De studie naar de instandhouding van de musculoskeletale gezondheid (MAmMOTH)

Chronische wijdverspreide pijn (CWP), het hoofdkenmerk van fibromyalgie, wordt in verband gebracht met verloren arbeidsproductiviteit, psychische gezondheidsproblemen en een slechte kwaliteit van leven. Het is een van de meest voorkomende redenen voor verwijzing naar een reumatoloog. De kosten van CWP zijn hoog in termen van zowel individuele, maatschappelijke als gezondheidskosten: in de Verenigde Staten bijvoorbeeld, zijn de gemiddelde kosten per patiënt (inclusief pijn en niet-pijngerelateerde medicatie, doktersconsultaties, tests en procedures, en spoedeisende hulp) hoog. afdelingsbezoeken) in de 6 maanden na een nieuwe diagnose van fibromyalgie zijn gerapporteerd als $ 3481, vergelijkbaar met patiënten met reumatoïde artritis maar resulterend in een slechtere kwaliteit van leven. De huidige richtlijnen bevelen farmacologische, fysieke en psychologische therapieën aan, hoewel het belang dat aan individuele therapieën wordt toegekend niet consistent is. Er is goed bewijs voor musculoskeletale pijnaandoeningen in het algemeen dat hoe langer de symptomen duren, hoe kleiner de kans is dat de symptomen verbeteren, ook met specifieke interventies. Dit geldt met name voor CWP dat, eenmaal ontwikkeld, een uitdaging is om te beheren en verbetering teweeg te brengen.

Een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) van cognitieve gedragstherapie (CGT) voor patiënten met fibromyalgie concludeerde dat CGT het omgaan met pijn verbetert, depressieve stemming en zorgzoekend gedrag bij dergelijke patiënten vermindert. De levering van CGT per telefoon is effectief, acceptabel en laagdrempelig gebleken. De MUSICIAN-studie, die de onderzoekers onlangs hebben afgerond, testte telefonisch geleverde CBT (tCBT) en/of oefeningen voor patiënten met chronische wijdverspreide pijn die hun huisarts raadpleegden. Drie maanden na het einde van de therapie resulteerden beide interventies in significant betere primaire uitkomstmaten (globale gezondheid van de patiënt) dan de gebruikelijke behandeling, maar er was geen significant bijkomend voordeel van het ontvangen van beide interventies. Recente analyses hebben aangetoond dat deze voordelen 2 jaar na het einde van de therapie behouden blijven. De onderzoekers hebben een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd met als doel gerandomiseerde onderzoeken te identificeren die tot doel hadden het ontstaan ​​van CWP of fibromyalgie te voorkomen. Deze review identificeerde dergelijke gepubliceerde onderzoeken niet. Verder heeft een doorzoeking van 11 internationale registers/databases van klinische onderzoeken (waaronder de VS, het VK, Europa, Australië/Nieuw-Zeeland, Japan), uitgevoerd in de herfst van 2013, geen lopende onderzoeken geïdentificeerd met als doel het ontstaan ​​van CWP (of fibromyalgie) te voorkomen. ).

Er zijn verschillende redenen waarom het wenselijk kan zijn om te proberen het begin van CWP te voorkomen, namelijk dat de meerderheid van de CWP-patiënten geen significante verbetering van de symptomen vertoont met de huidige behandeling (zelfs niet binnen onderzoeken). Voorspellingsmodellen uit epidemiologische studies zijn ontwikkeld om patiënten met een "hoog risico" te identificeren, wat een dergelijke aanpak mogelijk maakt. Onderzoek met behulp van de Huisartsenpraktijk Onderzoeksdatabase heeft aangetoond dat personen voorafgaand aan het krijgen van de diagnose fibromyalgie in de eerstelijnszorg een langdurige voorgeschiedenis hebben van consultatie met symptomen. Hoewel dit het eerste preventieonderzoek op dit gebied zal zijn, is het concept van preventie met behulp van CBT behandeld bij musculoskeletale aandoeningen met betrekking tot interventie bij nekpijn en lage rugpijn voordat mensen patiënt worden en bij psychische stoornissen.

De onderzoekers hebben prospectieve epidemiologische studies uitgevoerd die hebben aangetoond dat het mogelijk is om groepen met "hoog risico" te identificeren. In de eerste studie werd een hoogrisicogroep voor het ontstaan ​​van CWP geïdentificeerd op basis van twee factoren: somatisch bewustzijn (met behulp van de Somatic Symptom Scale) en ziektegedrag (met behulp van de Illness Behavior Score). Dit werd gerepliceerd in een tweede studie uitgevoerd door de aanvragers. Deze "etiologische modellen" sloten pijn uit en daarom hebben de onderzoekers de gegevens van de laatste studie opnieuw geanalyseerd (ook rekening houdend met de pijnstatus) om de beste voorspellers van het begin te identificeren en wat resulteert in een model dat geschikter is voor gebruik in preventiestudies. Het resulterende "risicomodel" vereist regionale pijn en twee van de volgende: onaangepaste gedragsreactie op ziekte), een groot aantal somatische symptomen en slaapstoornissen. In de tweede "validatie"-studie, van een populatie van 2.374 personen zonder CWP, voldeden 653 aan de definitie van "hoog risico op CWP" van wie 139 twaalf maanden later CWP hadden ontwikkeld (dat is een positief voorspellende waarde van 21,3%). Van de personen die niet geacht worden een hoog risico te lopen (n=1721), ontwikkelden er 77 CWP, wat een negatieve voorspellende waarde is van 95,5%.

