Rendimiento diagnóstico de un monitor de parche ambulatorio en el síncope inexplicable del departamento de emergencias: un estudio piloto (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Hay alrededor de 650.000 presentaciones de síncope ED al año en el Reino Unido (RU). Las condiciones subyacentes graves pueden presentarse con síncope y el resultado adverso grave al mes es de alrededor del 7 %, siendo el 50 % cardiovascular. El médico tratante en el servicio de urgencias no siempre puede descartar una patología grave, ya que el paciente generalmente se recupera por completo al llegar al servicio de urgencias, a pesar de que la causa subyacente es potencialmente mortal en caso de que recurra nuevamente. Si bien la mayoría de los pacientes no tienen una causa subyacente grave y, por lo tanto, no requieren hospitalización, la preocupación del médico de urgencias por pasar por alto una causa subyacente grave (especialmente las cardiovasculares) significa que el 50 % de los pacientes con síncope ingresan en el hospital.

A pesar de que la investigación identifica variables demográficas, históricas y de exploración de alto riesgo, las reglas de decisión clínica no han sido bien adoptadas debido a su falta de sensibilidad y especificidad, probablemente debido a la naturaleza variada y heterogénea de las causas potencialmente graves. En lugar de intentos continuos de estratificación del riesgo de los resultados en función de la presentación, se requiere más investigación sobre cómo podemos mejorar mejor el diagnóstico y, por lo tanto, el tratamiento para brindar un mayor beneficio al paciente.

Las causas cardiovasculares del síncope se dividen en dos categorías principales, arritmia (p. taquicardia ventricular (TV), Mobitz II de segundo grado, bloqueo auriculoventricular de tercer grado o bradicardia sintomática) y estructurales (p. estenosis aórtica). Es la arritmia la que es más difícil de diagnosticar para el médico del servicio de urgencias en el servicio de urgencias, ya que tanto el examen como el electrocardiograma de presentación pueden ser normales. Es por esta razón que la arritmia constituye una gran cantidad de resultados graves posteriores en pacientes con síncope cuya causa del síncope no se explica después de la evaluación en el servicio de urgencias.

El principal método actual para establecer una arritmia cardíaca como la causa del síncope se basa en la correlación de la arritmia con los síntomas (que se habrán resuelto cuando el paciente llegue al servicio de urgencias). Por lo tanto, el desafío clínico en el servicio de urgencias es identificar a los pacientes de riesgo moderado y alto y derivarlos para una mayor investigación y control, si corresponde. La logística de organizar el seguimiento dentro de un período oportuno de la visita del paciente al servicio de urgencias a menudo es problemática por una variedad de razones que incluyen la disponibilidad de citas ambulatorias especializadas oportunas, la falta de consenso sobre la especialidad a la que se debe derivar al paciente con síncope (cardiología, medicina , neurología, medicina general) y disponibilidad de Holter y otros dispositivos de monitoreo. Por este motivo, la mayoría de los pacientes de alto y medio riesgo ingresan en el hospital.

La investigación de las arritmias cardíacas generalmente se inicia con el monitor Holter, que utiliza un registro continuo durante un período de 24 o 48 horas. El Holter permite la detección del ritmo basal, arritmias y alteraciones de la conducción. Sin embargo, los Holters son voluminosos e incómodos para el paciente, la transmisión de datos no depende del paciente y el incumplimiento del uso del dispositivo y el mantenimiento de un registro de síntomas por escrito limita su utilidad diagnóstica. La falta de un seguimiento prolongado reduce el rendimiento del diagnóstico a menos del 20 %. Bass informó un rendimiento diagnóstico del 15% con monitoreo Holter de 24 horas que no aumentó incluso si el dispositivo se aplicó durante 72 horas.

Por estas razones, el uso de monitores Holter no es universal en pacientes con síncope de riesgo medio y alto. En un estudio de urgencias del Reino Unido, solo 158 de 540 (29 %) pacientes con síncope admitidos se sometieron a monitorización de 24 horas (que en la mayoría comprendía telemetría de sala en lugar de Holter). Existen otros dispositivos a disposición del Cardiólogo para investigar a los pacientes con síncope clasificados como de riesgo medio y alto de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y cuyo estudio Holter no es revelador. Los registradores de eventos no registran un ECG continuo, pero requieren la activación del paciente en el momento de los síntomas y deben aplicarse a la pared torácica en el momento del evento y deben ser activados por el paciente. Se captura y almacena un breve registro de ECG de una sola derivación, normalmente de 90 segundos. Debido a la capacidad limitada de almacenamiento de datos, los datos deben transmitirse a un centro de monitoreo para su validación y análisis. Los registradores de eventos se pueden utilizar para la monitorización cardíaca durante períodos de tiempo más prolongados, pero el gran inconveniente es que deben activarse después del inicio de los síntomas, lo que puede ser difícil de lograr si el paciente ha sufrido un síncope o una lesión relacionada con el evento. Finalmente, estos dispositivos no se pueden utilizar para documentar arritmias asintomáticas.

