Wydajność diagnostyczna ambulatoryjnego monitora krosowego w niewyjaśnionych omdleniach oddziału ratunkowego: badanie pilotażowe (PATCH-ED) (PATCH-ED)

W Wielkiej Brytanii (Wielka Brytania) rocznie występuje około 650 000 przypadków omdleń w zaburzeniach erekcji. Poważne choroby podstawowe mogą objawiać się omdleniami, a poważne skutki uboczne w ciągu jednego miesiąca wynoszą około 7%, z czego 50% to choroby sercowo-naczyniowe. Lekarz leczący SOR nie zawsze jest w stanie wykluczyć poważną patologię, ponieważ pacjent jest zwykle w pełni zdrowy po przybyciu na SOR, mimo że podstawowa przyczyna może potencjalnie zagrażać życiu w przypadku ponownego nawrotu. Podczas gdy większość pacjentów nie ma poważnej przyczyny omdlenia i dlatego nie wymaga hospitalizacji, obawa lekarza SOR o przeoczenie poważnej przyczyny (zwłaszcza sercowo-naczyniowej) oznacza, że ​​50% pacjentów z omdleniami jest hospitalizowanych.

Pomimo badań identyfikujących zmienne demograficzne, historyczne i badawcze wysokiego ryzyka, zasady podejmowania decyzji klinicznych nie zostały dobrze przyjęte ze względu na ich brak czułości i specyficzności, prawdopodobnie ze względu na zróżnicowany i niejednorodny charakter potencjalnie poważnych przyczyn. Zamiast ciągłych prób stratyfikacji ryzyka wyników na podstawie prezentacji, potrzebne są dalsze badania nad tym, w jaki sposób możemy lepiej udoskonalić diagnostykę, a tym samym leczenie, aby zapewnić większe korzyści pacjentom.

Sercowo-naczyniowe przyczyny omdleń można podzielić na dwie główne kategorie: zaburzenia rytmu serca (np. częstoskurcz komorowy (VT), II stopień Mobitz II, blok przedsionkowo-komorowy III stopnia lub objawowa bradykardia) i strukturalny (np. zwężenie zastawki aortalnej). Lekarzowi SOR najtrudniej jest zdiagnozować arytmię, ponieważ zarówno badanie, jak i elektrokardiogram EKG mogą być prawidłowe. Z tego powodu arytmia stanowi dużą liczbę późniejszych poważnych powikłań u pacjentów z omdleniami, których przyczyna omdlenia pozostaje niewyjaśniona po ocenie SOR.

Obecna główna metoda ustalania arytmii serca jako przyczyny omdlenia opiera się na korelacji arytmii z objawami (które ustąpią, zanim pacjent trafi na SOR). Wyzwaniem klinicznym na SOR jest zatem identyfikacja pacjentów z grupy umiarkowanego i wysokiego ryzyka oraz skierowanie ich na dalsze badania i monitorowanie, jeśli jest to właściwe. Logistyka zorganizowania wizyty kontrolnej w odpowiednim czasie przed wizytą pacjenta na SOR jest często problematyczna z różnych powodów, w tym dostępności terminowych wizyt ambulatoryjnych w specjalistycznych placówkach, braku zgody co do specjalności, do której należy skierować pacjenta z omdleniem (kardiologia, medycyna) , neurologia, praktyka ogólna) oraz dostępność Holtera i innych urządzeń monitorujących. Z tego powodu większość pacjentów wysokiego i średniego ryzyka jest przyjmowana do szpitala.

Badanie zaburzeń rytmu serca zwykle rozpoczyna się od monitora Holtera, który wykorzystuje ciągły zapis w okresie 24 lub 48 godzin. Holter umożliwia wykrycie podstawowego rytmu, zaburzeń rytmu i przewodzenia. Holtery są jednak nieporęczne i niewygodne w noszeniu przez pacjenta, transmisja danych nie jest zależna od pacjenta, a nieprzestrzeganie zarówno użytkowania urządzenia, jak i prowadzenia pisemnego dziennika objawów ogranicza jego użyteczność diagnostyczną. Brak rozszerzonego monitorowania zmniejsza wydajność diagnostyczną do mniej niż 20%. Bass zgłosił wydajność diagnostyczną na poziomie 15% przy 24-godzinnym monitorowaniu metodą Holtera, która nie wzrosła, nawet jeśli urządzenie było stosowane przez 72 godziny.