De onderzoekers hebben eerder de effectiviteit van tCBT voor CWP op korte en lange termijn aangetoond (vergeleken met gebruikelijke zorg). Dit toonde met name een aanhoudende verbetering aan in de globale beoordeling van verandering door de patiënt, verminderde psychologische stress, bewegingsangst en afhankelijkheid van passieve copingstijlen. Ten tweede hebben de onderzoekers statistische modellen ontwikkeld en verfijnd die personen identificeren die een hoog risico lopen voor de toekomstige ontwikkeling van CWP. De onderzoekers stellen daarom nu een studie voor om te testen of tCBT het risico op het ontstaan ​​van CWP kan verminderen bij mensen met een hoog risico.

Drie gezondheidsraden in Schotland zullen onderzoekslocaties zijn voor de studie. De drie gezondheidsraden zijn NHS Grampian, NHS Highland en NHS Greater Glasgow en Clyde. Bij het onderzoek zijn 7 of 8 gelijkwaardige huisartsenpraktijken betrokken. De onderzoekers sturen een willekeurig geselecteerde steekproef van volwassenen van 25 jaar en ouder die zijn ingeschreven bij deelnemende huisartsenpraktijken in de studiegebieden. Het Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) zal worden betrokken bij de werving van patiënten uit de eerste lijn voor dit onderzoek. SPCRN-medewerkers bieden huisartsenpraktijken een deskundige service om hun elektronische databases te doorzoeken om een ​​willekeurige steekproef van mogelijk in aanmerking komende patiënten te identificeren en om de ethisch goedgekeurde brieven voor te bereiden die moeten worden verzonden. Er worden zoekopdrachten uitgevoerd in elke huisartsenpraktijk voordat de vragenlijsten voor de screeningenquête namens de praktijk worden verzonden door Health Informatics Centre Services in Dundee. Patiënten zullen ingevulde vragenlijsten terugsturen naar het onderzoeksteam van de Universiteit van Aberdeen, waar de antwoorden door het onderzoeksteam zullen worden beoordeeld op geschiktheid en patiënten uitnodigingsbrieven zullen sturen als ze in aanmerking komen.

De "screeningsvragenlijst" zal bepalen of a) de respondenten voldoen aan de geschiktheidscriteria voor het onderzoek en b) de respondenten bereid zouden zijn opnieuw gecontacteerd te worden met betrekking tot een behandelingsonderzoek voor "musculoskeletale gezondheid". De vragenlijst bevat:

• Pijn beoordeeld aan de hand van specifieke vragen over de ervaring van pijn, consultatie en oefenpoppen (die een locatie bieden en ons ook in staat stellen om diegenen uit te sluiten die al chronische wijdverspreide pijn hebben).
• Ziekte Gedrag Schaal
• Somatische Symptomen Schaal (exclusief pijnitems)
• Schaal voor slaapproblemen
• Kwaliteit van leven en welzijn
• Algemene gezondheidsvragenlijst
• Chalder Vermoeidheidsschaal Een lijst van patiënten die in aanmerking komen, wordt vooraf aan de huisarts verstrekt, met de mogelijkheid om aan te geven welke patiënten niet geschikt zijn voor het onderzoek. Patiënten zouden dan informatie over het onderzoek toegestuurd krijgen en vervolgens telefonisch gecontacteerd worden door een lid van het onderzoeksteam en, indien van toepassing, toestemming geven en aangeworven worden voor het onderzoek.

Bij de mailing naar in aanmerking komende patiënten zal een informatieblad, een toestemmingsformulier en een best-time-to-call slip worden gevoegd. Zodra een patiënt een ondertekend toestemmingsformulier en een beste tijd om te bellen heeft teruggestuurd, zal een lid van het onderzoeksteam hen bellen. De onderzoeker leest voor uit een script met informatie over het onderzoek en de patiënt krijgt vervolgens de gelegenheid om vragen over het onderzoek te stellen. Als de patiënt ermee instemt om deel te nemen, wordt de deelnemer gerekruteerd voor het onderzoek en gerandomiseerd naar een van de takken van het onderzoek.

