全身状態) が大幅に向上しましたが、両方の介入を受けることによる有意な追加の利点はありませんでした。 最近の分析では、これらの利点が治療終了後 2 年後も維持されることが実証されました。 研究者らは、CWPまたは線維筋痛症のいずれかの発症を予防することを目的としたランダム化試験を特定することを目的として、包括的な文献レビューを実施した。 このレビューでは、そのような公開された試験は特定されませんでした。 さらに、2013年秋に行われた11の国際臨床試験登録簿/​​データベース（米国、英国、欧州、オーストラリア/ニュージーランド、日本を含む）の検索では、CWP（または線維筋痛症）の発症を予防することを目的とした進行中の臨床試験は特定されなかった。 ）。

CWP の発症を予防することが望ましい理由はいくつかあります。つまり、CWP 患者の大部分は、現在の管理では (試験期間中であっても) 重要な症状の改善が見られないからです。 疫学研究からの予測モデルは、「高リスク」患者を特定するために開発されており、そのようなアプローチが実現可能になっています。 General Practice Research Database を使用した研究では、プライマリケアで線維筋痛症の診断を受ける前に、患者には症状に関する長期にわたる相談歴があることが実証されています。 これはこの分野での初の予防試験となるが、CBTを用いた予防の概念は、患者になる前の首痛や腰痛への介入に関して筋骨格系疾患や精神疾患で取り上げられてきた。

研究者らは前向き疫学研究を実施し、「高リスク」グループを特定することが可能であることを実証した。 最初の研究では、CWP 発症の高リスク群が 2 つの要素、身体意識 (身体症状尺度を使用) と病気行動 (疾病行動スコアを使用) に基づいて特定されました。 これは、出願人によって行われた第二の研究でも再現されました。 これらの「病因モデル」では痛みが除外されていたため、研究者らは後者の研究のデータを（痛みの状態も考慮して）再分析して、発症の最良の予測因子を特定し、予防研究での使用により適したモデルをもたらした。 結果として得られる「リスクモデル」には、局所的な痛みと、病気に対する不適応な行動反応、多数の身体症状、および睡眠障害のうちの 2 つが必要です。 2 番目の「検証」研究では、CWP を持たない 2,374 人の母集団のうち、653 人が「CWP の高リスク」の定義を満たし、そのうち 139 人が 12 か月後に CWP を発症しました (つまり、陽性的中率は 21.3%)。 高リスクであるとみなされていない人 (n=1721) のうち、77 人が 95.5% の陰性的中率である CWP を発症しました。

研究者らは以前、CWPに対するtCBTの短期および長期の有効性を示している（通常のケアと比較して）。 具体的には、これにより、患者の変化に対する全体的な評価が持続的に改善され、心理的苦痛、移動への恐怖、受動的な対処スタイルへの依存が軽減されたことが実証されました。 第二に、研究者らは、CWP の将来の発展に対して高リスクにある人々を特定する統計モデルを開発し、改良しました。 そこで研究者らは現在、tCBTが高リスク患者のCWP発症リスクを軽減できるかどうかを試験する研究を提案している。

スコットランドの3つの保健委員会が研究の調査場所となる。 3 つの保健委員会は、NHS グランピアン、NHS ハイランド、NHS グレーター グラスゴー アンド クライドです。 この研究には、7 つまたは 8 つの同等の一般的な実践の参加が必要です。 研究者は、研究対象地域で参加する一般診療所に登録している25歳以上の成人から無作為に選択したサンプルを郵送します。 スコットランドのプライマリケア研究ネットワーク (SPCRN) は、プライマリケアからこの研究への患者の募集に関与します。 SPCRN スタッフは、電子データベースの検索を行って、潜在的に適格な患者の無作為サンプルを特定し、倫理的に承認された手紙の発送を準備するための専門サービスを一般開業医に提供します。 検索は各 GP 診療所で行われ、その後、診療所を代表してダンディーの医療情報センター サービスによってスクリーニング調査のアンケートが送信されます。 患者は記入済みの調査アンケートをアバディーン大学の研究チームに返送し、研究チームによって回答が適格かどうか評価され、適格であれば患者は招待状を送ります。

「スクリーニング質問票」は、a) 回答者が研究適格基準を満たしているか、b) 回答者が「筋骨格系の健康」の治療試験に関して再度連絡することに前向きであるかどうかを決定します。 アンケートには次の内容が含まれます。

