Rendement diagnostique d'un moniteur de patch ambulatoire dans la syncope inexpliquée du service des urgences : une étude pilote (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Il y a environ 650 000 présentations de syncope ED par an au Royaume-Uni (UK). Des conditions sous-jacentes graves peuvent se présenter avec une syncope et un résultat indésirable grave à un mois est d'environ 7 %, dont 50 % sont cardiovasculaires. Le clinicien traitant de l'urgence n'est pas toujours en mesure d'exclure une pathologie grave car le patient est généralement complètement rétabli à son arrivée à l'urgence, bien que la cause sous-jacente soit potentiellement mortelle si elle se reproduisait. Alors que la plupart des patients n'ont pas de cause sous-jacente grave et ne nécessitent donc pas d'hospitalisation, le souci du clinicien des urgences de passer à côté d'une cause sous-jacente grave (en particulier cardiovasculaire) signifie que 50 % des patients syncopés sont hospitalisés.

Malgré les recherches identifiant les variables démographiques, historiques et d'examen à haut risque, les règles de décision clinique n'ont pas été bien adoptées en raison de leur manque de sensibilité et de spécificité probablement dû à la nature variée et hétérogène des causes potentiellement graves. Plutôt que de poursuivre les tentatives de stratification du risque des résultats en fonction de la présentation, davantage de recherches sont nécessaires sur la façon dont nous pouvons mieux améliorer le diagnostic et donc le traitement afin d'améliorer les avantages pour le patient.

Les causes cardiovasculaires de la syncope se répartissent en deux catégories principales, l'arythmie (par ex. tachycardie ventriculaire (TV), Mobitz II du 2e degré, bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré ou bradycardie symptomatique) et structurelles (par ex. sténose aortique). C'est l'arythmie qui est la plus difficile à diagnostiquer pour le clinicien du service d'urgence, car l'examen et l'électrocardiogramme de présentation peuvent tous deux être normaux. C'est pour cette raison que l'arythmie constitue un grand nombre d'issues graves ultérieures chez les patients syncopés dont la cause syncopale est inexpliquée après évaluation au service d'urgence.

La principale méthode actuelle pour établir une arythmie cardiaque comme cause de syncope repose sur la corrélation de l'arythmie avec les symptômes (qui auront disparu au moment où le patient arrive à l'urgence). Le défi clinique au service des urgences est donc d'identifier les patients à risque modéré et élevé et de les référer pour un examen plus approfondi et une surveillance, le cas échéant. La logistique de l'organisation d'un suivi dans les délais impartis après la visite du patient au service des urgences est souvent problématique pour diverses raisons, notamment la disponibilité de rendez-vous en temps opportun pour des consultations externes spécialisées, l'absence de consensus sur la spécialité vers laquelle le patient syncopé doit être référé (cardiologie, médecine , neurologie, médecine générale) et la disponibilité de Holter et d'autres dispositifs de surveillance. Pour cette raison, la plupart des patients à risque élevé et moyen sont hospitalisés.

L'investigation des arythmies cardiaques est généralement initiée avec le moniteur Holter qui utilise un enregistrement continu sur une période de 24 ou 48 heures. Le Holter permet la détection du rythme de base, de l'arythmie et des anomalies de conduction. Cependant, les holters sont encombrants et peu pratiques à porter pour le patient, la transmission des données ne dépend pas du patient et le non-respect à la fois de l'utilisation de l'appareil et de la tenue d'un journal écrit des symptômes limite son utilité diagnostique. L'absence de surveillance prolongée réduit le rendement du diagnostic à généralement moins de 20 %. Bass a rapporté un rendement diagnostique de 15 % avec une surveillance Holter de 24 heures qui n'a pas augmenté même si l'appareil a été appliqué pendant 72 heures.

Pour ces raisons, l'utilisation des moniteurs Holter n'est pas universelle chez les patients atteints de syncope à risque moyen et élevé. Dans une étude britannique sur les services d'urgence, seuls 158 des 540 (29 %) patients admis pour syncope ont été surveillés 24 heures (qui, dans la majorité, comprenaient la télémétrie de service plutôt que Holter). Il existe d'autres dispositifs à la disposition du cardiologue pour enquêter sur les patients syncopés classés comme à risque moyen et élevé par la Société européenne de cardiologie (ESC) et dont l'examen Holter n'est pas révélateur. Les enregistreurs d'événements n'enregistrent pas un ECG continu mais nécessitent une activation du patient au moment des symptômes et doivent être appliqués sur la paroi thoracique au moment de l'événement et doivent être activés par le patient. Un bref enregistrement ECG à dérivation unique, généralement de 90 secondes, est capturé et stocké. En raison de la capacité limitée de stockage des données, les données doivent être transmises à un centre de surveillance pour validation et analyse. Les enregistreurs d'événements peuvent être utilisés pour la surveillance cardiaque sur de plus longues périodes, mais le gros inconvénient est qu'ils doivent être activés après l'apparition des symptômes, ce qui peut être difficile à réaliser si le patient a subi une syncope ou une blessure liée à l'événement. Enfin, ces dispositifs ne peuvent pas être utilisés pour documenter des arythmies asymptomatiques.