Los registradores externos de bucle continuo se conectan al paciente mediante electrodos torácicos o una muñequera. Registran continuamente el ECG, pero solo guardan datos si el paciente los activa. La función de memoria de bucle continuo permite que el dispositivo almacene una longitud fija de datos de ECG previos a la activación y posteriores al evento. Los sistemas móviles de telemetría cardíaca brindan hasta 30 días de monitoreo cardíaco continuo en tiempo real sin necesidad de activación del paciente o transmisión de datos. Estos dispositivos son costosos, requieren electrodos y dispositivos de registro voluminosos y producen una gran cantidad de datos, lo que requiere cribado. Los registradores de bucle implantables son dispositivos subcutáneos implantados quirúrgicamente que registran continuamente la señal de ECG de una sola derivación a través de 2 electrodos. Son muy costosos y requieren un procedimiento quirúrgico invasivo. Para los pacientes ingresados ​​en el hospital y que se colocan en telemetría, también existe una falta de consenso sobre la duración óptima de la monitorización. Por lo general, los pacientes de mayor riesgo son monitoreados durante 24 horas y dados de alta sin un diagnóstico si su trazado de ECG no ha tenido incidentes durante este período de tiempo.

Con el fin de resolver estos problemas, recientemente se ha desarrollado un nuevo dispositivo de monitorización cardiaca ambulatoria que se puede aplicar fácilmente a pacientes con urgencias. El parche ZIO®XT (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, California; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) no es invasivo, es resistente al agua, no tiene conductores ni cables, es discreto para desgaste y ha sido aprobado para uso clínico en el Reino Unido. Supervisa continuamente el corazón durante un máximo de 14 días, incluso durante el sueño, en la ducha y durante el ejercicio moderado, y tiene un botón grande en la parte superior para que los pacientes capturen eventos sintomáticos. Cuando los pacientes llegan al final de su período de seguimiento, simplemente envían el dispositivo por correo a la empresa donde se realiza el análisis.

El parche ZIO®XT se tolera bien para la monitorización prolongada y el cumplimiento es excelente con estudios que demuestran un tiempo medio de uso de monitorización de 10,8 días (rango 4-14 días) y 10,9 días (mediana 13,0 días). Barrett et al demostraron que el 80 % de los pacientes que habían usado un monitor Holter durante 24 horas y un parche ZIO®XT durante hasta 14 días, preferían el parche ZIO. La calidad de los datos de ECG de un solo canal también es excelente: un estudio mostró que se pudo analizar más del 98 % del tiempo total de registro y un segundo estudio mostró una mediana del tiempo analizable del 99 % del tiempo total de uso. El cumplimiento con la devolución del dispositivo también es bueno. En un estudio de 174 SU con indicaciones de monitorización (síncope, mareos y palpitaciones), todos los pacientes devolvieron sus dispositivos por correo.

Varios estudios han demostrado que ZIO®XT Patch tiene un rendimiento de diagnóstico más alto para las arritmias que la monitorización Holter tradicional de 24 a 48 horas y, lo que es más importante, también puede caracterizar de manera eficiente a los pacientes sintomáticos sin arritmia significativa. La ausencia de una arritmia durante el síncope, las palpitaciones o un evento desencadenante no proporciona por sí misma un diagnóstico definitivo, pero permite al médico excluir una arritmia como causa potencial y, por lo tanto, es clínicamente útil. Más de la mitad de los pacientes (53,4 %) en un estudio no tuvieron arritmia a pesar de un evento desencadenante. Esto permite al médico excluir potencialmente una arritmia como etiología de los síntomas del paciente y evitar potencialmente una evaluación cardíaca adicional.

Camm et al demostraron en un estudio en pacientes con displasia ventricular derecha arritmogénica (ARVD), que durante el tiempo total de uso de ambos dispositivos, el parche ZIO®XT detectó más eventos de contracción ventricular prematura que un monitor Holter de 24 horas. Barrett et al demostraron que ZIO®XT Patch tenía un rendimiento diagnóstico un 57 % mayor que un monitor Holter de 24 horas, y Schreiber et al demostraron un rendimiento diagnóstico general del 63 % en pacientes con urgencias con indicaciones de monitorización. Este estudio también mostró que el 48% de los pacientes tenían ≥1 arritmia y el 10% eran sintomáticos en el momento de la arritmia. La mediana de tiempo hasta la primera arritmia fue de 1,0 días (IQR 0,2-2,8) y la mediana de tiempo hasta la primera arritmia sintomática fue de 1,5 días (IQR 0,4-6,7). El 54 % de los pacientes sintomáticos no presentó ninguna arritmia durante los eventos desencadenados.

En un estudio que analizó el uso del parche ZIO®XT en pacientes ambulatorios con indicaciones clínicas de monitorización (el 15 % de los cuales tenía síncope), del 60 % de los pacientes a los que se les detectó una arritmia, el 30 % tuvo su primera arritmia y el 51 % tuvo su primera la arritmia provocada por los síntomas ocurre después del período inicial de 48 horas. El tiempo medio hasta la primera arritmia fue de 1,7 días (mediana de 0,8) y el tiempo medio hasta la primera arritmia sintomática fue de 3,0 días (mediana de 2,1).

Este novedoso dispositivo de monitorización cardíaca ambulatoria debería permitir la detección de arritmias mucho antes en más pacientes, lo que permitiría un mejor diagnóstico y tratamiento posterior.