• 痛みの評価は、痛みの経験に関する具体的な質問、カウンセリング、ボディマネキン（部位を提供し、すでに慢性的な広範囲の痛みがある人を除外することもできます）によって評価されます。
• 病気行動スケール
• 身体症状スケール（痛みの項目を除く）
• 睡眠問題スケール
• 生活の質と幸福
• 一般的な健康に関するアンケート
• Chalder Fatigue Scale 適格な患者のリストが事前に一般開業医に提供され、研究に不適当な患者を指定することもできます。 その後、患者には研究に関する情報が送信され、その後研究チームのメンバーから電話で連絡があり、必要に応じて同意を得て試験に参加させることになる。

対象となる患者への郵送物には、情報シート、同意書、電話に最適な時間帯の伝票が含まれます。 患者が署名済みの同意書と電話に最適な時間帯の伝票を返送すると、研究チームのメンバーが患者に電話します。 研究者は、研究に関する情報を提供する台本を読み上げ、患者には研究について質問する機会が与えられます。 患者が参加に同意した場合、参加者は研究に募集され、試験のいずれかの部門にランダムに割り当てられます。

フォローアップアンケートは、治療開始日（積極的な治療グループの参加者の場合）またはダミー治療開始日（通常のケアを受けている参加者の場合）から 3、12、および 24 か月後に参加者に郵送されます。 追跡調査の質問票に含まれる手段は、スクリーニング調査の質問票と同じです。 さらに、フォローアップのアンケートには、変化に対する患者の全体的な印象や医療の利用に関する質問が含まれます。

参加者には、いつでも治療または研究から撤退する選択肢があります。 治療を中止した人には、参加者が受信拒否を希望しない限り、追跡調査票が引き続き送信されます。 参加者が特定の時点でフォローアップアンケートに回答しなかった場合でも、参加者がそれ以上のフォローアップを受けないことを要求しない限り、脱退としてカウントされません。

CWPの発症（およびその後の再発）に関する我々の以前の縦断的研究では、特定された「高リスク」人の21％が今後12か月以内にCWPを発症することが示唆されています。 私たちの以前のデータは、痛みと他の 3 つの「危険因子」のうち少なくとも 2 つを持つ人々に基づいています。 私たちの効果測定の基礎となる、CWP の予防に関する発表された研究はありません。 しかし、MUSICIAN 研究では、一部の被験者はスクリーニング調査では CWP を報告していましたが、登録面接では CWP を示さなくなりました。 ただし、参加者に局所的な痛みがある場合には、これらの参加者にも参加資格はありました。 したがって、局所的な痛みを伴う被験者は、tCBT の可能性のある効果の基礎となる部分母集団を提供します。 このような被験者のうち、tCBTを受けた被験者は、通常の治療を受けていた被験者と比較して、研究終了時にCWPを発症する確率が減少し、OR 0.5±95% CI (0.2-1.4)でした。

したがって、この研究は、90%の検出力および5%の有意水準でCWPの発症を21%から12%に減少させる現在の研究の能力に基づいている。 研究者らはさらに、以前のデータに基づいて、tCBT群に割り当てられた人の75％が介入を順守し、全被験者の80％が結果を評価するためにフォローアップアンケートに回答すると仮定している。

したがって、研究者はアームごとに 473 人の被験者を必要とし、合計 946 人の被験者が募集されます。 MUSICIAN では、最終的に参加資格があり、参加を検討する意向があると判明した人のちょうど 50% がランダム化されました。 慢性疼痛を予防するための認知行動介入に関する以前の試験では、対象と特定された患者の36％が最終的に研究に参加することになったことが判明した。 適格な患者の 80% が参加についての連絡に同意した場合、これは適格で参加を検討する意思のある患者の 45% が無作為化されることに相当します。CWP の臨床試験のより高い数値は、これが予防試験であるという事実を反映しています。治療試験であり、潜在的な参加者にとってはあまり魅力的ではない可能性があります。 したがって、研究者らは、資格があり、参加を検討する意欲のある合計 2102 人の被験者を見つけることを目指しています。 調査への参加率が 30% で、4 人に 1 人が「危険にさらされている」と仮定し、(MUSICIAN のデータを使用して) アンケートに返信した人の 80% が参加を検討することに同意すると、調査員は調査を行う必要があります。 35,037人。

データ分析を開始する前に、事前に定義された統計分析計画が作成され、治験運営委員会によって承認されます。 治療群間の比較は、プロトコルごとの感度分析を伴う治療意図ベース（メイン分析）に基づいて行われます。

2 つの治療群における研究参加者の特徴は、簡単な要約統計を使用して説明されます。 記述統計には、正規分布した連続データの平均と標準偏差、偏った連続データの中央値と四分位範囲、カテゴリ データの数とパーセンテージが含まれます。 ベースライン特性間の正式な統計的比較は行われません。 一次および二次転帰は、適切な要約統計を使用して、3 ヵ月、12 ヵ月、および 24 ヵ月という 3 つの追跡期間で説明されます。