Tuki- ja liikuntaelinten terveyttä ylläpitävä tutkimus (MAmMOTH)

Krooninen laajalle levinnyt kipu (CWP), fibromyalgian pääpiirre, liittyy työn tuottavuuden menettämiseen, psyykkiseen huonoon terveyteen ja huonoon elämänlaatuun. Se on yksi yleisimmistä syistä lähettää reumatologille. CWP:n kustannukset ovat korkeat sekä yksilöllisillä, yhteiskunnallisilla että terveydenhuollon kustannuksilla: esimerkiksi Yhdysvalloissa keskimääräiset potilaskohtaiset kustannukset (mukaan lukien kipu- ja ei-kipuun liittyvät lääkkeet, lääkärin konsultaatiot, testit ja toimenpiteet sekä hätätilanteet) osastokäynnit) kuuden kuukauden aikana uuden fibromyalgiadiagnoosin jälkeen on raportoitu arvoksi 3481 dollaria, mikä on verrattavissa nivelreumapotilaisiin, mutta heikentää elämänlaatua. Nykyiset ohjeet suosittelevat farmakologisia, fyysisiä ja psykologisia hoitoja, vaikka yksittäisten hoitojen merkitys on epäjohdonmukainen. Tuki- ja liikuntaelinten kiputiloista on yleisesti ottaen hyviä todisteita siitä, että mitä pidempi oireiden kesto, sitä epätodennäköisempää on, että oireet paranevat, mukaan lukien erityistoimenpiteet. Tämä koskee erityisesti CWP:tä, joka on kehitettyään haastavaa hallita ja parantaa.

Fibromyalgiapotilaiden kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) systemaattisessa tarkastelussa ja meta-analyysissa todettiin, että CBT parantaa kivun selviytymistä, vähentää masentunutta mielialaa ja terveydenhuoltoa hakevaa käyttäytymistä tällaisilla potilailla. CBT:n toimittaminen puhelimitse on osoittautunut tehokkaaksi, hyväksyttäväksi ja helposti saavutettavaksi. MUSICIAN-tutkimuksessa, jonka tutkijat ovat hiljattain päättäneet, testattiin puhelimitse toimitettua CBT:tä (tCBT) ja/tai harjoittelua potilaille, joilla on krooninen laajalle levinnyt kipu. Kolme kuukautta hoidon päättymisen jälkeen molemmat interventiot johtivat merkittävästi parempiin ensisijaisiin tulosmittauksiin (potilaan kokonaisterveys) kuin tavalliseen hoitoon, mutta molempien interventioiden saamisesta ei ollut merkittävää lisähyötyä. Viimeaikaiset analyysit ovat osoittaneet, että nämä hyödyt säilyvät 2 vuotta hoidon päättymisen jälkeen. Tutkijat ovat tehneet kattavan kirjallisuuskatsauksen tavoitteenaan tunnistaa satunnaistettuja tutkimuksia, joiden tavoitteena oli ehkäistä joko CWP:n tai fibromyalgian puhkeamista. Tässä katsauksessa ei tunnistettu tällaisia ​​julkaistuja kokeita. Lisäksi syksyllä 2013 tehty haku 11 kansainvälisestä kliinisen tutkimuksen rekisteristä/tietokannasta (mukaan lukien Yhdysvallat, Yhdistynyt kuningaskunta, Eurooppa, Australia/Uusi-Seelanti ja Japani) ei löytänyt yhtään meneillään olevaa tutkimusta, jonka tarkoituksena oli estää CWP:n (tai fibromyalgian) puhkeaminen. ).

