Diagnostisk udbytte af en ambulatorisk patchmonitor i uforklarlig synkope på akutafdelingen: En pilotundersøgelse (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Der er omkring 650.000 ED synkope-præsentationer om året i Det Forenede Kongerige (UK). Alvorlige underliggende tilstande kan vise sig med synkope, og en måneds alvorlige uønskede udfald er omkring 7 %, hvor 50 % er kardiovaskulære. Den behandlende ED-kliniker er ikke altid i stand til at udelukke alvorlig patologi, da patienten almindeligvis er fuldt restitueret ved ankomsten til ED, på trods af at den underliggende årsag er potentielt livstruende, hvis den skulle gentage sig igen. Mens de fleste patienter ikke har en alvorlig underliggende årsag og derfor ikke kræver hospitalsindlæggelse, betyder ED-klinikerens bekymring for at gå glip af en alvorlig underliggende årsag (især kardiovaskulære), at 50 % af synkopepatienter bliver indlagt på hospitalet.

På trods af forskning, der identificerer højrisiko demografiske, historiske og undersøgelsesvariabler, er kliniske beslutningsregler ikke blevet godt vedtaget på grund af deres manglende sensitivitet og specificitet, sandsynligvis på grund af den varierede og heterogene karakter af potentielt alvorlige årsager. I stedet for fortsatte forsøg på risikostratificering af udfald baseret på præsentation, er der behov for mere forskning i, hvordan vi bedre kan forbedre diagnosticering og derfor behandling for at give forbedret patientudbytte.

Kardiovaskulære årsager til synkope falder i to hovedkategorier, arytmi (f. ventrikulær takykardi (VT), 2. grads Mobitz II, 3. grads atrioventrikulær blokering eller symptomatisk bradykardi) og strukturel (f.eks. aortastenose). Det er arytmi, der er sværest for ED-klinikeren at diagnosticere i ED, da undersøgelse og præsentation af elektrokardiogram-EKG begge kan være normale. Det er af denne grund, at arytmi udgør et stort antal efterfølgende alvorlige udfald hos synkopepatienter, hvis synkopale årsag er uforklarlig efter ED-vurdering.

Den nuværende hovedmetode til at fastslå en hjertearytmi som årsag til synkope hviler på sammenhængen mellem arytmien og symptomer (som vil være løst, når patienten kommer til ED). Den kliniske udfordring i ED er derfor at identificere de moderate og højrisikopatienter og henvise dem til yderligere undersøgelse og monitorering, hvis det er relevant. Logistikken med at arrangere opfølgning inden for en rettidig periode efter patientens akutte besøg er ofte problematisk af en række årsager, herunder tilgængelighed af rettidige specialambulante aftaler, manglende konsensus om det speciale, som synkopepatienten skal henvises til (kardiologi, medicin). , neurologi, almen praksis) og tilgængelighed af Holter og andre overvågningsudstyr. Af denne grund bliver de fleste høj- og mellemrisikopatienter indlagt på hospitalet.

Undersøgelsen af ​​hjertearytmier påbegyndes sædvanligvis med Holter-monitoren, som bruger en kontinuerlig optagelse over en periode på 24 eller 48 timer. Holter tillader detektion af baseline rytme, arytmi og ledningsabnormiteter. Holtere er imidlertid omfangsrige og ubelejlige for patienten at bære, transmissionen af ​​data er ikke patientafhængig, og manglende overholdelse af både brug af enheden og vedligeholdelse af en skriftlig symptomlog begrænser dens diagnostiske nytte. Manglen på udvidet overvågning reducerer det diagnostiske udbytte til typisk mindre end 20 %. Bass rapporterede et diagnostisk udbytte på 15 % med 24-timers Holter-overvågning, som ikke steg, selvom enheden blev anvendt i 72 timer.

Af disse grunde er brugen af ​​Holter-monitorer ikke universel hos patienter med middel- og højrisikosynkope. I en britisk ED-undersøgelse gennemgik kun 158 af 540 (29 %) indlagte synkopepatienter 24 timers overvågning (som i størstedelen omfattede afdelingstelemetri frem for Holter). Der er andre anordninger til rådighed for kardiologen til at undersøge synkopepatienter, der er klassificeret som European Society of Cardiology (ESC) medium og højrisiko, og hvis Holter-undersøgelse er uafslørende. Hændelsesregistratorer optager ikke et kontinuerligt EKG, men kræver patientaktivering på tidspunktet for symptomer og skal påføres brystvæggen på tidspunktet for hændelsen og skal aktiveres af patienten. En kort, typisk 90 sekunders, enkeltaflednings-EKG-optagelse optages og gemmes. På grund af begrænset datalagringskapacitet skal data overføres til et overvågningscenter for validering og analyse. Hændelsesoptagere kan bruges til hjerteovervågning over længere perioder, men den store ulempe er, at de skal aktiveres efter symptomdebut, hvilket kan være svært at opnå, hvis patienten har lidt synkope eller en skade relateret til hændelsen. Endelig kan disse enheder ikke bruges til at dokumentere asymptomatiske arytmier.

