Ambulatorisen patch-monitorin diagnostinen tuotto selittämättömässä ensiapuosaston pyörtyessä: pilottitutkimus (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Yhdistyneessä kuningaskunnassa (Yhdistynyt kuningaskunta) pidetään noin 650 000 ED-pyörtymäesitystä vuodessa. Vakavia perussairauksia voi esiintyä pyörtymisenä, ja kuukauden vakava haittavaikutus on noin 7 % ja 50 % sydän- ja verisuonisairauksista. Hoitava ED-kliinikon ei aina pysty sulkemaan pois vakavaa patologiaa, koska potilas on yleensä täysin toipunut saavuttuaan ED:lle, vaikka taustalla oleva syy voi olla hengenvaarallinen, jos se uusiutuu. Vaikka useimmilla potilailla ei ole vakavaa taustalla olevaa syytä, eivätkä he siksi vaadi sairaalahoitoa, päivystyslääkärin huoli vakavan taustasyyn (erityisesti sydän- ja verisuonisairauksien) puuttumisesta tarkoittaa, että 50 % pyörtyneistä potilaista joutuu sairaalaan.

Huolimatta tutkimuksesta, jossa yksilöidään suuren riskin demografisia, historiallisia ja tutkimusmuuttujia, kliinisten päätösten sääntöjä ei ole otettu hyvin käyttöön, koska niiden herkkyys ja spesifisyys puuttuvat luultavasti mahdollisesti vakavien syiden vaihtelevasta ja heterogeenisestä luonteesta johtuen. Sen sijaan, että yritetään jatkuvasti jakaa tulosten riskit esittelyn perusteella, tarvitaan enemmän tutkimusta siitä, kuinka voimme parantaa diagnoosia ja siten hoitoa, jotta potilas hyötyisi paremmin.

Sydän- ja verisuonitautien synkopeen syyt jakautuvat kahteen pääryhmään, rytmihäiriöihin (esim. kammiotakykardia (VT), 2. asteen Mobitz II, 3. asteen eteiskammiokatkos tai oireinen bradykardia) ja rakenteellinen (esim. aorttastenoosi). Rytmihäiriö on se, joka ED-kliinikon on vaikeinta diagnosoida ED:ssä, koska tutkimus ja EKG- EKG voivat olla normaaleja. Tästä syystä rytmihäiriöt muodostavat suuren joukon myöhempiä vakavia seurauksia pyörtymispotilailla, joiden synkopaalista syytä ei voida selittää ED-arvioinnin jälkeen.

Nykyinen päämenetelmä sydämen rytmihäiriön määrittämiseksi pyörtymisen syyksi perustuu rytmihäiriön korrelaatioon oireiden kanssa (joka on ratkennut siihen mennessä, kun potilas pääsee päivystykseen). Kliininen haaste ED:ssä on siksi tunnistaa kohtalaisen ja suuren riskin potilaat ja lähettää heidät tarvittaessa lisätutkimuksiin ja seurantaan. Seurannan järjestämisen logistiikka ajoissa potilaan päivystyskäynnistä on usein ongelmallista useista syistä, mukaan lukien oikea-aikaisten avohoitoaikojen saatavuus, yksimielisyyden puute siitä, mihin erikoisalaan pyörtymäpotilas ohjataan (kardiologia, lääketiede) , neurologia, yleislääkäri) sekä Holterin ja muiden valvontalaitteiden saatavuus. Tästä syystä suurin osa korkean ja keskisuuren riskin potilaista joutuu sairaalaan.

Sydämen rytmihäiriöiden tutkimus aloitetaan yleensä Holter-monitorilla, joka tallentaa jatkuvaa 24 tai 48 tunnin ajanjaksoa. Holterin avulla voidaan havaita perusrytmi, rytmihäiriöt ja johtumishäiriöt. Holterit ovat kuitenkin tilaa vieviä ja potilaalle hankalia käyttää, tietojen siirto ei ole potilaasta riippuvaista ja laitteen käytön ja kirjallisen oirelokin noudattamatta jättäminen rajoittaa sen diagnostiikkaa. Laajennetun seurannan puute alentaa diagnostisen tuoton tyypillisesti alle 20 prosenttiin. Bass raportoi 15 prosentin diagnostisen tuoton 24 tunnin Holter-valvonnalla, joka ei kasvanut, vaikka laitetta käytettiin 72 tuntia.