On useita syitä, miksi voi olla toivottavaa yrittää estää CWP:n puhkeamista, nimittäin se, että suurimmalla osalla CWP-potilaista ei saada merkittävää oireiden paranemista nykyisellä hoidolla (edes kokeiden sisällä). Epidemiologisten tutkimusten ennustemalleja on kehitetty "korkean riskin" potilaiden tunnistamiseksi, mikä tekee tällaisesta lähestymistavasta toteuttamiskelpoisen. Yleislääkärin tutkimustietokantaa käyttävä tutkimus on osoittanut, että ennen fibromyalgiadiagnoosin saamista perusterveydenhuollossa henkilöillä on pitkä aikaisempi konsultaatiohistoria oireiden kanssa. Vaikka tämä on ensimmäinen ehkäisykoe tällä alalla, ehkäisyä CBT:n avulla on käsitelty tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa niska- ja alaselkäkipujen interventiossa ennen kuin ihmisistä tulee potilaita ja mielenterveyshäiriöissä.

Tutkijat ovat tehneet tulevaisuuden epidemiologisia tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet, että on mahdollista tunnistaa "korkean riskin" ryhmät. Ensimmäisessä tutkimuksessa CWP:n puhkeamisen riskiryhmä tunnistettiin kahden tekijän perusteella: somaattinen tietoisuus (somaattisten oireiden asteikolla) ja sairauskäyttäytyminen (käyttämällä sairauskäyttäytymispisteitä). Tämä toistettiin toisessa hakijoiden suorittamassa tutkimuksessa. Nämä "etiologiset mallit" sulkivat kivun pois, ja siksi tutkijat ovat analysoineet uudelleen jälkimmäisen tutkimuksen tiedot (ottaen huomioon myös kivun tilan) tunnistaakseen parhaat puhkeamisen ennustajat ja mikä johtaa malliin, joka sopii paremmin ehkäisytutkimuksiin. Tuloksena oleva "riskimalli" vaatii alueellista kipua ja kahta seuraavista: epämukava käyttäytymisvaste sairauteen), suuri määrä somaattisia oireita ja unihäiriöitä. Toisessa "validointitutkimuksessa" 2 374 ilman CWP:tä sisältävästä väestöstä 653 täytti "korkean CWP-riskin" määritelmän, joista 139 oli kehittänyt CWP:n 12 kuukautta myöhemmin (eli positiivinen ennustearvo 21,3 %). Henkilöistä, joita ei pidetty suuressa riskissä (n=1721), 77:lle kehittyi CWP, joka on 95,5 %:n negatiivinen ennustearvo.

Tutkijat ovat aiemmin osoittaneet tCBT:n lyhyen ja pitkän aikavälin tehokkuuden CWP:ssä (verrattuna tavanomaiseen hoitoon). Erityisesti tämä osoitti jatkuvaa paranemista potilaan yleisessä muutoksen arvioinnissa, vähentynyt psyykkinen ahdistus, liikkeen pelko ja passiivisiin selviytymistyylit. Toiseksi tutkijat ovat kehittäneet ja tarkentaneet tilastollisia malleja, jotka tunnistavat henkilöt, joilla on suuri riski CWP:n tulevalle kehitykselle. Siksi tutkijat ehdottavat nyt tutkimusta, jolla testataan, voiko tCBT vähentää CWP:n puhkeamisen riskiä niillä, joilla on suuri riski.

Kolme terveyslautakuntaa Skotlannissa toimii tutkimuksen tutkimuskohteina. Kolme terveyslautakuntaa ovat NHS Grampian, NHS Highland ja NHS Greater Glasgow ja Clyde. Tutkimus edellyttää 7 tai 8 vastaavan yleisen käytännön osallistumista. Tutkijat postittavat satunnaisesti valitun otoksen 25-vuotiaista ja sitä vanhemmista aikuisista, jotka ovat rekisteröityneet tutkimusalueiden yleislääkärin vastaanotolle. Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) osallistuu potilaiden rekrytointiin tähän tutkimukseen perusterveydenhuollosta. SPCRN-henkilöstö tarjoaa yleislääkäreille asiantuntijapalvelun, joka suorittaa hakuja heidän sähköisistä tietokannoistaan ​​tunnistaakseen satunnaisen otoksen mahdollisesti kelvollisista potilaista ja valmistellakseen eettisesti hyväksytyt kirjeet lähetettäväksi. Jokaisella yleislääkärin vastaanotolla tehdään hakuja ennen kuin seulontakyselylomakkeet lähettää terveystietokeskuksen palvelut Dundeessa vastaanoton puolesta. Potilaat palauttavat täytetyt kyselylomakkeet Aberdeenin yliopiston tutkimusryhmälle, jossa tutkimusryhmä arvioi vastausten kelpoisuuden ja lähettää potilaalle kutsukirjeen, jos se on kelvollinen.