Z tych powodów stosowanie monitorów Holtera nie jest powszechne u pacjentów z omdleniami średniego i wysokiego ryzyka. W jednym badaniu na SOR w Wielkiej Brytanii tylko 158 z 540 (29%) przyjętych pacjentów z omdleniami zostało poddanych 24-godzinnemu monitorowaniu (które w większości obejmowało telemetrię oddziałową, a nie Holter). Kardiolog ma do dyspozycji inne urządzenia do badania pacjentów z omdleniami, którzy są sklasyfikowani jako osoby średniego i wysokiego ryzyka Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), u których badanie metodą Holtera nie daje żadnych wyników. Rejestratory zdarzeń nie rejestrują ciągłego EKG, ale wymagają aktywacji przez pacjenta w momencie wystąpienia objawów i muszą być przyłożone do ściany klatki piersiowej w momencie zdarzenia i muszą być aktywowane przez pacjenta. Krótkie, zwykle 90-sekundowe nagranie EKG z jednego odprowadzenia jest rejestrowane i zapisywane. Ze względu na ograniczone możliwości przechowywania danych, dane muszą być przesyłane do centrum monitorowania w celu walidacji i analizy. Rejestratory zdarzeń mogą być używane do monitorowania pracy serca przez dłuższy czas, ale ich dużą wadą jest to, że muszą być aktywowane po wystąpieniu objawów, co może być trudne do osiągnięcia, jeśli pacjent doznał omdlenia lub urazu związanego ze zdarzeniem. Wreszcie, urządzenia te nie mogą być używane do dokumentowania bezobjawowych zaburzeń rytmu serca.

Zewnętrzne rejestratory z ciągłą pętlą są przymocowane do pacjenta za pomocą elektrod na klatkę piersiową lub opaski na nadgarstek. Nieprzerwanie rejestrują EKG, ale zapisują dane tylko wtedy, gdy są aktywowane przez pacjenta. Funkcja ciągłej pamięci w pętli umożliwia urządzeniu przechowywanie stałej długości danych EKG przed aktywacją i po zdarzeniu. Mobilne systemy telemetrii kardiologicznej zapewniają do 30 dni ciągłego monitorowania pracy serca w czasie rzeczywistym bez konieczności aktywacji pacjenta lub transmisji danych. Urządzenia te są drogie, wymagają elektrod i nieporęcznych urządzeń rejestrujących oraz wytwarzają duże ilości danych, które wymagają przesiewania. Wszczepialne rejestratory pętlowe to wszczepiane chirurgicznie urządzenia podskórne, które w sposób ciągły rejestrują sygnał EKG z jednego odprowadzenia przez 2 elektrody. Są bardzo drogie i wymagają inwazyjnego zabiegu chirurgicznego. W przypadku pacjentów przyjmowanych do szpitala i kierowanych na telemetrię również nie ma zgody co do optymalnego czasu trwania monitorowania. Zazwyczaj pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka są monitorowani przez 24 godziny i wypisywani bez postawienia diagnozy, jeśli ich zapis EKG przebiegał bez powikłań w tym okresie.

Aby rozwiązać te problemy, niedawno opracowano nowe ambulatoryjne urządzenie do monitorowania pracy serca, które można łatwo zastosować u pacjentów z ostrym dyżurem. ZIO®XT Patch (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, Kalifornia; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) jest nieinwazyjny, wodoodporny, nie ma przewodów ani przewodów, jest dyskretny dla nosić i został zatwierdzony do użytku klinicznego w Wielkiej Brytanii. Nieprzerwanie monitoruje pracę serca przez okres do 14 dni, w tym podczas snu, pod prysznicem i podczas umiarkowanych ćwiczeń, i ma duży przycisk na górze, dzięki któremu pacjenci mogą rejestrować zdarzenia objawowe. Kiedy pacjenci dobiegną końca okresu monitorowania, po prostu wysyłają urządzenie z powrotem do firmy, w której przeprowadzana jest analiza.

