L'étude sur le maintien de la santé musculo-squelettique (MAmMOTH)

La douleur généralisée chronique (CWP), la caractéristique cardinale de la fibromyalgie, est associée à une perte de productivité au travail, à une mauvaise santé psychologique et à une mauvaise qualité de vie. C'est l'un des motifs les plus courants d'orientation vers un rhumatologue. Le coût de la CWP est élevé en termes de coûts individuels, sociétaux et de santé : par exemple, aux États-Unis, les coûts moyens par patient (y compris les médicaments antalgiques et non antalgiques, les consultations médicales, les tests et procédures, et les interventions d'urgence visites au service) dans les 6 mois suivant un nouveau diagnostic de fibromyalgie ont été rapportés à 3481 $, comparables aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, mais entraînant une moins bonne qualité de vie. Les lignes directrices actuelles recommandent des thérapies pharmacologiques, physiques et psychologiques, bien que l'importance attribuée aux thérapies individuelles soit incohérente. Il existe de bonnes preuves pour les douleurs musculo-squelettiques en général que plus la durée des symptômes est longue, moins les symptômes sont susceptibles de s'améliorer, y compris avec des interventions spécifiques. C'est particulièrement le cas pour CWP qui, une fois développé, est difficile à gérer et à apporter des améliorations.

Une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés (ECR) de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour les patients atteints de fibromyalgie ont conclu que la TCC améliore la gestion de la douleur, réduit l'humeur dépressive et le comportement de recherche de soins de santé chez ces patients. La prestation de TCC par téléphone s'est avérée efficace, acceptable et accessible. L'étude MUSICIAN, que les chercheurs ont récemment conclue, a testé la TCC par téléphone (tCBT) et/ou l'exercice pour les patients souffrant de douleur chronique généralisée consultant leur médecin généraliste. Trois mois après la fin du traitement, les deux interventions ont abouti à des mesures de résultats primaires significativement meilleures (santé globale du patient) que le traitement habituel, mais il n'y avait aucun avantage supplémentaire significatif à recevoir les deux interventions. Des analyses récentes ont démontré que ces bénéfices se maintiennent 2 ans après la fin du traitement. Les chercheurs ont mené une revue de littérature complète dans le but d'identifier les essais randomisés qui avaient pour objectif de prévenir l'apparition soit de la CWP, soit de la fibromyalgie. Cette revue n'a identifié aucun essai publié de ce type. De plus, une recherche de 11 registres/bases de données d'essais cliniques internationaux (y compris les États-Unis, le Royaume-Uni, l'Europe, l'Australie/la Nouvelle-Zélande, le Japon), entreprise à l'automne 2013, n'a identifié aucun essai en cours dans le but de prévenir l'apparition de la PPC (ou de la fibromyalgie). ).

Il existe plusieurs raisons pour lesquelles il peut être souhaitable d'essayer de prévenir l'apparition de CWP, à savoir que la majorité des patients atteints de CWP ne présentent pas d'amélioration importante des symptômes avec la prise en charge actuelle (même dans le cadre des essais). Des modèles de prédiction issus d'études épidémiologiques ont été développés pour identifier les patients « à haut risque », ce qui rend une telle approche réalisable. Des recherches utilisant la base de données de recherche sur la pratique générale ont démontré qu'avant de recevoir un diagnostic de fibromyalgie en soins primaires, les personnes ont des antécédents de consultation à long terme avec des symptômes. Bien qu'il s'agisse du premier essai de prévention dans ce domaine, le concept de prévention utilisant la TCC a été abordé dans les troubles musculo-squelettiques en ce qui concerne l'intervention dans les cervicalgies et les lombalgies avant que les personnes ne deviennent des patients et dans les troubles mentaux.

