Diagnostiskt utbyte av en ambulatorisk patchmonitor i oförklarad akutmottagningssynkope: en pilotstudie (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Det finns cirka 650 000 ED-synkopepresentationer per år i Storbritannien (Storbritannien). Allvarliga underliggande tillstånd kan uppträda med synkope och en månads allvarliga negativa utfall är cirka 7 % med 50 % kardiovaskulära. Den behandlande akutmottagningsläkaren kan inte alltid utesluta allvarlig patologi eftersom patienten vanligtvis är helt återställd vid ankomsten till akutmottagningen, trots att den underliggande orsaken är potentiellt livshotande om den skulle återkomma igen. Även om de flesta patienter inte har en allvarlig bakomliggande orsak och därför inte behöver läggas in på sjukhus, innebär oron hos ED-läkaren att missa en allvarlig bakomliggande orsak (särskilt kardiovaskulära sådana) att 50 % av synkopepatienterna läggs in på sjukhus.

Trots forskning som identifierar demografiska, historiska och undersökningsvariabler med hög risk, har kliniska beslutsregler inte antagits väl på grund av deras bristande känslighet och specificitet, troligen beroende på den varierande och heterogena karaktären hos potentiellt allvarliga orsaker. Snarare än fortsatta försök till riskstratifiering av utfall baserat på presentation krävs mer forskning om hur vi bättre kan förbättra diagnostik och därmed behandling för att ge förbättrad patientnytta.

Kardiovaskulära orsaker till synkope delas in i två huvudkategorier, arytmi (t. ventrikulär takykardi (VT), 2:a gradens Mobitz II, 3:e gradens atrioventrikulär blockering eller symptomatisk bradykardi) och strukturell (t.ex. aortastenos). Det är arytmi som är svårast för ED-läkaren att diagnostisera i ED eftersom både undersökning och uppvisande av elektrokardiogram-EKG kan vara normala. Det är av denna anledning som arytmi utgör ett stort antal efterföljande allvarliga utfall hos synkopepatienter vars synkopala orsak är oförklarad efter ED-bedömning.

Den nuvarande huvudmetoden för att fastställa en hjärtarytmi som orsak till synkope vilar på korrelationen mellan arytmin och symtomen (som kommer att ha löst sig när patienten kommer till akuten). Den kliniska utmaningen i akuten är därför att identifiera måttliga och högriskpatienter och remittera dem för vidare utredning och övervakning om så är lämpligt. Logistiken för att ordna uppföljning inom en rätt tid efter patientens akutbesök är ofta problematisk av en mängd olika anledningar, inklusive tillgång till tidiga tider för polikliniska specialiteter, bristande konsensus om den specialitet som synkopepatienten ska hänvisas till (kardiologi, medicin). , neurologi, allmän praxis) och tillgängligheten av Holter och andra övervakningsenheter. Av denna anledning läggs de flesta hög- och medelriskpatienter in på sjukhus.

Utredningen av hjärtarytmier inleds vanligtvis med Holter-monitorn som använder en kontinuerlig inspelning under en 24- eller 48-timmarsperiod. Holtern tillåter detektering av baslinjerytm, arytmi och överledningsavvikelser. Holters är dock skrymmande och obekväma för patienten att bära, överföringen av data är inte patientberoende och bristande efterlevnad av både enhetsanvändning och upprätthållande av en skriftlig symptomlogg begränsar dess diagnostiska användbarhet. Bristen på utökad övervakning minskar det diagnostiska utbytet till vanligtvis mindre än 20 %. Bass rapporterade ett diagnostiskt utbyte på 15 % med 24-timmars Holter-övervakning som inte ökade även om enheten användes i 72 timmar.

Av dessa skäl är användningen av Holter-monitorer inte universell hos patienter med medel- och högrisksynkope. I en brittisk ED-studie genomgick endast 158 ​​av 540 (29 %) intagna synkopepatienter 24 timmars övervakning (vilket i majoriteten omfattade avdelningstelemetri snarare än Holter). Det finns andra apparater tillgängliga för kardiologen för att undersöka synkopepatienter som klassificeras som European Society of Cardiology (ESC) medelhög och högrisk och vars Holter-undersökning är oavslöjande. Händelseskrivare registrerar inte ett kontinuerligt EKG utan kräver patientaktivering vid tidpunkten för symtom och måste appliceras på bröstväggen vid tidpunkten för händelsen och måste aktiveras av patienten. En kort, vanligtvis 90 sekunder lång EKG-inspelning av en enda avledning registreras och lagras. På grund av begränsad datalagringskapacitet måste data överföras till ett övervakningscenter för validering och analys. Händelseregistratorer kan användas för hjärtövervakning över längre tidsperioder, men den stora nackdelen är att de måste aktiveras efter symptomdebut, vilket kan vara svårt att uppnå om patienten har drabbats av synkope eller en skada relaterad till händelsen. Slutligen kan dessa enheter inte användas för att dokumentera asymtomatiska arytmier.