Eksterne kontinuerlige loop-optagere er fastgjort til patienten med brystelektroder eller et armbånd. De optager kontinuerligt EKG'et, men gemmer kun data, hvis de aktiveres af patienten. Den kontinuerlige looping-hukommelsesfunktion gør det muligt for enheden at gemme en fast længde af præaktivering og post-event EKG-data. Mobile hjertetelemetrisystemer giver op til 30 dages kontinuerlig hjerteovervågning i realtid uden behov for patientaktivering eller datatransmission. Disse enheder er dyre, kræver elektroder og omfangsrige optageenheder og producerer en stor mængde data, som kræver sigtning. Implanterbare loop-optagere er kirurgisk implanterede subkutane enheder, der kontinuerligt optager et enkelt-aflednings EKG-signal gennem 2 elektroder. De er meget dyre og nødvendiggør en invasiv kirurgisk procedure. For patienter, der er indlagt på hospitalet, og som er placeret på telemetri, er der også manglende konsensus om den optimale varighed af monitoreringen. Typisk overvåges patienter med højere risiko i 24 timer og udskrives uden en diagnose, hvis deres EKG-sporing har været uventet i denne periode.

For at løse disse problemer er der for nylig blevet udviklet en ny ambulatorisk hjerteovervågningsanordning, som let kan anvendes på ED-patienter. ZIO®XT-patchen (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, Californien; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) er ikke-invasiv, vandafvisende, har ingen ledninger eller ledninger, er diskret til slides og er godkendt til klinisk brug i Storbritannien. Den overvåger hjertet kontinuerligt i op til 14 dage, inklusive under søvn, i brusebad og under moderat træning, og den har en stor knap på toppen, så patienter kan fange symptomatiske hændelser. Når patienterne når slutningen af ​​deres overvågningsperiode, sender de blot enheden tilbage til det firma, hvor analysen udføres.

ZIO®XT-plasteret tolereres godt til langvarig overvågning, og overensstemmelsen er fremragende med undersøgelser, der viser en gennemsnitlig overvågningsbrugstid på 10,8 dage (interval 4-14 dage) og 10,9 dage (median 13,0 dage). Barrett et al viste, at 80 % af patienterne, der havde båret en Holter-monitor i 24 timer og et ZIO®XT-plaster i op til 14 dage, foretrak ZIO-plasteret. Enkeltkanals EKG-datakvalitet er også fremragende med en undersøgelse, der viste, at mere end 98 % af den samlede optagelsestid var analyserbar, og en anden undersøgelse viste en median analyserbar tid på 99 % af den samlede slidtid. Overholdelse af returnering af enheden er også god. I en undersøgelse af 174 ED med indikationer for overvågning (synkope, svimmelhed og hjertebanken) sendte alle patienter deres enheder tilbage.

Adskillige undersøgelser har vist, at ZIO®XT Patch har et højere diagnostisk udbytte for arytmier end traditionel 24-48 timers Holter-monitorering og vigtigst af alt også effektivt kan karakterisere symptomatiske patienter uden signifikant arytmi. Fraværet af en arytmi under synkope, hjertebanken eller en udløst hændelse giver ikke i sig selv en endelig diagnose, men gør det muligt for klinikeren at udelukke en arytmi som en potentiel årsag og er således klinisk nyttig. Over halvdelen af ​​patienterne (53,4 %) i en undersøgelse havde ikke en arytmi på trods af en udløst hændelse. Dette giver klinikeren mulighed for potentielt at udelukke en arytmi som en ætiologi af patientens symptomer og potentielt undgå yderligere hjerteevaluering.

Camm et al viste i et studie på patienter med arytmogen højre ventrikulær dysplasi (ARVD), at ZIO®XT Patch over den samlede slidtid for begge enheder detekterede flere for tidlige ventrikulære kontraktioner end en 24 timers Holter-monitor. Barrett et al. viste, at ZIO®XT Patch havde et 57 % større diagnostisk udbytte end en 24-timers Holter-monitor, og Schreiber et al. viste et samlet diagnostisk udbytte på 63 % hos ED-patienter med indikationer for monitorering. Denne undersøgelse viste også, at 48 % af patienterne havde ≥1 arytmi og 10 % var symptomatiske på tidspunktet for deres arytmi. Mediantid til første arytmi var 1,0 dage (IQR 0,2-2,8) og mediantid til første symptomatisk arytmi var 1,5 dage (IQR 0,4-6,7). 54 % af de symptomatiske patienter havde ingen arytmi under deres udløste hændelser.

I en undersøgelse, der kiggede på brugen af ​​ZIO®XT Patch hos ambulante patienter med kliniske indikationer for monitorering (hvoraf 15 % havde synkope), af de 60 % af patienterne, som fik påvist en arytmi, havde 30 % deres første arytmi, og 51 % havde deres første arytmi. symptom-udløst arytmi opstår efter den første 48-timers periode. Gennemsnitlig tid til første arytmi var 1,7 dage (median 0,8) og middeltid til første symptomatisk arytmi var 3,0 dage (median 2,1).

Denne nye ambulatoriske hjertemonitoreringsanordning skulle muliggøre meget tidligere arytmidetektion hos flere patienter, hvilket muliggør bedre diagnose og efterfølgende behandling.