Az ambuláns patch monitor diagnosztikai eredménye megmagyarázhatatlan sürgősségi osztályon végzett ájulás esetén: kísérleti vizsgálat (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság) évente körülbelül 650 000 ED syncope előadást tartanak. Súlyos alapállapotok ájulást okozhatnak, és az egy hónapig tartó súlyos nemkívánatos kimenetel 7% körüli, 50% pedig kardiovaszkuláris. A kezelő ED-klinikus nem mindig tudja kizárni a súlyos patológiát, mivel a beteg általában teljesen felépül az ED-be érkezéskor, annak ellenére, hogy a kiváltó ok potenciálisan életveszélyes lehet, ha ismét kiújul. Míg a legtöbb betegnél nincs komoly kiváltó ok, ezért nem igényelnek kórházi kezelést, az ED-klinikus aggodalma egy súlyos kiváltó ok (különösen a szív- és érrendszeri okok) hiánya miatt azt jelenti, hogy az ájulásos betegek 50%-a kórházba kerül.

A magas kockázatú demográfiai, történeti és vizsgálati változókat azonosító kutatások ellenére a klinikai döntési szabályokat nem fogadták el megfelelően, mert érzékenységük és specifikusságuk hiányzik, valószínűleg a potenciálisan súlyos okok változatos és heterogén természete miatt. Ahelyett, hogy az eredmények prezentáción alapuló kockázati rétegzésére törekednénk, több kutatásra van szükség arra vonatkozóan, hogy miként javíthatjuk jobban a diagnózist és ezáltal a kezelést annak érdekében, hogy a betegek javuljanak.

A syncope kardiovaszkuláris okai két fő kategóriába sorolhatók, az aritmia (pl. kamrai tachycardia (VT), 2. fokú Mobitz II, 3. fokú atrioventricularis blokk vagy szimptomatikus bradycardia) és strukturális (pl. aorta szűkület). Az aritmiát az ED-ben a legnehezebb diagnosztizálni az ED-szakorvos számára, mivel a vizsgálat és az elektrokardiogram EKG is normális lehet. Ez az oka annak, hogy az aritmia nagyszámú későbbi súlyos kimenetelű ájulásos betegeknél, akiknek a syncopal oka az ED értékelése után megmagyarázhatatlan.

A szívritmuszavar mint a syncope okának megállapításának jelenlegi fő módszere az aritmia és a tünetek közötti összefüggésen nyugszik (amely a beteg sürgősségi osztályára kerüléséig megszűnik). Az ED klinikai kihívása ezért a közepes és magas kockázatú betegek azonosítása, és adott esetben további vizsgálatra és monitorozásra történő utalása. A nyomon követés megszervezésének logisztikája a beteg ED-látogatásától számított időben gyakran problémás számos ok miatt, ideértve a szakorvosi ambuláns időpontok időben történő rendelkezésre állása, valamint a konszenzus hiánya arról, hogy a ájulásos beteget melyik szakterületre kell irányítani (kardiológia, orvostudomány). , neurológia, háziorvosi rendelő) és a Holter és egyéb monitorozó eszközök elérhetősége. Emiatt a legtöbb magas és közepes kockázatú beteg kerül kórházba.

A szívritmuszavarok kivizsgálása általában a Holter monitorral indul, amely 24 vagy 48 órás folyamatos felvételt készít. A Holter lehetővé teszi az alapritmus, az aritmia és a vezetési rendellenességek kimutatását. A holterek azonban terjedelmesek és kényelmetlenek a beteg számára, az adatok továbbítása nem betegfüggő, és az eszközhasználat és az írásos tünetnapló vezetése be nem tartása korlátozza a diagnosztikai használhatóságát. A kiterjesztett monitorozás hiánya a diagnosztikai hozamot jellemzően 20% alá csökkenti. A Bass 15%-os diagnosztikai hozamról számolt be 24 órás Holter-monitorozás mellett, amely akkor sem nőtt, ha az eszközt 72 órán keresztül alkalmazták.

Ezen okok miatt a Holter monitorok használata nem általános a közepes és magas kockázatú syncope betegeknél. Egy brit ED-vizsgálatban az 540 ájulásos beteg közül csak 158 (29%) esett át 24 órás monitorozáson (amely a legtöbb esetben a Holter helyett az osztályon végzett telemetriát foglalta magában). A kardiológus rendelkezésére állnak más eszközök is az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) közepes és magas kockázatú ájulásos betegek vizsgálatára, és akiknél a Holter-vizsgálat nem derül ki. Az eseményrögzítők nem rögzítenek folyamatos EKG-t, hanem a tünetek megjelenésekor szükséges a páciens aktiválása, és az esemény idején a mellkas falára kell helyezni, és a betegnek kell aktiválnia. Egy rövid, jellemzően 90 másodperces, egyelvezetéses EKG-felvételt rögzít és tárol. A korlátozott adattárolási képesség miatt az adatokat egy felügyeleti központba kell továbbítani validálás és elemzés céljából. Az eseményrögzítők hosszabb ideig is használhatók szívműködés monitorozására, de nagy hátrányuk, hogy a tünetek megjelenése után aktiválni kell őket, amit nehéz lehet elérni, ha a beteg ájulást vagy az eseményhez kapcsolódó sérülést szenvedett el. Végül ezek az eszközök nem használhatók a tünetmentes aritmiák dokumentálására.

