Diagnostische opbrengst van een ambulante patchmonitor bij onverklaarbare syncope op de afdeling spoedeisende hulp: een pilotstudie (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Er zijn ongeveer 650.000 ED-syncope-presentaties per jaar in het Verenigd Koninkrijk (VK). Ernstige onderliggende aandoeningen kunnen zich presenteren met syncope en een ernstige nadelige uitkomst na een maand is ongeveer 7%, waarvan 50% cardiovasculair is. De behandelend SEH-arts is niet altijd in staat om ernstige pathologie uit te sluiten, aangezien de patiënt gewoonlijk volledig hersteld is bij aankomst op de SEH, ondanks dat de onderliggende oorzaak mogelijk levensbedreigend is als het opnieuw zou optreden. Hoewel de meeste patiënten geen ernstige onderliggende oorzaak hebben en daarom geen ziekenhuisopname nodig hebben, betekent de bezorgdheid van de SEH-arts over het missen van een ernstige onderliggende oorzaak (vooral cardiovasculaire oorzaken) dat 50% van de syncopepatiënten in het ziekenhuis wordt opgenomen.

Ondanks onderzoek dat demografische, historische en onderzoeksvariabelen met een hoog risico identificeert, zijn klinische beslisregels niet goed toegepast vanwege hun gebrek aan gevoeligheid en specificiteit, waarschijnlijk vanwege de gevarieerde en heterogene aard van mogelijk ernstige oorzaken. In plaats van voortdurende pogingen tot risicostratificatie van uitkomst op basis van presentatie, is meer onderzoek nodig naar hoe we de diagnose en dus de behandeling beter kunnen verbeteren om de patiënt meer voordeel te bieden.

Cardiovasculaire oorzaken van syncope vallen in twee hoofdcategorieën: aritmie (bijv. ventriculaire tachycardie (VT), 2e graads Mobitz II, 3e graads atrioventriculair blok of symptomatische bradycardie) en structurele (bijv. aortastenose). Het is aritmie die voor de SEH-arts het moeilijkst te diagnosticeren is op de SEH, aangezien onderzoek en presentatie van het ECG van het elektrocardiogram beide normaal kunnen zijn. Het is om deze reden dat aritmie een groot aantal opeenvolgende ernstige uitkomsten vormt bij syncopepatiënten bij wie de oorzaak van de syncope onverklaard is na ED-beoordeling.

De huidige belangrijkste methode voor het vaststellen van een hartritmestoornis als oorzaak van syncope berust op de correlatie van de aritmie met symptomen (die zullen zijn verdwenen tegen de tijd dat de patiënt op de SEH aankomt). De klinische uitdaging op de SEH is daarom om de patiënten met een matig en hoog risico te identificeren en ze indien nodig door te verwijzen voor verder onderzoek en monitoring. De logistiek van het regelen van follow-up binnen een tijdige periode van het SEH-bezoek van de patiënt is vaak problematisch om verschillende redenen, waaronder de beschikbaarheid van tijdige gespecialiseerde poliklinische afspraken, een gebrek aan consensus over het specialisme waarnaar de syncopepatiënt moet worden doorverwezen (cardiologie, geneeskunde , neurologie, huisartspraktijk) en beschikbaarheid van Holter en andere bewakingsapparatuur. Om deze reden worden de meeste patiënten met een hoog en gemiddeld risico opgenomen in het ziekenhuis.

Het onderzoek naar hartritmestoornissen wordt meestal gestart met de Holter-monitor, die continu registreert gedurende een periode van 24 of 48 uur. De Holter maakt detectie van basislijnritme, aritmie en geleidingsafwijkingen mogelijk. Holters zijn echter omvangrijk en onhandig voor de patiënt om te dragen, de overdracht van gegevens is niet afhankelijk van de patiënt en het niet naleven van zowel het gebruik van het apparaat als het bijhouden van een schriftelijk symptoomlogboek, beperkt de diagnostische bruikbaarheid ervan. Het ontbreken van uitgebreide monitoring vermindert de diagnostische opbrengst tot doorgaans minder dan 20%. Bass rapporteerde een diagnostisch rendement van 15% met 24-uurs Holter-bewaking die niet toenam, zelfs niet als het apparaat 72 uur werd aangebracht.

Om deze redenen is het gebruik van Holter-monitoren niet universeel bij syncopepatiënten met gemiddeld en hoog risico. In een Britse SEH-studie ondergingen slechts 158 van de 540 (29%) opgenomen syncopepatiënten 24-uursbewaking (die in de meeste gevallen bestond uit telemetrie op de afdeling in plaats van Holter). Er zijn andere apparaten beschikbaar voor de cardioloog om syncopepatiënten te onderzoeken die zijn geclassificeerd als medium en hoog risico van de European Society of Cardiology (ESC) en van wie het Holter-onderzoek niet onthullend is. Gebeurtenisrecorders nemen geen continu ECG op, maar vereisen activatie door de patiënt op het moment van symptomen en moeten op de borstwand worden aangebracht op het moment van de gebeurtenis en moeten door de patiënt worden geactiveerd. Een korte ECG-registratie van doorgaans 90 seconden wordt vastgelegd en opgeslagen. Vanwege de beperkte gegevensopslagcapaciteit moeten gegevens voor validatie en analyse naar een bewakingscentrum worden verzonden. Gebeurtenisrecorders kunnen worden gebruikt voor hartbewaking gedurende langere tijd, maar het grote nadeel is dat ze moeten worden geactiveerd na het begin van de symptomen, wat moeilijk kan zijn als de patiënt een syncope heeft opgelopen of een letsel heeft opgelopen dat verband houdt met de gebeurtenis. Ten slotte kunnen deze apparaten niet worden gebruikt om asymptomatische aritmieën te documenteren.

