Diagnostische Ausbeute eines ambulanten Patch-Monitors bei ungeklärter Synkope in der Notaufnahme: Eine Pilotstudie (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Im Vereinigten Königreich (UK) gibt es jährlich etwa 650.000 ED-Synkopen-Präsentationen. Schwerwiegende Grunderkrankungen können mit Synkopen einhergehen, und schwerwiegende Nebenwirkungen nach einem Monat liegen bei etwa 7 %, wobei 50 % kardiovaskulär sind. Der behandelnde ED-Kliniker ist nicht immer in der Lage, eine schwerwiegende Pathologie auszuschließen, da der Patient bei seiner Ankunft in der Notaufnahme normalerweise vollständig genesen ist, obwohl die zugrunde liegende Ursache bei einem erneuten Auftreten möglicherweise lebensbedrohlich ist. Während die meisten Patienten keine ernsthafte zugrunde liegende Ursache haben und daher keinen Krankenhausaufenthalt benötigen, bedeutet die Sorge des ED-Klinikers, eine ernsthafte zugrunde liegende Ursache (insbesondere kardiovaskuläre) zu übersehen, dass 50 % der Synkopenpatienten ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Trotz der Forschung zur Identifizierung von demografischen, historischen und Untersuchungsvariablen mit hohem Risiko wurden klinische Entscheidungsregeln aufgrund ihrer mangelnden Sensitivität und Spezifität, wahrscheinlich aufgrund der unterschiedlichen und heterogenen Natur potenziell schwerwiegender Ursachen, nicht gut angenommen. Anstelle weiterer Versuche zur Risikostratifizierung des Ergebnisses basierend auf der Präsentation ist mehr Forschung darüber erforderlich, wie wir die Diagnose und damit die Behandlung verbessern können, um einen besseren Patientennutzen zu erzielen.

Kardiovaskuläre Ursachen von Synkopen fallen in zwei Hauptkategorien, Arrhythmie (z. ventrikuläre Tachykardie (VT), Mobitz II 2. Grades, AV-Block 3. Grades oder symptomatische Bradykardie) und strukturelle (z. Aortenstenose). Es ist die Arrhythmie, die für den ED-Kliniker am schwierigsten in der Notaufnahme zu diagnostizieren ist, da sowohl die Untersuchung als auch das präsentierende Elektrokardiogramm-EKG normal sein können. Aus diesem Grund macht Arrhythmie eine große Anzahl später schwerwiegender Folgen bei Synkopenpatienten aus, deren Synkopenursache nach ED-Bewertung ungeklärt ist.

Die derzeitige Hauptmethode zur Feststellung einer Herzrhythmusstörung als Ursache einer Synkope beruht auf der Korrelation der Arrhythmie mit Symptomen (die verschwunden sein werden, wenn der Patient in die Notaufnahme kommt). Die klinische Herausforderung in der Notaufnahme besteht daher darin, die Patienten mit mittlerem und hohem Risiko zu identifizieren und sie gegebenenfalls zur weiteren Untersuchung und Überwachung zu überweisen. Die Organisation der Nachsorge innerhalb eines angemessenen Zeitraums nach dem Besuch des Patienten in der Notaufnahme ist oft aus verschiedenen Gründen problematisch, darunter die Verfügbarkeit rechtzeitiger ambulanter Facharzttermine, ein fehlender Konsens darüber, an welches Fachgebiet der Synkopenpatient überwiesen werden sollte (Kardiologie, Medizin , Neurologie, Allgemeinmedizin) und Verfügbarkeit von Holter- und anderen Überwachungsgeräten. Aus diesem Grund werden die meisten Patienten mit hohem und mittlerem Risiko ins Krankenhaus eingeliefert.

Die Untersuchung von Herzrhythmusstörungen wird normalerweise mit dem Holter-Monitor eingeleitet, der eine kontinuierliche Aufzeichnung über einen Zeitraum von 24 oder 48 Stunden verwendet. Der Holter ermöglicht die Erkennung von Grundlinienrhythmus, Arrhythmie und Überleitungsanomalien. Holter sind jedoch sperrig und für den Patienten unbequem zu tragen, die Übertragung von Daten ist nicht patientenabhängig, und die Nichteinhaltung sowohl der Verwendung des Geräts als auch des Führens eines schriftlichen Symptomprotokolls schränkt seinen diagnostischen Nutzen ein. Das Fehlen einer erweiterten Überwachung reduziert die diagnostische Ausbeute auf typischerweise weniger als 20 %. Bass berichtete über eine diagnostische Ausbeute von 15 % bei 24-Stunden-Holter-Überwachung, die sich nicht erhöhte, selbst wenn das Gerät 72 Stunden lang angewendet wurde.