Des enregistreurs externes à boucle continue sont fixés au patient par des électrodes thoraciques ou un bracelet. Ils enregistrent en continu l'ECG mais ne sauvegardent les données que s'ils sont activés par le patient. La fonction de mémoire en boucle continue permet à l'appareil de stocker une longueur fixe de données ECG pré-activation et post-événement. Les systèmes de télémétrie cardiaque mobiles fournissent jusqu'à 30 jours de surveillance cardiaque continue en temps réel sans nécessiter d'activation du patient ou de transmission de données. Ces appareils sont coûteux, nécessitent des électrodes et des appareils d'enregistrement encombrants, et produisent une grande quantité de données, ce qui nécessite un tamisage. Les enregistreurs à boucle implantables sont des dispositifs sous-cutanés implantés chirurgicalement qui enregistrent en continu le signal ECG à dérivation unique via 2 électrodes. Ils sont très coûteux et nécessitent une intervention chirurgicale invasive. Pour les patients admis à l'hôpital et qui sont mis sous télémétrie, il existe également un manque de consensus sur la durée optimale de surveillance. En règle générale, les patients à haut risque sont surveillés pendant 24 heures et sortent sans diagnostic si leur tracé ECG s'est déroulé sans incident pendant cette période.

Afin de résoudre ces problèmes, un nouveau dispositif de surveillance cardiaque ambulatoire qui peut facilement être appliqué aux patients ED a récemment été développé. Le patch ZIO®XT (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, Californie ; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) est non invasif, résistant à l'eau, n'a pas de fils ni de fils, est discret pour porter et a été approuvé pour une utilisation clinique au Royaume-Uni. Il surveille en continu le cœur jusqu'à 14 jours, y compris pendant le sommeil, sous la douche et pendant un exercice modéré, et dispose d'un gros bouton sur le dessus pour que les patients enregistrent les événements symptomatiques. Lorsque les patients atteignent la fin de leur période de surveillance, ils renvoient simplement l'appareil à l'entreprise où l'analyse est effectuée.

Le patch ZIO®XT est bien toléré pour une surveillance prolongée et la conformité est excellente avec des études démontrant une durée moyenne de port de surveillance de 10,8 jours (plage de 4 à 14 jours) et de 10,9 jours (médiane de 13,0 jours). Barrett et al ont montré que 80 % des patients qui avaient porté un moniteur Holter pendant 24 heures et un patch ZIO®XT jusqu'à 14 jours préféraient le patch ZIO. La qualité des données ECG à canal unique est également excellente, une étude montrant que plus de 98 % du temps d'enregistrement total était analysable, et une deuxième étude montrant un temps analysable médian de 99 % du temps de port total. Le respect du retour de l'appareil est également bon. Dans une étude portant sur 174 urgences avec des indications de surveillance (syncope, vertiges et palpitations), tous les patients ont renvoyé leurs appareils par la poste.

Plusieurs études ont montré que ZIO®XT Patch a un rendement diagnostique plus élevé pour les arythmies que la surveillance Holter traditionnelle de 24 à 48 heures et, surtout, peut également caractériser efficacement les patients symptomatiques sans arythmie significative. L'absence d'arythmie lors d'une syncope, de palpitations ou d'un événement déclenché ne fournit pas en soi un diagnostic définitif mais permet au clinicien d'exclure une arythmie comme cause potentielle et est donc cliniquement utile. Plus de la moitié des patients (53,4 %) dans une étude n'avaient pas d'arythmie malgré un événement déclenché. Cela permet au clinicien d'exclure potentiellement une arythmie en tant qu'étiologie des symptômes du patient et d'éviter potentiellement une évaluation cardiaque supplémentaire.

Camm et al ont montré dans une étude sur des patients atteints de dysplasie ventriculaire droite arythmogène (ARVD), que sur la durée totale de port des deux appareils, le patch ZIO®XT a détecté plus d'événements de contraction ventriculaire prématurée qu'un moniteur Holter de 24 heures. Barrett et al ont montré que ZIO®XT Patch avait un rendement diagnostique supérieur de 57 % à un moniteur Holter de 24 heures, et Schreiber et al ont démontré un rendement diagnostique global de 63 % chez les patients ED avec des indications de surveillance. Cette étude a également montré que 48 % des patients avaient ≥ 1 arythmie et 10 % étaient symptomatiques au moment de leur arythmie. Le délai médian avant la première arythmie était de 1,0 jour (IQR 0,2-2,8) et le délai médian jusqu'à la première arythmie symptomatique était de 1,5 jours (IQR 0,4-6,7). 54% des patients symptomatiques n'ont pas eu d'arythmie lors de leurs événements déclencheurs.

Dans une étude portant sur l'utilisation du patch ZIO®XT chez des patients ambulatoires avec des indications cliniques de surveillance (dont 15 % avaient une syncope), sur les 60 % de patients qui avaient une arythmie détectée, 30 % avaient leur première arythmie et 51 % avaient leur première l'arythmie déclenchée par les symptômes survient après la période initiale de 48 heures. Le délai moyen jusqu'à la première arythmie était de 1,7 jours (médiane 0,8) et le délai moyen jusqu'à la première arythmie symptomatique était de 3,0 jours (médiane 2,1).

Ce nouveau dispositif de surveillance cardiaque ambulatoire devrait permettre une détection beaucoup plus précoce de l'arythmie chez un plus grand nombre de patients, permettant un meilleur diagnostic et un traitement ultérieur.