Diagnostisk utbytte av en ambulatorisk patchmonitor i uforklarlig synkope på akuttavdelingen: En pilotstudie (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Det er rundt 650 000 ED-synkope-presentasjoner i året i Storbritannia (Storbritannia). Alvorlige underliggende tilstander kan oppstå med synkope og en måneds alvorlige uønskede utfall er rundt 7 %, med 50 % kardiovaskulære. Den behandlende ED-klinikeren er ikke alltid i stand til å utelukke alvorlig patologi, da pasienten vanligvis er fullstendig restituert ved ankomst til ED, til tross for at den underliggende årsaken er potensielt livstruende dersom den skulle gjenta seg igjen. Mens de fleste pasienter ikke har en alvorlig underliggende årsak og derfor ikke krever sykehusinnleggelse, betyr bekymringen til ED-klinikeren om å savne en alvorlig underliggende årsak (spesielt kardiovaskulære) at 50 % av synkopepasienter blir innlagt på sykehus.

Til tross for forskning som identifiserer høyrisiko demografiske, historiske og undersøkelsesvariabler, har kliniske beslutningsregler ikke blitt godt vedtatt på grunn av deres mangel på sensitivitet og spesifisitet sannsynligvis på grunn av den varierte og heterogene karakteren til potensielt alvorlige årsaker. I stedet for fortsatt forsøk på risikostratifisering av utfall basert på presentasjon, kreves det mer forskning på hvordan vi bedre kan forbedre diagnose og dermed behandling for å gi bedre pasientutbytte.

Kardiovaskulære årsaker til synkope faller inn i to hovedkategorier, arytmi (f. ventrikulær takykardi (VT), 2. grads Mobitz II, 3. grads atrioventrikulær blokkering eller symptomatisk bradykardi) og strukturell (f.eks. aortastenose). Det er arytmi som er vanskeligst for ED-klinikeren å diagnostisere i ED, da undersøkelse og presentasjon av elektrokardiogram-EKG begge kan være normale. Det er av denne grunn at arytmi utgjør et stort antall påfølgende alvorlige utfall hos synkopepasienter hvis synkopale årsak er uforklarlig etter ED-vurdering.

Den nåværende hovedmetoden for å fastslå en hjertearytmi som årsak til synkope hviler på korrelasjonen mellom arytmien og symptomene (som vil ha forsvunnet når pasienten kommer til akuttmottaket). Den kliniske utfordringen i akuttmottaket er derfor å identifisere pasienter med moderat og høy risiko og henvise dem til videre utredning og overvåking hvis det er hensiktsmessig. Logistikken med å arrangere oppfølging innen en rett tid etter pasientens akuttbesøk er ofte problematisk av en rekke årsaker, inkludert tilgjengelighet av tidsriktige polikliniske avtaler, manglende konsensus om spesialiteten som synkopepasienten skal henvises til (kardiologi, medisin). , nevrologi, allmennpraksis) og tilgjengelighet av Holter og andre overvåkingsenheter. Av denne grunn blir de fleste pasienter med høy og middels risiko innlagt på sykehus.

Undersøkelsen av hjertearytmier initieres vanligvis med Holter-monitoren som bruker et kontinuerlig opptak over en 24- eller 48-timers periode. Holter tillater deteksjon av baseline rytme, arytmi og ledningsavvik. Holtere er imidlertid klumpete og upraktiske for pasienten å ha på seg, overføring av data er ikke pasientavhengig, og manglende overholdelse av både enhetsbruk og vedlikehold av en skriftlig symptomlogg begrenser dens diagnostiske nytteverdi. Mangelen på utvidet overvåking reduserer diagnostisk utbytte til vanligvis mindre enn 20 %. Bass rapporterte et diagnostisk utbytte på 15 % med 24-timers Holter-overvåking som ikke økte selv om enheten ble brukt i 72 timer.

Av disse grunnene er bruken av Holter-monitorer ikke universell hos pasienter med middels og høyrisiko synkope. I en britisk ED-studie gjennomgikk bare 158 av 540 (29 %) innlagte synkopepasienter 24 timers overvåking (som i de fleste omfattet avdelingstelemetri i stedet for Holter). Det er andre enheter tilgjengelig for kardiologen for å undersøke synkopepasienter som er klassifisert som European Society of Cardiology (ESC) middels og høyrisiko og hvis Holter-undersøkelse er uavslørende. Hendelsesskrivere registrerer ikke et kontinuerlig EKG, men krever pasientaktivering på symptomtidspunktet og må påføres brystveggen på tidspunktet for hendelsen og må aktiveres av pasienten. En kort, typisk 90 sekunders, enkeltavlednings-EKG-registrering registreres og lagres. På grunn av begrenset datalagringskapasitet, må data overføres til et overvåkingssenter for validering og analyse. Hendelsesskrivere kan brukes til hjerteovervåking over lengre perioder, men den store ulempen er at de må aktiveres etter symptomdebut, noe som kan være vanskelig å oppnå hvis pasienten har fått synkope eller en skade relatert til hendelsen. Til slutt kan disse enhetene ikke brukes til å dokumentere asymptomatiske arytmier.