Näistä syistä Holter-monitorien käyttö ei ole yleistä keski- tai korkeariskisillä pyörtymispotilailla. Yhdessä Yhdistyneen kuningaskunnan ED-tutkimuksessa vain 158:lle 540:stä (29 %) vastaanotetusta pyörtymispotilaasta seurattiin 24 tunnin seurantaa (joka useimmiten sisälsi osastolla telemetrian Holterin sijaan). Kardiologin käytettävissä on muita laitteita, joilla voidaan tutkia pyörtymispotilaita, jotka on luokiteltu European Society of Cardiologyn (ESC) keski- ja korkeariskisiksi ja joiden Holter-tutkimus on paljastamaton. Tapahtumatallentimet eivät tallenna jatkuvaa EKG:tä, mutta edellyttävät potilaan aktivointia oireiden ilmaantuessa, ja ne on kiinnitettävä rintakehän seinämään tapahtuman aikana ja potilaan on aktivoitava ne. Lyhyt, tyypillisesti 90 sekunnin mittainen yhden kytkentäisen EKG:n tallennus tallennetaan. Rajoitetun tiedontallennuskapasiteetin vuoksi tiedot on lähetettävä valvontakeskukseen validointia ja analysointia varten. Tapahtumatallentimia voidaan käyttää sydämen seurantaan pitkiä aikoja, mutta suuri haittapuoli on, että ne on aktivoitava oireiden alkamisen jälkeen, mikä voi olla vaikea saavuttaa, jos potilaalla on ollut pyörtyminen tai tapahtumaan liittyvä vamma. Lopuksi, näitä laitteita ei voida käyttää oireettomien rytmihäiriöiden dokumentointiin.

Ulkoiset jatkuvan silmukan tallentimet kiinnitetään potilaaseen rintaelektrodilla tai rannenauhalla. Ne tallentavat EKG:n jatkuvasti, mutta tallentavat tiedot vain, jos potilas aktivoi ne. Jatkuvan silmukan muistitoiminnon avulla laite voi tallentaa kiinteän pituisen ennen aktivointia ja tapahtuman jälkeisiä EKG-tietoja. Siirrettävät sydämen telemetriajärjestelmät tarjoavat jopa 30 päivää jatkuvaa reaaliaikaista sydämen seurantaa ilman potilaan aktivointia tai tiedonsiirtoa. Nämä laitteet ovat kalliita, vaativat elektrodeja ja tilaa vieviä tallennuslaitteita ja tuottavat suuren määrän dataa, mikä vaatii seulontaa. Implantoitavat silmukkatallentimet ovat kirurgisesti istutettuja ihonalaisia ​​laitteita, jotka tallentavat jatkuvasti yksikytkentäistä EKG-signaalia 2 elektrodin kautta. Ne ovat erittäin kalliita ja vaativat invasiivisen kirurgisen toimenpiteen. Sairaalaan otettujen ja telemetriaan sijoitettujen potilaiden osalta ei ole myöskään yksimielisyyttä optimaalisesta seurannan kestosta. Tyypillisesti riskialttiimpia potilaita seurataan 24 tuntia ja kotiutetaan ilman diagnoosia, jos heidän EKG-jäljityksensä on tänä aikana sujunut ongelmitta.

Näiden ongelmien ratkaisemiseksi on hiljattain kehitetty uusi ambulatorinen sydämen seurantalaite, jota voidaan helposti soveltaa ED-potilaille. ZIO®XT Patch (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, Kalifornia; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) on ei-invasiivinen, vedenkestävä, siinä ei ole johtoja tai johtoja, ja se on erillinen kuluvat ja se on hyväksytty kliiniseen käyttöön Isossa-Britanniassa. Se tarkkailee sydäntä jatkuvasti jopa 14 päivän ajan, mukaan lukien unen aikana, suihkussa ja kohtalaisen harjoittelun aikana, ja sen päällä on suuri painike, jonka avulla potilaat voivat tallentaa oireita. Kun potilaat saavuttavat seurantajaksonsa, he yksinkertaisesti lähettävät laitteen takaisin yritykseen, jossa analyysi suoritetaan.