Externa kontinuerliga slingskrivare fästs på patienten med hjälp av bröstelektroder eller ett armband. De registrerar kontinuerligt EKG men sparar endast data om de aktiveras av patienten. Den kontinuerliga slingminnesfunktionen gör att enheten kan lagra en fast längd av EKG-data före aktivering och efter händelse. Mobila hjärttelemetrisystem ger upp till 30 dagars kontinuerlig hjärtövervakning i realtid utan behov av patientaktivering eller dataöverföring. Dessa enheter är dyra, kräver elektroder och skrymmande inspelningsenheter och producerar en stor mängd data, vilket kräver sållning. Implanterbara slingskrivare är kirurgiskt implanterade subkutana enheter som kontinuerligt registrerar enavlednings-EKG-signal genom 2 elektroder. De är mycket dyra och kräver ett invasivt kirurgiskt ingrepp. För patienter som är inlagda på sjukhus och som är placerade på telemetri saknas också konsensus om den optimala varaktigheten av övervakningen. Normalt övervakas patienter med högre risk i 24 timmar och skrivs ut utan diagnos om deras EKG-spårning har varit händelselös under denna tidsperiod.

För att lösa dessa problem har nyligen en ny ambulatorisk hjärtövervakningsanordning som lätt kan appliceras på ED-patienter utvecklats. ZIO®XT Patch (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, Kalifornien; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) är icke-invasiv, vattenbeständig, har inga ledningar eller ledningar, är diskret för slitage och har godkänts för klinisk användning i Storbritannien. Den övervakar hjärtat kontinuerligt i upp till 14 dagar inklusive under sömn, i duschen och under måttlig träning och har en stor knapp på toppen för patienter att fånga symtomatiska händelser. När patienterna når slutet av sin övervakningsperiod skickar de helt enkelt tillbaka enheten till företaget där analysen görs.

ZIO®XT-plåstret tolereras väl för långvarig övervakning och överensstämmelse är utmärkt med studier som visar en genomsnittlig övervakningstid på 10,8 dagar (intervall 4-14 dagar) och 10,9 dagar (median 13,0 dagar). Barrett et al visade att 80 % av patienterna som hade burit en Holter-monitor i 24 timmar och en ZIO®XT-plåster i upp till 14 dagar, föredrog ZIO-plåstret. Enkanals EKG-datakvalitet är också utmärkt med en studie som visade att mer än 98 % av den totala inspelningstiden var analyserbar, och en andra studie visade en mediananalyserbar tid på 99 % av den totala slittiden. Överensstämmelse med att returnera enheten är också bra. I en studie av 174 ED med indikationer för övervakning (synkope, yrsel och hjärtklappning) skickade alla patienter tillbaka sina enheter.

Flera studier har visat att ZIO®XT Patch har ett högre diagnostiskt utbyte för arytmier än traditionell 24-48-timmars Holter-övervakning och, viktigare, även effektivt kan karakterisera symtomatiska patienter utan signifikant arytmi. Frånvaron av en arytmi under synkope, hjärtklappning eller en utlöst händelse ger inte i sig en definitiv diagnos men tillåter läkaren att utesluta en arytmi som en potentiell orsak och är därför kliniskt användbar. Över hälften av patienterna (53,4%) i en studie hade ingen arytmi trots en utlöst händelse. Detta gör det möjligt för läkaren att potentiellt utesluta en arytmi som en etiologi för patientens symtom och eventuellt undvika ytterligare hjärtutvärdering.

Camm et al visade i en studie på patienter med arytmogen högerkammardysplasi (ARVD), att ZIO®XT-plåstret under den totala användningstiden för båda enheterna upptäckte fler prematura ventrikulära kontraktioner än en 24-timmars Holter-monitor. Barrett et al visade att ZIO®XT Patch hade ett 57 % högre diagnostiskt utbyte än en 24-timmars Holter-monitor, och Schreiber et al visade ett totalt diagnostiskt utbyte på 63 % hos ED-patienter med indikationer för övervakning. Denna studie visade också att 48 % av patienterna hade ≥1 arytmi och 10 % var symtomatiska vid tidpunkten för sin arytmi. Mediantiden till första arytmi var 1,0 dagar (IQR 0,2-2,8) och mediantiden till första symtomatisk arytmi var 1,5 dagar (IQR 0,4-6,7). 54 % av symtomatiska patienter hade inte någon arytmi under deras utlösta händelser.

I en studie som tittade på användning av ZIO®XT Patch i öppenvård med kliniska indikationer för övervakning (av vilka 15 % hade synkope), av de 60 % av patienterna som hade en arytmi upptäckt, hade 30 % sin första arytmi och 51 % hade sin första arytmi. symtomutlöst arytmi inträffar efter den första 48-timmarsperioden. Medeltiden till första arytmi var 1,7 dagar (median 0,8) och medeltiden till första symtomatisk arytmi var 3,0 dagar (median 2,1).

Denna nya ambulatoriska hjärtövervakningsanordning bör möjliggöra mycket tidigare arytmidetektion hos fler patienter, vilket möjliggör bättre diagnos och efterföljande behandling.