Eksterne kontinuerlige sløyfeopptakere festes til pasienten med brystelektroder eller et armbånd. De registrerer kontinuerlig EKG, men lagrer kun data hvis de aktiveres av pasienten. Den kontinuerlige sløyfeminnefunksjonen lar enheten lagre en fast lengde med pre-aktivering og post-event EKG-data. Mobile hjertetelemetrisystemer gir opptil 30 dager med kontinuerlig hjerteovervåking i sanntid uten behov for pasientaktivering eller dataoverføring. Disse enhetene er dyre, krever elektroder og store opptaksenheter, og produserer en stor mengde data, som krever sikting. Implanterbare sløyfeopptakere er kirurgisk implanterte subkutane enheter som kontinuerlig registrerer enkeltavlednings-EKG-signal gjennom 2 elektroder. De er svært dyre og krever en invasiv kirurgisk prosedyre. For pasienter innlagt på sykehus og som er plassert på telemetri, er det også mangel på konsensus om optimal varighet av overvåking. Vanligvis overvåkes pasienter med høyere risiko i 24 timer og skrives ut uten en diagnose hvis EKG-sporingen har vært begivenhetsløs i løpet av denne tidsperioden.

For å løse disse problemene har det nylig blitt utviklet en ny ambulatorisk hjerteovervåkingsenhet som lett kan brukes på ED-pasienter. ZIO®XT-lappen (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, California; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) er ikke-invasiv, vannbestandig, har ingen ledninger eller ledninger, er diskret for slitasje og har blitt godkjent for klinisk bruk i Storbritannia. Den overvåker hjertet kontinuerlig i opptil 14 dager, inkludert under søvn, i dusjen og under moderat trening, og har en stor knapp på toppen slik at pasienter kan fange opp symptomatiske hendelser. Når pasientene når slutten av overvåkingsperioden, sender de ganske enkelt enheten tilbake til selskapet der analysen utføres.

ZIO®XT-plasteret tolereres godt for langvarig overvåking og samsvar er utmerket med studier som viser en gjennomsnittlig overvåkingsbrukstid på 10,8 dager (intervall 4-14 dager) og 10,9 dager (median 13,0 dager). Barrett et al viste at 80 % av pasientene som hadde brukt en Holter-monitor i 24 timer, og en ZIO®XT-lapp i opptil 14 dager, foretrakk ZIO-lappen. Enkeltkanals EKG-datakvalitet er også utmerket med en studie som viste at mer enn 98 % av den totale opptakstiden var analyserbar, og en andre studie viste en median analyserbar tid på 99 % av den totale brukstiden. Samsvar med å returnere enheten er også god. I en studie av 174 ED med indikasjoner for overvåking (synkope, svimmelhet og hjertebank), sendte alle pasienter tilbake enhetene sine.

Flere studier har vist at ZIO®XT Patch har et høyere diagnostisk utbytte for arytmier enn tradisjonell 24-48 timers Holter-overvåking, og viktigere enn at det også effektivt kan karakterisere symptomatiske pasienter uten signifikant arytmi. Fraværet av en arytmi under synkope, hjertebank eller en utløst hendelse gir ikke i seg selv en definitiv diagnose, men gjør det mulig for klinikeren å utelukke en arytmi som en potensiell årsak og er derfor klinisk nyttig. Over halvparten av pasientene (53,4 %) i en studie hadde ikke arytmi til tross for en utløst hendelse. Dette lar klinikeren potensielt utelukke en arytmi som en etiologi av pasientens symptomer og muligens unngå ytterligere hjerteevaluering.

Camm et al viste i en studie på pasienter med arytmogen høyre ventrikkel dysplasi (ARVD), at over den totale brukstiden for begge enhetene, oppdaget ZIO®XT Patch flere premature ventrikulære sammentrekninger enn en 24-timers Holter-monitor. Barrett et al. viste at ZIO®XT Patch hadde 57 % større diagnostisk utbytte enn en 24-timers Holter-monitor, og Schreiber et al. viste et samlet diagnostisk utbytte på 63 % hos ED-pasienter med indikasjoner for overvåking. Denne studien viste også at 48 % av pasientene hadde ≥1 arytmi og 10 % var symptomatiske på tidspunktet for arytmien. Median tid til første arytmi var 1,0 dager (IQR 0,2-2,8) og median tid til første symptomatisk arytmi var 1,5 dager (IQR 0,4-6,7). 54 % av symptomatiske pasienter hadde ingen arytmi under utløste hendelser.

I en studie som ser på bruk av ZIO®XT Patch hos polikliniske pasienter med kliniske indikasjoner for overvåking (15 % av dem hadde synkope), av de 60 % av pasientene som fikk en arytmi påvist, hadde 30 % sin første arytmi og 51 % hadde sin første arytmi. symptomutløst arytmi oppstår etter den første 48-timersperioden. Gjennomsnittlig tid til første arytmi var 1,7 dager (median 0,8) og gjennomsnittlig tid til første symptomatisk arytmi var 3,0 dager (median 2,1).

Denne nye ambulatoriske hjerteovervåkingsenheten bør tillate mye tidligere arytmideteksjon hos flere pasienter, noe som gir bedre diagnose og påfølgende behandling.