Plaster ZIO®XT jest dobrze tolerowany przy długotrwałym monitorowaniu, a zgodność jest doskonała, co potwierdzają badania wykazujące średni czas noszenia monitora wynoszący 10,8 dnia (zakres 4-14 dni) i 10,9 dnia (mediana 13,0 dni). Barrett i wsp. wykazali, że 80% pacjentów, którzy nosili monitor Holtera przez 24 godziny i plaster ZIO®XT do 14 dni, preferowało plaster ZIO. Jakość danych EKG z jednego kanału jest również doskonała. W jednym badaniu wykazano, że ponad 98% całkowitego czasu rejestracji można było przeanalizować, a drugie badanie wykazało, że mediana możliwego do przeanalizowania czasu wynosiła 99% całkowitego czasu noszenia. Zgodność ze zwrotem urządzenia jest również dobra. W badaniu 174 ED ze wskazaniami do monitorowania (omdlenia, zawroty głowy i kołatanie serca) wszyscy pacjenci odesłali swoje urządzenia.

Kilka badań wykazało, że ZIO®XT Patch ma wyższą wydajność diagnostyczną w przypadku arytmii niż tradycyjne 24-48-godzinne monitorowanie metodą Holtera i, co ważne, może również skutecznie scharakteryzować pacjentów z objawami bez istotnej arytmii. Brak arytmii podczas omdlenia, kołatania serca lub wyzwalanego zdarzenia sam w sobie nie zapewnia ostatecznego rozpoznania, ale pozwala klinicyście wykluczyć arytmię jako potencjalną przyczynę, a zatem jest klinicznie użyteczny. Ponad połowa pacjentów (53,4%) w jednym badaniu nie miała arytmii pomimo zdarzenia wyzwalającego. Pozwala to klinicyście potencjalnie wykluczyć arytmię jako etiologię objawów pacjenta i potencjalnie uniknąć dalszej oceny kardiologicznej.

Camm i wsp. wykazali w badaniu na pacjentach z arytmogenną dysplazją prawej komory (ARVD), że w całym czasie noszenia obu urządzeń plaster ZIO®XT wykrywał więcej przedwczesnych skurczów komorowych niż 24-godzinny monitor Holtera. Barrett i wsp. wykazali, że ZIO®XT Patch ma o 57% większą skuteczność diagnostyczną niż 24-godzinny monitor Holtera, a Schreiber i wsp. wykazali ogólną skuteczność diagnostyczną na poziomie 63% u pacjentów z ostrym dyżurem ze wskazaniami do monitorowania. Badanie to wykazało również, że 48% pacjentów miało ≥1 arytmię, a 10% miało objawy w czasie arytmii. Mediana czasu do wystąpienia pierwszej arytmii wyniosła 1,0 dnia (IQR 0,2-2,8) a mediana czasu do wystąpienia pierwszych objawowych zaburzeń rytmu wynosiła 1,5 dnia (IQR 0,4-6,7). 54% pacjentów z objawami nie miało żadnych arytmii podczas wyzwalanych zdarzeń.

W badaniu dotyczącym stosowania plastrów ZIO®XT u pacjentów ambulatoryjnych ze wskazaniami klinicznymi do monitorowania (z których 15% miało omdlenia), spośród 60% pacjentów, u których wykryto arytmię, u 30% wystąpiła pierwsza arytmia, a u 51% pierwsza arytmia. arytmia wywołana objawami występuje po początkowym 48-godzinnym okresie. Średni czas do wystąpienia pierwszej arytmii wynosił 1,7 dnia (mediana 0,8), a średni czas do wystąpienia pierwszej objawowej arytmii wynosił 3,0 dni (mediana 2,1).

To nowatorskie urządzenie do ambulatoryjnego monitorowania pracy serca powinno pozwolić na znacznie wcześniejsze wykrycie arytmii u większej liczby pacjentów, co umożliwi lepszą diagnozę i późniejsze leczenie.