Vervolgvragenlijsten worden naar de deelnemers gemaild op 3, 12 en 24 maanden na de startdatum van de behandeling (voor deelnemers in de actieve behandelingsgroep) of de startdatum van de schijnbehandeling (voor degenen in de gebruikelijke zorg). De instrumenten die in de vervolgvragenlijsten worden opgenomen, zijn dezelfde als in de vragenlijst voor de screeningsenquête. Daarnaast zullen vervolgvragenlijsten de Patient Global Impression of Change bevatten, en vragen over het gebruik van gezondheidszorg.

Deelnemers hebben op elk moment de mogelijkheid om zich terug te trekken uit de behandeling of het onderzoek. Degenen die zich terugtrekken uit de behandeling zullen vervolgvragenlijsten blijven ontvangen, tenzij de deelnemer verzoekt deze niet te ontvangen. Het niet invullen van een follow-upvragenlijst op een bepaald tijdstip door een deelnemer wordt niet geteld als een terugtrekking, tenzij de deelnemer verzoekt om geen verdere follow-ups meer te ontvangen.

Ons eerdere longitudinale onderzoek naar het ontstaan ​​van CWP (en daaropvolgende replicatie) heeft gesuggereerd dat 21% van de geïdentificeerde "hoog risico" personen CWP zullen ontwikkelen in de loop van de komende twaalf maanden. Onze eerdere gegevens zijn gebaseerd op personen met pijn en minstens 2 van de 3 andere "risicofactoren". Er zijn geen gepubliceerde onderzoeken naar de preventie van CWP waarop we onze effectmeting kunnen baseren. In het MUSICIAN-onderzoek hadden sommige proefpersonen echter CWP gemeld tijdens het screeningsonderzoek, maar hadden ze geen CWP meer bij het inschrijvingsgesprek. Deze deelnemers kwamen echter toch in aanmerking voor deelname, mits de deelnemer regionale pijn had. Daarom vormen die proefpersonen met regionale pijn een subpopulatie waarop de waarschijnlijke effecten van de tCGT kunnen worden gebaseerd. Onder dergelijke proefpersonen hadden degenen die tCGT kregen een kleinere kans op CWP aan het einde van het onderzoek OF 0,5 95% BI (0,2-1,4) in vergelijking met degenen in de gebruikelijke zorg.

Het onderzoek is dus gebaseerd op het vermogen van het huidige onderzoek om het begin van CWP te verminderen van 21% naar 12%, met een vermogen van 90% en een significantieniveau van 5%. De onderzoekers gaan er verder van uit, op basis van eerdere gegevens, dat 75% van de personen die zijn toegewezen aan de tCBT-arm de interventie zullen volgen en dat 80% van alle proefpersonen de vervolgvragenlijsten zullen terugsturen om de uitkomst te beoordelen.

Dienovereenkomstig hebben de onderzoekers 473 proefpersonen per arm nodig, wat neerkomt op een totaal van 946 gerekruteerde proefpersonen. Bij MUZIKANT werd precies 50% van degenen die in aanmerking kwamen en bereid waren om deelname te overwegen uiteindelijk gerandomiseerd. Uit een eerdere proef met een cognitieve gedragsinterventie om chronische pijn te voorkomen, bleek dat 36% van de patiënten die werden geïdentificeerd als geschikt, uiteindelijk werden gerekruteerd voor de studie. Als 80% van de in aanmerking komende patiënten ermee instemde om gecontacteerd te worden over deelname, komt dit overeen met 45% van degenen die in aanmerking komen en bereid zijn om deelname te overwegen, gerandomiseerd te worden - hogere aantallen voor een klinische studie van CWP weerspiegelen het feit dat dit een preventiestudie is in plaats van een behandelingsproef en kan minder aantrekkelijk zijn voor potentiële deelnemers. De onderzoekers streven er dus naar om in totaal 2102 proefpersonen te vinden die in aanmerking komen en bereid zijn om deelname te overwegen. Uitgaande van een deelname aan de enquête van 30%, dat 1 op de 4 mensen "risico loopt", en (met behulp van gegevens van MUSICAN) dat 80% van de mensen die een vragenlijst terugsturen ermee instemmen om deelname te overwegen, moeten de onderzoekers een enquête invullen. 35 037 personen.

Er zal een vooraf gedefinieerd plan voor statistische analyse worden ontwikkeld en ondertekend door de stuurgroep van de proef alvorens enige gegevensanalyse uit te voeren. Vergelijking tussen armen vindt plaats op basis van intention-to-treat (hoofdanalyse) met een gevoeligheidsanalyse per protocol.

De kenmerken van de studiedeelnemers in de twee behandelingsarmen zullen worden beschreven aan de hand van eenvoudige samenvattende statistieken. Beschrijvende statistieken omvatten gemiddelde en standaarddeviatie voor normaal verdeelde continue gegevens, mediaan en interkwartielbereik voor scheve continue gegevens en telling en percentage voor categorische gegevens. Er zullen geen formele statistische vergelijkingen worden gemaakt tussen basiskenmerken. Primaire en secundaire resultaten zullen worden beschreven op de drie follow-up-tijden: 3, 12 en 24 maanden, met behulp van geschikte samenvattende statistieken.