Rendimento diagnóstico de um monitor ambulatorial em síncope inexplicada do departamento de emergência: um estudo piloto (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Há cerca de 650.000 apresentações de síncope por DE por ano no Reino Unido (Reino Unido). Condições subjacentes graves podem se apresentar com síncope e um resultado adverso grave em um mês é de cerca de 7%, sendo 50% cardiovascular. O clínico do pronto-socorro nem sempre é capaz de descartar uma patologia grave, pois o paciente geralmente está totalmente recuperado na chegada ao pronto-socorro, apesar da causa subjacente ser potencialmente fatal caso ocorra novamente. Embora a maioria dos pacientes não tenha uma causa subjacente grave e, portanto, não necessite de hospitalização, a preocupação do clínico de emergência em perder uma causa subjacente grave (especialmente as cardiovasculares) significa que 50% dos pacientes com síncope são internados no hospital.

Apesar das pesquisas que identificam variáveis ​​demográficas, históricas e de exame de alto risco, as regras de decisão clínica não têm sido bem adotadas devido à sua falta de sensibilidade e especificidade, provavelmente devido à natureza variada e heterogênea de causas potencialmente graves. Em vez de tentativas contínuas de estratificação de risco do resultado com base na apresentação, são necessárias mais pesquisas sobre como podemos melhorar melhor o diagnóstico e, portanto, o tratamento, a fim de proporcionar maior benefício ao paciente.

As causas cardiovasculares da síncope dividem-se em duas categorias principais, arritmia (p. taquicardia ventricular (TV), Mobitz II de 2º grau, bloqueio atrioventricular de 3º grau ou bradicardia sintomática) e estrutural (p. estenose aortica). É a arritmia que é mais difícil para o clínico do pronto-socorro diagnosticar no pronto-socorro, pois o exame e a apresentação do eletrocardiograma ECG podem ser normais. É por esta razão que a arritmia compõe um grande número de desfechos graves subsequentes em pacientes com síncope cuja causa da síncope é inexplicável após a avaliação do DE.

O principal método atual para estabelecer uma arritmia cardíaca como a causa da síncope baseia-se na correlação da arritmia com os sintomas (que serão resolvidos quando o paciente chegar ao pronto-socorro). O desafio clínico no pronto-socorro é, portanto, identificar os pacientes de risco moderado e alto e encaminhá-los para investigação e monitoramento adicionais, se apropriado. A logística de organizar o acompanhamento dentro de um período oportuno da visita ao pronto-socorro do paciente costuma ser problemática por vários motivos, incluindo disponibilidade de consultas ambulatoriais especializadas oportunas, falta de consenso sobre a especialidade para a qual o paciente com síncope deve ser encaminhado (cardiologia, medicina , neurologia, clínica geral) e disponibilidade de Holter e outros dispositivos de monitoramento. Por esta razão, a maioria dos pacientes de alto e médio risco são internados no hospital.

A investigação de arritmias cardíacas geralmente é iniciada com o monitor Holter, que utiliza um registro contínuo por um período de 24 ou 48 horas. O Holter permite a detecção do ritmo basal, arritmia e anormalidades de condução. No entanto, os Holters são volumosos e inconvenientes para o paciente usar, a transmissão de dados não depende do paciente e a não conformidade com o uso do dispositivo e a manutenção de um registro escrito de sintomas limita sua utilidade diagnóstica. A falta de monitoramento prolongado reduz o rendimento diagnóstico para menos de 20%. Bass relatou um rendimento diagnóstico de 15% com Holter de 24 horas, que não aumentou mesmo se o dispositivo fosse aplicado por 72 horas.

Por esses motivos, o uso de monitores Holter não é universal em pacientes com síncope de médio e alto risco. Em um estudo de emergência no Reino Unido, apenas 158 de 540 (29%) pacientes admitidos com síncope foram submetidos a monitoramento de 24 horas (que na maioria consistia em telemetria da enfermaria em vez de Holter). Existem outros dispositivos à disposição do cardiologista para investigar pacientes com síncope que são classificados como de médio e alto risco pela European Society of Cardiology (ESC) e cuja investigação Holter é pouco reveladora. Os registradores de eventos não registram um ECG contínuo, mas requerem a ativação do paciente no momento dos sintomas e devem ser aplicados na parede torácica no momento do evento e devem ser ativados pelo paciente. Uma breve gravação de ECG de derivação única, geralmente de 90 segundos, é capturada e armazenada. Devido à capacidade limitada de armazenamento de dados, os dados devem ser transmitidos a um centro de monitoramento para validação e análise. Os registradores de eventos podem ser usados ​​para monitoramento cardíaco por períodos de tempo mais longos, mas a grande desvantagem é que eles devem ser ativados após o início dos sintomas, o que pode ser difícil de conseguir se o paciente tiver sofrido uma síncope ou uma lesão relacionada ao evento. Finalmente, esses dispositivos não podem ser usados ​​para documentar arritmias assintomáticas.