Aus diesen Gründen ist die Verwendung von Holter-Monitoren bei Synkopenpatienten mit mittlerem und hohem Risiko nicht universell. In einer UK-ED-Studie wurden nur 158 von 540 (29 %) zugelassenen Synkopenpatienten einer 24-Stunden-Überwachung unterzogen (die in der Mehrheit eher Stationstelemetrie als Holter umfasste). Dem Kardiologen stehen andere Geräte zur Verfügung, um Synkopenpatienten zu untersuchen, die als Mittel- und Hochrisikopatienten der European Society of Cardiology (ESC) eingestuft sind und deren Holter-Untersuchung nicht aufschlussreich ist. Ereignisrekorder zeichnen kein kontinuierliches EKG auf, erfordern jedoch eine Aktivierung des Patienten zum Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen und müssen zum Zeitpunkt des Ereignisses an der Brustwand angebracht und vom Patienten aktiviert werden. Eine kurze, in der Regel 90 Sekunden dauernde EKG-Aufzeichnung mit einer Ableitung wird erfasst und gespeichert. Aufgrund der begrenzten Datenspeicherkapazität müssen die Daten zur Validierung und Analyse an ein Überwachungszentrum übermittelt werden. Ereignisrekorder können für die Herzüberwachung über längere Zeiträume verwendet werden, haben jedoch den großen Nachteil, dass sie nach dem Einsetzen der Symptome aktiviert werden müssen, was schwierig sein kann, wenn der Patient eine Synkope oder eine Verletzung im Zusammenhang mit dem Ereignis erlitten hat. Schließlich können diese Geräte nicht verwendet werden, um asymptomatische Arrhythmien zu dokumentieren.

Externe Dauerschleifenschreiber werden über Brustelektroden oder ein Armband am Patienten befestigt. Sie zeichnen das EKG kontinuierlich auf, speichern aber nur Daten, wenn sie vom Patienten aktiviert werden. Die Endlosschleifenspeicherfunktion ermöglicht es dem Gerät, eine feste Länge von EKG-Daten vor der Aktivierung und nach dem Ereignis zu speichern. Mobile Herztelemetriesysteme bieten bis zu 30 Tage kontinuierliche Herzüberwachung in Echtzeit, ohne dass der Patient aktiviert oder Daten übertragen werden müssen. Diese Geräte sind teuer, erfordern Elektroden und sperrige Aufzeichnungsgeräte und erzeugen eine große Datenmenge, die gesichtet werden muss. Implantierbare Loop-Rekorder sind chirurgisch implantierte subkutane Geräte, die über 2 Elektroden kontinuierlich EKG-Signale mit einer Ableitung aufzeichnen. Sie sind sehr teuer und erfordern einen invasiven chirurgischen Eingriff. Auch bei stationär aufgenommenen und telemetrisch versorgten Patienten herrscht Uneinigkeit über die optimale Überwachungsdauer. Typischerweise werden Patienten mit höherem Risiko 24 Stunden lang überwacht und ohne Diagnose entlassen, wenn ihre EKG-Aufzeichnung während dieser Zeit ereignislos war.

Um diese Probleme zu lösen, wurde kürzlich ein neuartiges ambulantes Herzüberwachungsgerät entwickelt, das leicht bei ED-Patienten angewendet werden kann. Das ZIO®XT-Patch (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, Kalifornien; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) ist nicht-invasiv, wasserbeständig, hat keine Leitungen oder Drähte und ist diskret zu tragen und wurde in Großbritannien für den klinischen Einsatz zugelassen. Es überwacht das Herz kontinuierlich bis zu 14 Tage lang, auch während des Schlafens, unter der Dusche und bei mäßiger körperlicher Betätigung, und verfügt über eine große Taste auf der Oberseite, mit der Patienten symptomatische Ereignisse erfassen können. Wenn die Patienten das Ende ihres Überwachungszeitraums erreichen, schicken sie das Gerät einfach an das Unternehmen zurück, das die Analyse durchführt.