Externe doorlopende lusrecorders worden met borstelektroden of een polsbandje aan de patiënt bevestigd. Ze nemen continu het ECG op, maar slaan alleen gegevens op als ze door de patiënt zijn geactiveerd. Dankzij de continue lusgeheugenfunctie kan het apparaat een vaste lengte van pre-activerings- en post-event-ECG-gegevens opslaan. Mobiele cardiale telemetriesystemen bieden tot 30 dagen real-time continue hartbewaking zonder activering door de patiënt of gegevensoverdracht. Deze apparaten zijn duur, vereisen elektroden en omvangrijke opnameapparaten en produceren een grote hoeveelheid gegevens, die moeten worden gezeefd. Implanteerbare lusrecorders zijn chirurgisch geïmplanteerde subcutane apparaten die continu een ECG-signaal met één afleiding registreren via 2 elektroden. Ze zijn erg duur en vereisen een invasieve chirurgische ingreep. Voor patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen en op telemetrie worden geplaatst, is er ook geen consensus over de optimale duur van de monitoring. Meestal worden patiënten met een hoger risico gedurende 24 uur gecontroleerd en zonder diagnose ontslagen als hun ECG-tracering gedurende deze periode zonder problemen is verlopen.

Om deze problemen op te lossen, is onlangs een nieuw ambulant hartbewakingsapparaat ontwikkeld dat gemakkelijk kan worden toegepast bij SEH-patiënten. De ZIO®XT-patch (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, Californië; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) is niet-invasief, waterbestendig, heeft geen snoeren of draden, is discreet slijtage en is goedgekeurd voor klinisch gebruik in het VK. Het bewaakt continu het hart gedurende maximaal 14 dagen, ook tijdens het slapen, onder de douche en tijdens matige inspanning, en heeft een grote knop bovenop voor patiënten om symptomatische gebeurtenissen vast te leggen. Wanneer patiënten het einde van hun monitoringperiode bereiken, sturen ze het apparaat gewoon terug naar het bedrijf waar de analyse wordt uitgevoerd.

De ZIO®XT-patch wordt goed verdragen voor langdurige monitoring en de therapietrouw is uitstekend met studies die een gemiddelde draagtijd voor monitoring aantonen van 10,8 dagen (spreiding 4-14 dagen) en 10,9 dagen (mediaan 13,0 dagen). Barrett et al toonden aan dat 80% van de patiënten die 24 uur lang een Holter-monitor en maximaal 14 dagen een ZIO®XT-patch hadden gedragen, de voorkeur gaven aan de ZIO-patch. De kwaliteit van enkelkanaals ECG-gegevens is ook uitstekend: één onderzoek toonde aan dat meer dan 98% van de totale opnametijd analyseerbaar was, en een tweede onderzoek toonde een mediane analysetijd aan van 99% van de totale draagtijd. Naleving van het retourneren van het apparaat is ook goed. In een studie van 174 ED met indicaties voor monitoring (syncope, duizeligheid en hartkloppingen) mailden alle patiënten hun apparaten terug.

Verschillende studies hebben aangetoond dat ZIO®XT Patch een hoger diagnostisch rendement heeft voor aritmieën dan traditionele 24-48-uurs Holter-monitoring en, wat belangrijk is, ook symptomatische patiënten zonder significante aritmie efficiënt kan karakteriseren. De afwezigheid van een aritmie tijdens syncope, hartkloppingen of een getriggerde gebeurtenis levert op zichzelf geen definitieve diagnose op, maar stelt de clinicus in staat om een ​​aritmie als mogelijke oorzaak uit te sluiten en is dus klinisch bruikbaar. Meer dan de helft van de patiënten (53,4%) in één onderzoek had ondanks een getriggerde gebeurtenis geen aritmie. Hierdoor kan de clinicus mogelijk een aritmie als etiologie van de symptomen van de patiënt uitsluiten en mogelijk verdere cardiale evaluatie vermijden.

Camm et al toonden in een onderzoek bij patiënten met aritmogene rechterventrikeldysplasie (ARVD) aan dat de ZIO®XT-patch gedurende de totale draagtijd van beide apparaten meer premature ventriculaire contractiegebeurtenissen detecteerde dan een 24-uurs Holter-monitor. Barrett et al toonden aan dat ZIO®XT Patch een 57% groter diagnostisch rendement had dan een 24-uurs Holter-monitor, en Schreiber et al toonden een algemeen diagnostisch rendement aan van 63% bij ED-patiënten met indicaties voor monitoring. Deze studie toonde ook aan dat 48% van de patiënten ≥1 aritmie had en 10% symptomatisch was ten tijde van hun aritmie. De mediane tijd tot de eerste aritmie was 1,0 dagen (IQR 0,2-2,8) en de mediane tijd tot de eerste symptomatische aritmie was 1,5 dag (IQR 0,4-6,7). 54% van de symptomatische patiënten had geen aritmie tijdens hun getriggerde events.

In een onderzoek naar het gebruik van de ZIO®XT-pleister bij poliklinische patiënten met klinische indicaties voor monitoring (van wie 15% syncope had), had van de 60% van de patiënten bij wie een aritmie werd vastgesteld, 30% hun eerste aritmie en 51% hun eerste symptoom-getriggerde aritmie treedt op na de eerste periode van 48 uur. De gemiddelde tijd tot de eerste aritmie was 1,7 dagen (mediaan 0,8) en de gemiddelde tijd tot de eerste symptomatische aritmie was 3,0 dagen (mediaan 2,1).

Dit nieuwe ambulante hartbewakingsapparaat zou een veel snellere detectie van aritmie bij meer patiënten mogelijk moeten maken, waardoor een betere diagnose en daaropvolgende behandeling mogelijk is.