"Seulontakyselylomakkeella" selvitetään, täyttävätkö vastaajat tutkimukseen kelpoisuuskriteerit ja b) olisivatko vastaajat valmiita ottamaan yhteyttä uudelleen koskien "tuki- ja liikuntaelinten terveyttä" koskevaa hoitotutkimusta. Kyselylomake sisältää:

• Kipu arvioidaan erityisillä kysymyksillä, jotka koskevat kipukokemusta, konsultaatiota ja vartalonukkeja (jotka tarjoavat paikan ja mahdollistavat myös sellaisten henkilöiden sulkemisen pois, joilla on jo krooninen laajalle levinnyt kipu).
• Sairauskäyttäytymisasteikko
• Somaattisten oireiden asteikko (pois lukien kiputuotteet)
• Uniongelmien asteikko
• Elämänlaatu ja hyvinvointi
• Yleinen terveyskysely
• Chalder Fatigue Scale Luettelo kelvollisista potilaista toimitetaan yleislääkärille etukäteen, ja on mahdollisuus ilmoittaa mikä tahansa tutkimukseen sopimaton. Potilaille lähetetään sitten tietoa tutkimuksesta, ja tutkimusryhmän jäsen otti heihin yhteyttä puhelimitse ja tarvittaessa suostui ja värvättiin tutkimukseen.

Soveltuville potilaille toimitettavaan lähetykseen sisältyy tietolomake, suostumuslomake ja paras soittoaikalomake. Kun potilas on palauttanut allekirjoitetun suostumuslomakkeen ja parasta soittoaikaa koskevan kuitin, tutkimusryhmän jäsen soittaa hänelle. Tutkija lukee tutkimuksesta tietoa sisältävästä käsikirjoituksesta, jonka jälkeen potilaalla on mahdollisuus esittää kysymyksiä tutkimuksesta. Jos potilas suostuu osallistumaan, osallistuja rekrytoidaan tutkimukseen ja satunnaistetaan johonkin tutkimuksen haaraan.

Seurantakyselylomakkeet lähetetään osallistujille 3, 12 ja 24 kuukauden kuluttua hoidon aloituspäivästä (aktiivisen hoitoryhmän osallistujille) tai valehoidon aloituspäivästä (tavallisessa hoidossa oleville). Seurantakyselyihin sisältyvät instrumentit ovat samat kuin seulontakyselylomakkeessa. Lisäksi seurantakyselyt sisältävät Patient Global Impression of Change ja kysymyksiä terveydenhuollon käytöstä.

Osallistujilla on mahdollisuus peruuttaa hoito tai tutkimus milloin tahansa. Hoidosta keskeyttäneille lähetetään jatkokyselylomakkeita, ellei osallistuja halua olla vastaanottamatta niitä. Jos joku osallistuja ei täytä seurantakyselyä tiettynä ajankohtana, sitä ei lasketa peruutukseksi, ellei osallistuja pyydä olemaan vastaanottamatta jatkokyselyitä.