Registradores externos de loop contínuo são conectados ao paciente por eletrodos torácicos ou uma pulseira. Eles gravam continuamente o ECG, mas só salvam os dados se ativados pelo paciente. O recurso de memória de loop contínuo permite que o dispositivo armazene um comprimento fixo de dados de ECG pré-ativação e pós-evento. Os sistemas móveis de telemetria cardíaca fornecem até 30 dias de monitoramento cardíaco contínuo em tempo real, sem a necessidade de ativação do paciente ou transmissão de dados. Esses dispositivos são caros, requerem eletrodos e dispositivos de registro volumosos e produzem uma grande quantidade de dados, o que requer peneiramento. Os gravadores de loop implantáveis ​​são dispositivos subcutâneos implantados cirurgicamente que registram continuamente o sinal de ECG de uma derivação por meio de 2 eletrodos. Eles são muito caros e requerem um procedimento cirúrgico invasivo. Para pacientes internados e colocados em telemetria, também não há consenso sobre a duração ideal do monitoramento. Normalmente, os pacientes de alto risco são monitorados por 24 horas e recebem alta sem um diagnóstico se o traçado do ECG não apresentar intercorrências durante esse período.

Para resolver esses problemas, foi desenvolvido recentemente um novo dispositivo de monitoramento cardíaco ambulatorial que pode ser facilmente aplicado a pacientes com DE. O ZIO®XT Patch (iRhythm Technologies, Inc. São Francisco, Califórnia; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) não é invasivo, é resistente à água, não tem condutores ou fios, é discreto para desgaste e foi aprovado para uso clínico no Reino Unido. Ele monitora continuamente o coração por até 14 dias, incluindo durante o sono, no banho e durante exercícios moderados, e possui um botão grande na parte superior para que os pacientes capturem eventos sintomáticos. Quando os pacientes chegam ao fim do período de monitoramento, eles simplesmente enviam o dispositivo de volta para a empresa onde a análise é realizada.

O ZIO®XT Patch é bem tolerado para monitoramento prolongado e a conformidade é excelente com estudos que demonstram um tempo médio de uso do monitoramento de 10,8 dias (intervalo de 4 a 14 dias) e 10,9 dias (mediana de 13,0 dias). Barrett et al mostraram que 80% dos pacientes que usaram um monitor Holter por 24 horas e um ZIO®XT Patch por até 14 dias preferiram o ZIO Patch. A qualidade dos dados de ECG de canal único também é excelente, com um estudo mostrando que mais de 98% do tempo total de registro foi analisável e um segundo estudo mostrando um tempo analisável mediano de 99% do tempo total de uso. A conformidade com a devolução do dispositivo também é boa. Em um estudo de 174 DE com indicação de monitoramento (síncope, tontura e palpitações), todos os pacientes enviaram seus dispositivos pelo correio.

Vários estudos mostraram que o ZIO®XT Patch tem um maior rendimento diagnóstico para arritmias do que o monitoramento Holter tradicional de 24 a 48 horas e também pode caracterizar eficientemente pacientes sintomáticos sem arritmia significativa. A ausência de arritmia durante síncope, palpitações ou um evento desencadeado não fornece, por si só, um diagnóstico definitivo, mas permite ao clínico excluir uma arritmia como uma causa potencial e, portanto, é clinicamente útil. Mais da metade dos pacientes (53,4%) em um estudo não apresentou arritmia apesar de um evento desencadeado. Isso permite que o clínico exclua potencialmente uma arritmia como uma etiologia dos sintomas do paciente e potencialmente evite uma avaliação cardíaca adicional.

Camm et al mostraram em um estudo em pacientes com displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD), que durante o tempo total de uso de ambos os dispositivos, o ZIO®XT Patch detectou mais eventos de contração ventricular prematura do que um monitor Holter de 24 horas. Barrett et al mostraram que o ZIO®XT Patch tinha um rendimento diagnóstico 57% maior do que um monitor Holter de 24 horas, e Schreiber et al demonstraram um rendimento diagnóstico geral de 63% em pacientes de emergência com indicação de monitoramento. Este estudo também mostrou que 48% dos pacientes tinham ≥1 arritmia e 10% eram sintomáticos no momento da arritmia. O tempo médio para a primeira arritmia foi de 1,0 dias (IQR 0,2-2,8) e o tempo mediano até à primeira arritmia sintomática foi de 1,5 dias (IQR 0,4-6,7). 54% dos pacientes sintomáticos não tiveram nenhuma arritmia durante seus eventos desencadeados.

Em um estudo sobre o uso do ZIO®XT Patch em pacientes ambulatoriais com indicações clínicas para monitoramento (15% dos quais com síncope), dos 60% dos pacientes que tiveram uma arritmia detectada, 30% tiveram sua primeira arritmia e 51% tiveram sua primeira arritmia desencadeada por sintomas ocorre após o período inicial de 48 horas. O tempo médio até a primeira arritmia foi de 1,7 dias (mediana 0,8) e o tempo médio até a primeira arritmia sintomática foi de 3,0 dias (mediana 2,1).

Este novo dispositivo de monitoramento cardíaco ambulatorial deve permitir a detecção de arritmia muito mais cedo em mais pacientes, permitindo um melhor diagnóstico e tratamento subsequente.