Les enquêteurs ont mené des études épidémiologiques prospectives qui ont démontré qu'il est possible d'identifier des groupes "à haut risque". Dans la première étude, un groupe à haut risque d'apparition de CWP a été identifié sur la base de deux facteurs : la conscience somatique (à l'aide de l'échelle des symptômes somatiques) et le comportement de la maladie (à l'aide du score de comportement de la maladie). Cela a été reproduit dans une deuxième étude menée par les demandeurs. Ces "modèles étiologiques" excluaient la douleur et, par conséquent, les enquêteurs ont réanalysé les données de cette dernière étude (en tenant également compte de l'état de la douleur) pour identifier les meilleurs prédicteurs d'apparition et qui aboutit à un modèle plus adapté à une utilisation dans les études de prévention. Le "modèle à risque" qui en résulte nécessite une douleur régionale et deux des éléments suivants : une réponse comportementale inadaptée à la maladie), un nombre élevé de symptômes somatiques et des troubles du sommeil. Dans la seconde étude de « validation », sur une population de 2 374 personnes sans PPC, 653 répondaient à la définition de « haut risque de PPC » dont 139 avaient développé une PPC douze mois plus tard (soit une valeur Prédictive Positive de 21,3 %). Parmi les personnes jugées non à haut risque (n=1721), 77 ont développé une CWP qui est une Valeur Prédictive Négative de 95,5%.

Les chercheurs ont déjà montré l'efficacité à court et à long terme de la tCBT pour le CWP (par rapport aux soins habituels). Plus précisément, cela a démontré une amélioration soutenue de l'évaluation globale du changement par le patient, une réduction de la détresse psychologique, de la peur du mouvement et du recours à des styles d'adaptation passifs. Deuxièmement, les enquêteurs ont développé et affiné des modèles statistiques qui identifient les personnes à haut risque pour le développement futur du CWP. Les chercheurs proposent donc maintenant une étude pour tester si la tCBT peut réduire le risque d'apparition de CWP chez les personnes à haut risque.

Trois conseils de santé en Ecosse seront des sites de recherche pour l'étude. Les trois conseils de santé sont le NHS Grampian, le NHS Highland et le NHS Greater Glasgow and Clyde. L'étude nécessitera l'implication de 7 ou 8 médecins généralistes équivalents. Les enquêteurs enverront par la poste un échantillon aléatoire d'adultes âgés de 25 ans et plus inscrits auprès des pratiques générales participantes dans les zones d'étude. Le Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) sera impliqué dans le recrutement de patients pour cette étude issus des soins primaires. Le personnel du SPCRN fournit aux cabinets de médecins généralistes un service d'expert pour entreprendre des recherches dans leurs bases de données électroniques afin d'identifier un échantillon aléatoire de patients potentiellement éligibles et de préparer les lettres approuvées sur le plan éthique à envoyer. Des recherches sont entreprises dans chaque cabinet de médecin généraliste avant que les questionnaires de l'enquête de dépistage ne soient envoyés par les services du centre d'informatique de santé de Dundee au nom du cabinet. Les patients retourneront les questionnaires d'enquête remplis à l'équipe de recherche de l'Université d'Aberdeen où les réponses seront évaluées par l'équipe de recherche pour l'éligibilité et les patients enverront des lettres d'invitation s'ils sont éligibles.

Le "questionnaire de sélection" déterminera si a) les répondants répondent aux critères d'éligibilité à l'étude et b) les répondants seraient disposés à être recontactés concernant un essai de traitement pour la "santé musculo-squelettique". Le questionnaire comprendra :

• La douleur évaluée par des questions précises sur le vécu de la douleur, la consultation et les mannequins corporels (qui permettront de situer et aussi d'exclure ceux qui ont déjà des douleurs chroniques généralisées).
• Échelle de comportement de la maladie
• Échelle des symptômes somatiques (à l'exclusion des éléments de la douleur)
• Échelle des problèmes de sommeil
• Qualité de vie et bien-être
• Questionnaire de santé général
• Échelle de fatigue de Chalder Une liste des patients éligibles sera fournie au médecin généraliste à l'avance, avec la possibilité d'indiquer si ceux-ci ne conviennent pas à l'étude. Les patients recevraient alors des informations sur l'étude et seraient ensuite contactés par téléphone par un membre de l'équipe de recherche et, le cas échéant, consentiraient et seraient recrutés dans l'essai.

L'envoi aux patients éligibles comprendra une feuille d'information, un formulaire de consentement et un bordereau indiquant le meilleur moment pour appeler. Une fois qu'un patient a retourné un formulaire de consentement signé et une fiche indiquant le meilleur moment pour appeler, un membre de l'équipe de recherche lui téléphonera. Le chercheur lira un script donnant des informations sur l'étude, et le patient aura alors la possibilité de poser des questions sur l'étude. Si le patient consent à participer, le participant sera recruté pour l'étude et randomisé dans l'un des bras de l'essai.