Edellinen pitkittäinen tutkimuksemme CWP:n alkamisesta (ja myöhemmästä replikaatiosta) on ehdottanut, että 21 %:lle tunnistetuista "suuren riskin" henkilöistä kehittyy CWP seuraavien 12 kuukauden aikana. Aiemmat tietomme perustuvat henkilöihin, joilla on kipua ja vähintään kaksi kolmesta muusta "riskitekijästä". CWP:n ehkäisystä ei ole julkaistuja tutkimuksia, joihin voisimme perustaa vaikutusmittauksen. Kuitenkin MUSICIAN-tutkimuksessa joillakin koehenkilöillä, vaikka he ilmoittivat CWP:stä seulontatutkimuksessa, ei enää ollut CWP:tä ilmoittautumishaastattelussa. Nämä osallistujat olivat kuitenkin edelleen oikeutettuja osallistumaan, mikäli osallistujalla oli alueellista kipua. Siksi alueellista kipua sairastavat kohteet muodostavat alapopulaation, jolle tCBT:n todennäköiset vaikutukset voidaan perustaa. Tällaisten koehenkilöiden joukossa tCBT:tä saaneilla oli pienempi todennäköisyys saada CWP tutkimuksen lopussa TAI 0,5 95 % CI (0,2-1,4) verrattuna tavanomaisessa hoidossa oleviin.

Siten tutkimus perustuu nykyisen tutkimuksen kykyyn vähentää CWP:n puhkeamista 21 %:sta 12 %:iin 90 % teholla ja 5 %:n merkitsevyystasolla. Edelleen tutkijat olettavat aikaisempien tietojen perusteella, että 75 % tCBT-ryhmään kuuluvista henkilöistä sitoutuu interventioon ja että 80 % kaikista koehenkilöistä palauttaa seurantakyselylomakkeet arvioidakseen tuloksia.

Näin ollen tutkijat tarvitsevat 473 koehenkilöä yksikköä kohti, mikä tarkoittaa yhteensä 946 koehenkilöä. MUSICANissa täsmälleen 50 % kelpoisiksi löydetyistä ja halukkaita harkitsemaan osallistumista satunnaistettiin lopulta. Aikaisemmassa kognitiivis-käyttäytymisinterventiossa kroonisen kivun ehkäisemiseksi tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että 36 % kelvollisiksi määritellyistä potilaista päätyi tutkimukseen. Jos 80 % kelvollisista potilaista suostui siihen, että heihin otetaan yhteyttä osallistumisesta, tämä tarkoittaa, että 45 % kelvollisista ja halukkaita harkitsemaan osallistumista on satunnaistettu – CWP:n kliinisen tutkimuksen korkeammat luvut heijastavat sitä tosiasiaa, että kyseessä on pikemminkin ehkäisytutkimus kuin ennaltaehkäisytutkimus. hoitokokeeseen ja saattaa olla vähemmän houkutteleva mahdollisille osallistujille. Näin ollen tutkijat pyrkivät löytämään yhteensä 2102 tutkittavaa, jotka ovat kelvollisia ja halukkaita harkitsemaan osallistumista. Olettaen kyselyyn osallistumisprosentin olevan 30 %, että joka neljäs henkilö on "riskiryhmässä" ja (MUSICIANin tietojen perusteella), että 80 % kyselylomakkeen palauttaneista ihmisistä suostuu harkitsemaan osallistumistaan, tutkijat vaativat kyselyn. 35 037 henkilöä.

Kokeen ohjauskomitea laatii ja allekirjoittaa ennalta määritellyn tilastollisen analyysisuunnitelman ennen tietojen analysointia. Käsivarsien vertailu perustuu hoitoaikomukseen (pääanalyysi) protokollakohtaiseen herkkyysanalyysiin.

Tutkimukseen osallistuneiden ominaisuudet molemmissa hoitoryhmissä kuvataan käyttämällä yksinkertaisia ​​yhteenvetotilastoja. Kuvaaviin tilastoihin sisältyvät normaalijakauman jatkuvan tiedon keskiarvo ja keskihajonnat, vinoutuneiden jatkuvien tietojen mediaani ja kvartiilien välinen alue sekä kategorisille tiedoille luku ja prosenttiosuus. Perusominaisuuksien välillä ei tehdä muodollisia tilastollisia vertailuja. Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset kuvataan kolmella seurantakerralla: 3, 12 ja 24 kuukautta käyttäen asianmukaisia ​​yhteenvetotilastoja.