Diagnostická výtěžnost ambulantního monitoru náplastí na nevysvětlitelném pohotovostním oddělení Synkopa: Pilotní studie (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Ve Spojeném království (UK) se ročně uskuteční přibližně 650 000 prezentací synkopy ED. Závažné základní stavy se mohou projevit synkopou a jednoměsíční závažný nepříznivý výsledek je přibližně 7 % a 50 % je kardiovaskulární. Ošetřující klinik ED není vždy schopen vyloučit závažnou patologii, protože pacient je obvykle plně uzdraven po příjezdu na ED, přestože základní příčina je potenciálně život ohrožující, pokud by se opakovala. Zatímco většina pacientů nemá závažnou základní příčinu, a proto nevyžadují hospitalizaci, obavy ED klinika z přehlédnutí závažné základní příčiny (zejména kardiovaskulárních) znamenají, že 50 % pacientů se synkopou je přijato do nemocnice.

Navzdory výzkumu identifikujícímu vysoce rizikové demografické, historické a vyšetřovací proměnné nebyla pravidla klinického rozhodování dobře přijata kvůli jejich nedostatečné senzitivitě a specifičnosti pravděpodobně kvůli různorodé a heterogenní povaze potenciálně závažných příčin. Namísto pokračujících pokusů o stratifikaci rizika na základě prezentace je zapotřebí více výzkumu, jak můžeme lépe zlepšit diagnostiku, a tedy i léčbu, abychom pacientům poskytli lepší prospěch.

Kardiovaskulární příčiny synkopy spadají do dvou hlavních kategorií, arytmie (např. komorová tachykardie (VT), Mobitz II 2. stupně, atrioventrikulární blokáda 3. stupně nebo symptomatická bradykardie) a strukturální (např. aortální stenóza). Právě arytmii je pro lékaře ED nejobtížnější diagnostikovat na ED, protože jak vyšetření, tak elektrokardiogram EKG mohou být normální. Právě z tohoto důvodu tvoří arytmie velký počet následných závažných následků u pacientů se synkopou, jejichž synkopální příčina není po posouzení ED objasněna.

Současný hlavní způsob stanovení srdeční arytmie jako příčiny synkopy spočívá na korelaci arytmie se symptomy (které vymizí v době, kdy se pacient dostane na ED). Klinickým problémem na ED je proto identifikovat pacienty se středním a vysokým rizikem a odeslat je k dalšímu vyšetření a monitorování, pokud je to vhodné. Logistika zajištění sledování v rámci včasného období návštěvy pacienta na ED je často problematická z různých důvodů, včetně dostupnosti včasných specializovaných ambulantních schůzek, nedostatku konsenzu v oboru, ke kterému by měl být pacient se synkopou odeslán (kardiologie, lékařství , neurologie, praktické lékařství) a dostupnost Holterových a dalších monitorovacích zařízení. Z tohoto důvodu je většina vysoce a středně rizikových pacientů přijímána do nemocnice.

Vyšetření srdečních arytmií se obvykle zahajuje pomocí Holterova monitoru, který využívá nepřetržitý záznam po dobu 24 nebo 48 hodin. Holter umožňuje detekci základního rytmu, arytmie a abnormalit vedení. Holtery jsou však objemné a pro pacienta nepohodlné k nošení, přenos dat nezávisí na pacientovi a nedodržení jak používání zařízení, tak vedení písemného protokolu příznaků omezuje jeho diagnostickou užitečnost. Nedostatek rozšířeného monitorování snižuje výtěžnost diagnostiky obvykle na méně než 20 %. Bass hlásil diagnostický výnos 15 % při 24hodinovém Holterově monitorování, které se nezvýšilo, i když bylo zařízení aplikováno po dobu 72 hodin.

Z těchto důvodů není použití Holterových monitorů univerzální u středně a vysoce rizikových pacientů se synkopou. V jedné britské ED studii pouze 158 z 540 (29 %) přijatých pacientů se synkopou podstoupilo 24hodinové monitorování (které ve většině zahrnovalo telemetrii na oddělení spíše než Holter). Kardiolog má k dispozici další přístroje pro vyšetřování pacientů se synkopou, kteří jsou klasifikováni jako středně a vysoce rizikoví evropští kardiologické společnosti (ESC) a jejichž Holterovo vyšetření je neodhalitelné. Záznamníky událostí nezaznamenávají kontinuální EKG, ale vyžadují aktivaci pacienta v době příznaků a musí být aplikovány na hrudní stěnu v době události a musí být aktivovány pacientem. Je zachycen a uložen krátký, obvykle 90sekundový, jednosvodový záznam EKG. Kvůli omezené kapacitě ukládání dat musí být data přenášena do monitorovacího centra pro ověření a analýzu. Záznamníky událostí lze použít pro monitorování srdce po delší dobu, ale velkou nevýhodou je, že musí být aktivovány po nástupu symptomů, čehož může být obtížné dosáhnout, pokud pacient utrpěl synkopu nebo zranění související s událostí. A konečně, tato zařízení nelze použít k dokumentaci asymptomatických arytmií.