ZIO®XT Patch on hyvin siedetty pitkäaikaista seurantaa varten, ja yhteensopivuus on erinomainen tutkimuksissa, jotka osoittavat keskimääräisen tarkkailun kulumisajan 10,8 päivää (vaihteluväli 4-14 päivää) ja 10,9 päivää (mediaani 13,0 päivää). Barrett ym. osoittivat, että 80 % potilaista, jotka olivat käyttäneet Holter-monitoria 24 tuntia ja ZIO®XT-laastareita jopa 14 päivää, pitivät ZIO-laastareita parempana. Yksikanavaisten EKG-tietojen laatu on myös erinomainen: yksi tutkimus osoitti, että yli 98 % kokonaistallennusajasta oli analysoitavissa, ja toinen tutkimus, joka osoitti analysoitavan mediaaniajan olevan 99 % kokonaiskulutusajasta. Myös laitteen palautus on hyvä. 174 ED:n tutkimuksessa, jossa oli indikaatioita seurantaan (pyörtyminen, huimaus ja sydämentykytys), kaikki potilaat lähettivät laitteensa takaisin.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ZIO®XT Patchilla on suurempi rytmihäiriöiden diagnostinen tuotto kuin perinteisellä 24–48 tunnin Holter-seurannalla, ja mikä tärkeintä, se voi myös tehokkaasti karakterisoida oireellisia potilaita ilman merkittävää rytmihäiriötä. Rytmihäiriön puuttuminen pyörtymisen, sydämentykytysten tai laukaisevan tapahtuman aikana ei sinänsä anna lopullista diagnoosia, mutta antaa lääkärille mahdollisuuden sulkea pois rytmihäiriön mahdollisena syynä ja on siten kliinisesti hyödyllinen. Yhdessä tutkimuksessa yli puolella potilaista (53,4 %) ei ollut rytmihäiriöitä laukaisevasta tapahtumasta huolimatta. Näin lääkäri voi mahdollisesti sulkea pois rytmihäiriön potilaan oireiden syynä ja mahdollisesti välttää sydämen lisäarvioinnin.

Camm ym. osoittivat tutkimuksessa potilailla, joilla oli arytmogeeninen oikean kammion dysplasia (ARVD), että molempien laitteiden kokonaiskäyttöajan aikana ZIO®XT Patch havaitsi enemmän ennenaikaisia ​​kammioiden supistuksia kuin 24 tunnin Holter-monitori. Barrett ym. osoittivat, että ZIO®XT Patchilla oli 57 % suurempi diagnostinen saanto kuin 24 tunnin Holter-monitorilla, ja Schreiber ym. osoitti 63 %:n diagnostisen kokonaissaannon ED-potilailla, joilla oli indikaatioita seurantaan. Tämä tutkimus osoitti myös, että 48 %:lla potilaista oli ≥1 rytmihäiriö ja 10 %:lla oli oireita rytmihäiriön aikaan. Mediaaniaika ensimmäiseen rytmihäiriöön oli 1,0 päivää (IQR 0,2-2,8) ja mediaaniaika ensimmäiseen oireiseen rytmihäiriöön oli 1,5 päivää (IQR 0,4-6,7). 54 %:lla oireista kärsivistä potilaista ei esiintynyt rytmihäiriöitä laukaistujen tapahtumien aikana.

Tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin ZIO®XT Patchin käyttöä avopotilailla, joilla oli kliinisiä indikaatioita seurantaan (joista 15 %:lla oli pyörtymä), 60 %:lla potilaista, joilla havaittiin rytmihäiriö, 30 %:lla oli ensimmäinen rytmihäiriö ja 51 %:lla ensimmäinen rytmihäiriö. oireiden aiheuttama rytmihäiriö ilmaantuu ensimmäisen 48 tunnin jakson jälkeen. Keskimääräinen aika ensimmäiseen rytmihäiriöön oli 1,7 päivää (mediaani 0,8) ja keskimääräinen aika ensimmäiseen oireiseen rytmihäiriöön oli 3,0 päivää (mediaani 2,1).

Tämän uuden ambulatorisen sydämen seurantalaitteen pitäisi mahdollistaa rytmihäiriöiden havaitseminen paljon aikaisemmin useammilla potilailla, mikä mahdollistaa paremman diagnoosin ja myöhemmän hoidon.