A külső folyamatos hurokrögzítőket mellkasi elektródákkal vagy csuklópánttal rögzítik a pácienshez. Folyamatosan rögzítik az EKG-t, de csak akkor mentik el az adatokat, ha a páciens aktiválja. A folyamatos hurkolt memória funkció lehetővé teszi, hogy a készülék meghatározott hosszúságú aktiválás előtti és esemény utáni EKG-adatokat tároljon. A mobil szívtelemetriai rendszerek akár 30 napos, valós idejű, folyamatos szívmonitorozást tesznek lehetővé betegaktiválás vagy adatátvitel nélkül. Ezek az eszközök drágák, elektródákat és terjedelmes rögzítőeszközöket igényelnek, és nagy mennyiségű adatot állítanak elő, ami szitálást igényel. A beültethető hurokrögzítők sebészetileg beültetett szubkután eszközök, amelyek folyamatosan rögzítik az egyelvezetéses EKG jelet 2 elektródán keresztül. Nagyon drágák, és invazív sebészeti beavatkozást tesznek szükségessé. A kórházba bevitt és telemetriával ellátott betegek esetében szintén nincs egyetértés a monitorozás optimális időtartamát illetően. A magasabb kockázatú betegeket jellemzően 24 órán keresztül monitorozzák, és diagnózis nélkül hazaengedik, ha az EKG nyomon követése ebben az időszakban eseménytelen volt.

E problémák megoldására a közelmúltban egy új, ambuláns szívmonitorozó készüléket fejlesztettek ki, amely könnyen alkalmazható ED-betegeknél. A ZIO®XT Patch (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, California; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) nem invazív, vízálló, nincs vezetéke vagy vezetéke, diszkrét viselni, és klinikai használatra engedélyezték az Egyesült Királyságban. Akár 14 napon keresztül folyamatosan figyeli a szívműködést, beleértve alvás közben, zuhany alatt és mérsékelt edzés közben, és a tetején egy nagy gomb található, amellyel a betegek rögzíthetik a tüneteket. Amikor a betegek a megfigyelési időszak végéhez érnek, egyszerűen visszaküldik az eszközt annak a vállalatnak, ahol az elemzést végzik.

A ZIO®XT tapasz jól tolerálható a hosszan tartó monitorozáshoz, és a megfelelőség kiváló azokkal a tanulmányokkal, amelyek 10,8 napos (4-14 napos tartomány) és 10,9 napos (medián 13,0 napos) megfigyelési kopási időt mutatnak. Barrett és munkatársai kimutatták, hogy azoknak a betegeknek a 80%-a, akik 24 órán át Holter-monitort és legfeljebb 14 napig ZIO®XT tapaszt viseltek, a ZIO tapaszt részesítették előnyben. Az egycsatornás EKG adatok minősége is kiváló, az egyik tanulmány szerint a teljes felvételi idő több mint 98%-a volt elemezhető, egy másik pedig a teljes kopási idő 99%-ának megfelelő medián elemzési időt mutatott. A készülék visszaküldésének megfelelősége is jó. Egy 174 ED vizsgálatban a monitorozás indikációival (szinkóp, szédülés és szívdobogásérzés) minden beteg visszaküldte készülékét.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a ZIO®XT Patch magasabb aritmiák diagnosztikai hozamával rendelkezik, mint a hagyományos 24-48 órás Holter-monitorozás, és ami fontos, hatékonyan képes jellemezni a tünetekkel járó betegeket jelentős aritmia nélkül. Az aritmia hiánya ájulás, szívdobogás vagy egy kiváltott esemény során önmagában nem ad végleges diagnózist, de lehetővé teszi a klinikus számára, hogy kizárja az aritmiát mint lehetséges okot, és így klinikailag hasznos. Az egyik vizsgálatban a betegek több mint felének (53,4%) nem volt szívritmuszavara a kiváltott esemény ellenére. Ez lehetővé teszi a klinikus számára, hogy potenciálisan kizárja az aritmiát, mint a beteg tüneteinek etiológiáját, és potenciálisan elkerülje a további szívvizsgálatot.

Camm és munkatársai arrhythmogén jobb kamrai diszpláziában (ARVD) szenvedő betegeken végzett tanulmányukban kimutatták, hogy mindkét eszköz teljes viselési ideje alatt a ZIO®XT Patch több korai kamrai összehúzódást észlelt, mint egy 24 órás Holter-monitor. Barrett és munkatársai kimutatták, hogy a ZIO®XT Patch 57%-kal nagyobb diagnosztikai hozamot mutatott, mint egy 24 órás Holter-monitor, Schreiber és munkatársai pedig 63%-os általános diagnosztikai hozamot mutattak ki a monitorozásra utaló ED-betegeknél. Ez a vizsgálat azt is kimutatta, hogy a betegek 48%-ának ≥1 aritmiája volt, és 10%-uk tüneti volt az aritmia idején. Az első aritmiaig eltelt idő mediánja 1,0 nap volt (IQR 0,2-2,8) és az első tünetekkel járó aritmiaig eltelt idő mediánja 1,5 nap volt (IQR 0,4-6,7). A tünetekkel járó betegek 54%-ának nem volt szívritmuszavara a kiváltott események során.

Egy tanulmányban a ZIO®XT Patch alkalmazását vizsgálták olyan járóbetegeknél, akiknek klinikai indikációi vannak a monitorozásra (15%-uk volt ájulás), az észlelt aritmiát észlelő betegek 60%-ának 30%-ának volt az első, 51%-ának pedig az első szívritmuszavara. tünetek által kiváltott aritmia a kezdeti 48 órás periódus után jelentkezik. Az első aritmiáig eltelt átlagos idő 1,7 nap volt (medián 0,8), és az első tünetekkel járó aritmia átlagos ideje 3,0 nap volt (medián 2,1).

Ennek az új ambuláns szívmonitorozó készüléknek sokkal korábban kell lehetővé tennie az aritmia sokkal korábbi felismerését több betegnél, ami jobb diagnózist és későbbi kezelést tesz lehetővé.