Externí záznamníky s kontinuální smyčkou jsou k pacientovi připevněny hrudními elektrodami nebo náramkem. Průběžně zaznamenávají EKG, ale ukládají data pouze v případě, že je pacient aktivuje. Funkce paměti s nepřetržitou smyčkou umožňuje zařízení uložit pevnou délku dat EKG před aktivací a po události. Mobilní srdeční telemetrické systémy poskytují až 30 dní nepřetržitého monitorování srdce v reálném čase bez nutnosti aktivace pacienta nebo přenosu dat. Tato zařízení jsou drahá, vyžadují elektrody a objemná záznamová zařízení a produkují velké množství dat, což vyžaduje třídění. Implantovatelné smyčkové záznamníky jsou chirurgicky implantovaná podkožní zařízení, která nepřetržitě zaznamenávají jednosvodový signál EKG prostřednictvím 2 elektrod. Jsou velmi drahé a vyžadují invazivní chirurgický zákrok. U pacientů přijatých do nemocnice, kteří jsou umístěni na telemetrii, také neexistuje shoda ohledně optimální doby sledování. Pacienti s vyšším rizikem jsou obvykle sledováni po dobu 24 hodin a propuštěni bez diagnózy, pokud jejich EKG průběh během tohoto časového období neproběhl bez komplikací.

Za účelem vyřešení těchto problémů bylo nedávno vyvinuto nové ambulantní zařízení pro monitorování srdce, které lze snadno použít u pacientů s ED. Patch ZIO®XT (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, Kalifornie; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) je neinvazivní, voděodolný, nemá žádné vodiče ani dráty, je diskrétní nošení a byl schválen pro klinické použití ve Spojeném království. Nepřetržitě monitoruje srdce po dobu až 14 dnů, včetně spánku, ve sprše a při mírném cvičení, a má velké tlačítko nahoře pro pacienty k zachycení symptomatických událostí. Když pacienti dosáhnou konce období sledování, jednoduše odešlou zařízení zpět do společnosti, kde se provádí analýza.

Náplast ZIO®XT je dobře snášena při dlouhodobém monitorování a compliance je vynikající se studiemi prokazujícími průměrnou dobu sledování opotřebení 10,8 dne (rozsah 4-14 dnů) a 10,9 dne (medián 13,0 dnů). Barrett et al prokázali, že 80 % pacientů, kteří nosili Holterův monitor po dobu 24 hodin a náplast ZIO®XT po dobu až 14 dnů, preferovali náplast ZIO. Kvalita dat jednokanálového EKG je také vynikající, jedna studie ukazuje, že bylo analyzovat více než 98 % celkové doby záznamu, a druhá studie ukazuje střední dobu analyzování 99 % celkové doby opotřebení. Dobrá je také shoda s vrácením zařízení. Ve studii 174 ED s indikacemi pro monitorování (synkopa, závratě a bušení srdce) všichni pacienti zaslali své přístroje poštou.

Několik studií ukázalo, že ZIO®XT Patch má vyšší diagnostickou výtěžnost pro arytmie než tradiční 24-48hodinové Holterovo monitorování a co je důležité, může také účinně charakterizovat symptomatické pacienty bez významné arytmie. Absence arytmie během synkopy, palpitací nebo spouštěné události sama o sobě neposkytuje definitivní diagnózu, ale umožňuje lékaři vyloučit arytmii jako potenciální příčinu, a je tedy klinicky užitečná. Více než polovina pacientů (53,4 %) v jedné studii neměla arytmii navzdory spuštěné příhodě. To umožňuje lékaři potenciálně vyloučit arytmii jako etiologii symptomů pacienta a případně se vyhnout dalšímu vyšetření srdce.

Camm et al prokázali ve studii na pacientech s arytmogenní dysplazií pravé komory (ARVD), že během celkové doby opotřebení obou zařízení detekoval ZIO®XT Patch více předčasných komorových kontrakcí než 24hodinový Holterův monitor. Barrett a kol. prokázali, že ZIO®XT Patch má o 57 % vyšší diagnostickou výtěžnost než 24hodinový Holterův monitor, a Schreiber a kol. prokázali celkovou diagnostickou výtěžnost 63 % u pacientů s ED s indikací k monitorování. Tato studie také ukázala, že 48 % pacientů mělo ≥1 arytmii a 10 % bylo symptomatických v době jejich arytmie. Medián doby do první arytmie byl 1,0 dne (IQR 0,2-2,8) a medián doby do první symptomatické arytmie byl 1,5 dne (IQR 0,4-6,7). 54 % symptomatických pacientů nemělo během spouštěných příhod žádnou arytmii.

Ve studii zaměřené na použití náplastí ZIO®XT u ambulantních pacientů s klinickými indikacemi k monitorování (15 % z nich mělo synkopu), z 60 % pacientů, u kterých byla zjištěna arytmie, mělo 30 % svou první arytmii a 51 % mělo první arytmii. arytmie vyvolané symptomy se objeví po počátečních 48 hodinách. Průměrná doba do první arytmie byla 1,7 dne (medián 0,8) a střední doba do první symptomatické arytmie byla 3,0 dne (medián 2,1).

Toto nové ambulantní zařízení pro monitorování srdce by mělo umožnit mnohem časnější detekci arytmie u více pacientů, což umožní lepší diagnostiku a následnou léčbu.