不明原因的急诊科晕厥中动态贴片监测仪的诊断率：一项试点研究 (PATCH-ED) (PATCH-ED)

英国 (UK) 每年大约有 650,000 例 ED 晕厥。 严重的潜在疾病可能会出现晕厥，一个月的严重不良后果约为 7%，其中 50% 是心血管疾病。 治疗 ED 的临床医生并不总是能够排除严重的病理，因为患者通常在到达 ED 时完全康复，尽管潜在的原因如果再次复发可能会危及生命。 虽然大多数患者没有严重的潜在病因，因此不需要住院治疗，但 ED 临床医生担心遗漏严重的潜在病因（尤其是心血管疾病）意味着 50% 的晕厥患者需要住院治疗。

尽管研究确定了高风险的人口统计学、历史和检查变量，但由于潜在严重原因的多样性和异质性，临床决策规则缺乏敏感性和特异性，因此尚未得到很好的采用。 与其继续尝试根据表现对结果进行风险分层，还需要更多的研究来研究如何更好地改进诊断和治疗，以提供更好的患者利益。

晕厥的心血管原因分为两大类，心律失常（例如 室性心动过速 (VT)、二度 Mobitz II、三度房室传导阻滞或症状性心动过缓）和结构性（例如 主动脉瓣狭窄）。 ED 临床医生在 ED 中最难诊断的是心律失常，因为检查和呈现的心电图 ECG 可能都是正常的。 正是由于这个原因，在 ED 评估后晕厥原因不明的晕厥患者中，心律失常构成了大量后续严重后果。

目前将心律失常确定为晕厥原因的主要方法依赖于心律失常与症状的相关性（当患者到达急诊室时症状已经解决）。 因此，急诊室的临床挑战是​​识别中度和高风险患者，并在适当时将他们转诊以进行进一步调查和监测。 由于各种原因，包括无法及时预约专科门诊、晕厥患者应转诊的专科（心脏病学、医学、神经病学、全科医学）以及 Holter 和其他监测设备的可用性。 因此，大多数高危和中危患者都会住院。

心律失常的调查通常使用 Holter 监测器启动，该监测器使用 24 或 48 小时的连续记录。 Holter 允许检测基线节律、心律失常和传导异常。 然而，Holters 体积庞大且患者佩戴不便，数据传输不依赖于患者，并且不遵守设备使用和维护书面症状日志，限制了其诊断效用。 缺乏扩展监测会使诊断率通常低于 20%。 Bass 报告 24 小时 Holter 监测的诊断率为 15%，即使该设备应用 72 小时也没有增加。

由于这些原因，动态心电监护仪在中高危晕厥患者中的使用并不普遍。 在一项英国 ED 研究中，540 名入院的晕厥患者中只有 158 名 (29%) 接受了 24 小时监测（其中大部分包括病房遥测而不是动态心电图）。 心脏病专家还可以使用其他设备来调查被欧洲心脏病学会 (ESC) 归类为中高风险且其动态心电图调查未显示的晕厥患者。 事件记录器不记录连续的心电图，但需要患者在出现症状时激活，并且必须在事件发生时应用于胸壁，并且必须由患者激活。 捕获并存储简短的、通常为 90 秒的单导联 ECG 记录。 由于数据存储能力有限，数据必须传输到监控中心进行验证和分析。 事件记录器可用于较长时间的心脏监测，但最大的缺点是它们必须在症状出现后被激活，如果患者患有晕厥或与事件相关的伤害，这可能很难实现。 最后，这些设备不能用于记录无症状的心律失常。

外部连续循环记录器通过胸部电极或腕带连接到患者身上。 他们连续记录心电图，但只有在患者激活时才会保存数据。 连续循环内存功能允许设备存储固定长度的激活前和事件后 ECG 数据。 移动心脏遥测系统提供长达 30 天的实时连续心脏监测，无需患者激活或数据传输。 这些设备价格昂贵，需要电极和笨重的记录设备，并产生大量数据，需要筛选。 植入式环路记录仪是通过手术植入皮下的设备，可通过 2 个电极连续记录单导联 ECG 信号。 它们非常昂贵并且需要侵入性外科手术。 对于入院并接受遥测的患者，对于最佳监测持续时间也缺乏共识。 通常情况下，较高风险的患者会接受 24 小时监测，如果他们的 ECG 追踪在这段时间内没有发生意外，他们就会在没有诊断的情况下出院。

为了解决这些问题，最近开发了一种可以轻松应用于 ED 患者的新型动态心脏监测设备。 ZIO®XT 贴片（iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, California；http://www.irhythmtech.com/zio-services.php）是非侵入性的、防水的、没有引线或电线、独立于磨损并已被批准在英国临床使用。 它连续监测心脏长达 14 天，包括在睡眠、淋浴和适度运动期间，并且顶部有一个大按钮供患者捕捉症状事件。 当患者达到监测期结束时，他们只需将设备邮寄回进行分析的公司即可。

ZIO®XT 贴片对于长期监测具有良好的耐受性，并且依从性非常好，研究表明平均监测佩戴时间为 10.8 天（范围 4-14 天）和 10.9 天（中位数 13.0 天）。 Barrett 等人表明，佩戴 Holter 监测器 24 小时和 ZIO®XT 贴片长达 14 天的患者中有 80% 更喜欢 ZIO 贴片。 单通道 ECG 数据质量也非常出色，一项研究显示超过 98% 的总记录时间是可分析的，而另一项研究显示中值可分析时间占总佩戴时间的 99%。 退回设备的合规性也很好。 在一项针对 174 位有监测指征（晕厥、头晕和心悸）的急诊室的研究中，所有患者都寄回了他们的设备。

多项研究表明，与传统的 24-48 小时 Holter 监测相比，ZIO®XT Patch 对心律失常的诊断率更高，重要的是，它还可以有效地表征没有明显心律失常的有症状患者。 在晕厥、心悸或触发事件期间不存在心律失常本身并不能提供明确的诊断，但可以让临床医生排除心律失常作为潜在原因，因此在临床上是有用的。 尽管有触发事件，但在一项研究中超过一半的患者 (53.4%) 没有发生心律失常。 这允许临床医生潜在地排除心律失常作为患者症状的病因，并潜在地避免进一步的心脏评估。

Camm 等人在一项针对致心律失常性右心室发育不良 (ARVD) 患者的研究中表明，在这两种设备的总佩戴时间内，ZIO®XT 贴片检测到的室性早搏事件比 24 小时动态心电图监测仪更多。 Barrett 等人表明，ZIO®XT Patch 的诊断率比 24 小时 Holter 监测器高 57%，而 Schreiber 等人则证明，在有监测指征的急诊患者中，总体诊断率达到 63%。 该研究还表明，48% 的患者有≥1 次心律失常，10% 的患者在心律失常时有症状。 首次心律失常的中位时间为 1.0 天 (IQR 0.2-2.8) 首次出现症状性心律失常的中位时间为 1.5 天 (IQR 0.4-6.7)。 54% 的有症状患者在触发事件期间没有任何心律失常。

在一项研究中，ZIO®XT 贴片用于具有临床监测指征的门诊患者（其中 15% 患有晕厥），在检测到心律失常的 60% 患者中，30% 首次出现心律失常，51% 首次出现心律失常症状触发的心律失常发生在最初的 48 小时后。 首次心律失常的平均时间为 1.7 天（中位数 0.8），首次症状性心律失常的平均时间为 3.0 天（中位数 2.1）。

这种新颖的动态心脏监测设备应该可以在更多患者中更早地检测到心律失常，从而实现更好的诊断和后续治疗。