Des questionnaires de suivi seront envoyés par la poste aux participants 3, 12 et 24 mois après la date de début du traitement (pour les participants du groupe de traitement actif) ou la date de début du traitement fictif (pour ceux qui reçoivent des soins habituels). Les instruments inclus dans les questionnaires de suivi seront les mêmes que dans le questionnaire de l'enquête de dépistage. De plus, les questionnaires de suivi comprendront l'impression globale du patient sur le changement et des questions sur l'utilisation des soins de santé.

Les participants auront la possibilité de se retirer du traitement ou de l'étude à tout moment. Les personnes se retirant du traitement continueront à recevoir des questionnaires de suivi à moins que le participant ne demande à ne pas les recevoir. Le fait qu'un participant ne remplisse pas un questionnaire de suivi à un moment donné ne sera pas considéré comme un retrait, sauf si le participant demande à ne plus recevoir de suivi.

Notre précédente étude longitudinale sur l'apparition de la CWP (et sa réplication ultérieure) a suggéré que 21 % des personnes "à haut risque" identifiées développeront une CWP au cours des douze prochains mois. Nos données précédentes sont basées sur des personnes souffrant de douleur et au moins 2 sur 3 autres "facteurs de risque". Il n'y a pas d'études publiées sur la prévention du CWP sur lesquelles baser notre mesure de l'effet. Cependant, dans l'étude MUSICIAN, certains sujets, bien qu'ayant déclaré un CWP lors de l'enquête de sélection, n'avaient plus de CWP lors de l'entretien d'inscription. Ces participants étaient cependant toujours éligibles pour participer, à condition que le participant ait des douleurs régionales. Par conséquent, les sujets souffrant de douleurs régionales constituent une sous-population sur laquelle baser les effets probables de la tCBT. Parmi ces sujets, ceux qui ont reçu la tCBT avaient une probabilité réduite d'avoir une CWP à la fin de l'étude OR 0,5 IC à 95 % (0,2-1,4) par rapport à ceux recevant des soins habituels.

Ainsi, l'étude est alimentée par la capacité de l'étude actuelle à réduire l'apparition de CWP de 21 % à 12 %, avec une puissance de 90 % et un niveau de signification de 5 %. Les enquêteurs supposent en outre, sur la base de données antérieures, que 75 % des personnes affectées au bras tCBT adhéreront à l'intervention et que 80 % de tous les sujets retourneront les questionnaires de suivi pour évaluer les résultats.

Ainsi les investigateurs ont besoin de 473 sujets par bras soit un total de 946 sujets recrutés. Dans MUSICIAN, exactement 50 % des personnes jugées éligibles et disposées à envisager de participer ont finalement été randomisées. Un essai précédent d'une intervention cognitivo-comportementale pour prévenir la douleur chronique a révélé que 36 % des patients identifiés comme éligibles ont fini par être recrutés pour l'étude. Si 80 % des patients éligibles ont accepté d'être contactés pour participer, cela équivaut à 45 % de ceux éligibles et disposés à envisager de participer qui sont randomisés ; des nombres plus élevés pour un essai clinique sur le CWP reflètent le fait qu'il s'agit d'un essai de prévention plutôt que un essai de traitement et peut être moins attrayant pour les participants potentiels. Ainsi, les enquêteurs visent à trouver un total de 2102 sujets éligibles et disposés à envisager de participer. En supposant un taux de participation à l'enquête de 30%, qu'1 personne sur 4 sera "à risque", et (en utilisant les données de MUSICIAN) que 80% des personnes qui retournent un questionnaire acceptent d'envisager de participer, les enquêteurs demandent à enquêter 35 037 personnes.

Un plan d'analyse statistique prédéfini sera élaboré et approuvé par le comité directeur de l'essai avant d'entreprendre toute analyse de données. La comparaison entre les bras se fera sur la base de l'intention de traiter (analyse principale) avec une analyse de sensibilité selon le protocole.

Les caractéristiques des participants à l'étude dans les deux bras de traitement seront décrites à l'aide de statistiques sommaires simples. Les statistiques descriptives comprendront la moyenne et l'écart type pour les données continues normalement distribuées, la médiane et l'intervalle interquartile pour les données continues asymétriques et le nombre et le pourcentage pour les données catégorielles. Aucune comparaison statistique formelle ne sera faite entre les caractéristiques de base. Les résultats primaires et secondaires seront décrits aux trois périodes de suivi : 3, 12 et 24 mois, en utilisant des statistiques récapitulatives appropriées.