Das ZIO®XT Pflaster wird bei längerer Überwachung gut vertragen und die Compliance ist ausgezeichnet, wobei Studien eine durchschnittliche Tragedauer der Überwachung von 10,8 Tagen (Bereich 4–14 Tage) und 10,9 Tagen (Median 13,0 Tage) zeigen. Barrett et al. zeigten, dass 80 % der Patienten, die 24 Stunden lang einen Holter-Monitor und bis zu 14 Tage lang ein ZIO®XT-Pflaster getragen hatten, das ZIO-Pflaster bevorzugten. Die Qualität der Einzelkanal-EKG-Daten ist ebenfalls ausgezeichnet, wobei eine Studie zeigte, dass mehr als 98 % der gesamten Aufzeichnungszeit analysierbar waren, und eine zweite Studie eine mediane analysierbare Zeit von 99 % der gesamten Tragezeit zeigte. Auch die Rücksendung des Gerätes wird gut eingehalten. In einer Studie mit 174 ED mit Indikationen zur Überwachung (Synkope, Schwindel und Herzklopfen) schickten alle Patienten ihre Geräte zurück.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass ZIO®XT Patch eine höhere diagnostische Aussagekraft für Arrhythmien hat als die herkömmliche 24-48-Stunden-Holter-Überwachung und vor allem auch symptomatische Patienten ohne signifikante Arrhythmie effizient charakterisieren kann. Das Fehlen einer Arrhythmie während einer Synkope, Palpitationen oder eines getriggerten Ereignisses stellt an sich keine definitive Diagnose dar, ermöglicht es dem Arzt jedoch, eine Arrhythmie als mögliche Ursache auszuschließen, und ist daher klinisch nützlich. Mehr als die Hälfte der Patienten (53,4 %) in einer Studie hatte trotz eines ausgelösten Ereignisses keine Arrhythmie. Dadurch kann der Kliniker möglicherweise eine Arrhythmie als Ätiologie der Symptome des Patienten ausschließen und möglicherweise eine weitere kardiale Untersuchung vermeiden.

Camm et al. zeigten in einer Studie an Patienten mit arrhythmogener rechtsventrikulärer Dysplasie (ARVD), dass das ZIO®XT Patch über die gesamte Tragezeit beider Geräte mehr vorzeitige ventrikuläre Kontraktionsereignisse erkannte als ein 24-Stunden-Holter-Monitor. Barrett et al. zeigten, dass ZIO®XT Patch eine um 57 % höhere diagnostische Ausbeute hatte als ein 24-Stunden-Langzeit-Monitor, und Schreiber et al. zeigten eine diagnostische Gesamtausbeute von 63 % bei ED-Patienten mit Indikationen zur Überwachung. Diese Studie zeigte auch, dass 48 % der Patienten ≥ 1 Arrhythmie hatten und 10 % zum Zeitpunkt ihrer Arrhythmie symptomatisch waren. Die mediane Zeit bis zur ersten Arrhythmie betrug 1,0 Tage (IQR 0,2-2,8) und die mediane Zeit bis zur ersten symptomatischen Arrhythmie betrug 1,5 Tage (IQR 0,4–6,7). 54 % der symptomatischen Patienten hatten während ihrer ausgelösten Ereignisse keine Arrhythmie.

In einer Studie, die die Verwendung von ZIO®XT Patch bei ambulanten Patienten mit klinischer Indikation zur Überwachung untersuchte (von denen 15 % eine Synkope hatten), hatten 30 % der 60 % der Patienten, bei denen eine Arrhythmie festgestellt wurde, ihre erste Arrhythmie und 51 % hatten ihre erste symptomgetriggerte Arrhythmien treten nach den ersten 48 Stunden auf. Die mittlere Zeit bis zur ersten Arrhythmie betrug 1,7 Tage (Median 0,8) und die mittlere Zeit bis zur ersten symptomatischen Arrhythmie 3,0 Tage (Median 2,1).

Dieses neuartige ambulante Herzüberwachungsgerät soll eine viel frühere Erkennung von Arrhythmien bei mehr Patienten ermöglichen, was eine bessere Diagnose und nachfolgende Behandlung ermöglicht.