Диагностическая эффективность амбулаторного патч-монитора при необъяснимом обмороке в отделении неотложной помощи: экспериментальное исследование (PATCH-ED) (PATCH-ED)

В Соединенном Королевстве (Великобритания) ежегодно происходит около 650 000 обмороков при ЭД. Серьезные основные состояния могут проявляться обмороками, а серьезные неблагоприятные исходы в течение одного месяца составляют около 7%, из которых 50% связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Лечащий врач отделения неотложной помощи не всегда может исключить серьезную патологию, поскольку пациент обычно полностью выздоравливает по прибытии в отделение неотложной помощи, несмотря на то, что основная причина потенциально опасна для жизни в случае повторного возникновения. В то время как большинство пациентов не имеют серьезной основной причины и, следовательно, не нуждаются в госпитализации, обеспокоенность клинициста неотложной помощи отсутствием серьезной основной причины (особенно сердечно-сосудистой) означает, что 50% пациентов с обмороком госпитализируются.

Несмотря на исследования, выявляющие демографические, исторические и диагностические переменные высокого риска, правила принятия клинических решений не были хорошо приняты из-за их недостаточной чувствительности и специфичности, вероятно, из-за разнообразной и гетерогенной природы потенциально серьезных причин. Вместо того, чтобы продолжать попытки стратификации риска результатов на основе клинических проявлений, необходимы дополнительные исследования того, как мы можем улучшить диагностику и, следовательно, лечение, чтобы обеспечить большую пользу для пациентов.

Сердечно-сосудистые причины обморока делятся на две основные категории: аритмия (например, желудочковая тахикардия (ЖТ), Мобитц II 2-й степени, атриовентрикулярная блокада 3-й степени или симптоматическая брадикардия) и структурные (например, аортальный стеноз). Врачу неотложной помощи труднее всего диагностировать аритмию в отделении неотложной помощи, поскольку обследование и электрокардиограмма могут быть нормальными. Именно по этой причине аритмия составляет большое количество последующих серьезных исходов у пациентов с обмороками, чья причина обморока не выяснена после оценки ЭД.

Текущий основной метод установления сердечной аритмии как причины обморока основывается на корреляции аритмии с симптомами (которые разрешатся к тому времени, когда пациент попадет в отделение неотложной помощи). Таким образом, клиническая задача в отделении неотложной помощи состоит в том, чтобы выявить пациентов с умеренным и высоким риском и направить их на дальнейшее обследование и мониторинг, если это необходимо. Логистика организации последующего наблюдения в течение своевременного периода визита пациента в отделение неотложной помощи часто проблематична по целому ряду причин, включая наличие своевременных амбулаторных приемов у специалиста, отсутствие консенсуса в отношении специальности, к которой следует направить пациента с обмороком (кардиология, медицина). , неврология, общая практика) и наличие холтеровского и других мониторирующих устройств. По этой причине большинство пациентов с высоким и средним риском госпитализируются.

Исследование сердечных аритмий обычно начинают с холтеровского монитора, который использует непрерывную запись в течение 24 или 48 часов. Холтеровское мониторирование позволяет выявить исходный ритм, аритмию и нарушения проводимости. Холтеры, однако, громоздки и неудобны для ношения пациентом, передача данных не зависит от пациента, а несоблюдение правил использования устройства и ведения письменного журнала симптомов ограничивает его диагностическую полезность. Отсутствие расширенного мониторинга снижает эффективность диагностики, как правило, до менее 20%. Басс сообщил о диагностической эффективности 15% при 24-часовом холтеровском мониторировании, которая не увеличилась, даже если устройство применялось в течение 72 часов.

По этим причинам использование мониторов Холтера не является универсальным у пациентов с обмороками среднего и высокого риска. В одном из исследований отделения неотложной помощи в Великобритании только 158 из 540 (29%) госпитализированных пациентов с обмороками прошли 24-часовой мониторинг (который в большинстве случаев включал телеметрию в отделении, а не холтеровское мониторирование). Кардиологу доступны и другие устройства для обследования пациентов с обмороками, которые классифицируются Европейским обществом кардиологов (ESC) как группы среднего и высокого риска и у которых холтеровское исследование не дает результатов. Регистраторы событий не записывают непрерывную ЭКГ, но требуют активации пациента во время появления симптомов и должны быть приложены к грудной клетке во время события и должны быть активированы пациентом. Короткая, обычно 90-секундная, запись ЭКГ в одном отведении фиксируется и сохраняется. Из-за ограниченных возможностей хранения данных данные должны передаваться в центр мониторинга для проверки и анализа. Регистраторы событий можно использовать для кардиомониторинга в течение более длительных периодов времени, но большим недостатком является то, что они должны быть активированы после появления симптомов, чего может быть трудно достичь, если у пациента случился обморок или травма, связанная с событием. Наконец, эти устройства нельзя использовать для документирования бессимптомных аритмий.

Внешние регистраторы с непрерывной петлей крепятся к пациенту с помощью нагрудных электродов или браслета. Они непрерывно записывают ЭКГ, но сохраняют данные только в том случае, если их активирует пациент. Функция непрерывной циклической памяти позволяет устройству сохранять фиксированную длину данных ЭКГ до активации и после события. Мобильные системы кардиотелеметрии обеспечивают до 30 дней непрерывного мониторинга сердечной деятельности в режиме реального времени без необходимости активации пациента или передачи данных. Эти устройства дороги, требуют электродов и громоздких записывающих устройств и производят большое количество данных, которые требуют просеивания. Имплантируемые петлевые регистраторы представляют собой хирургически имплантированные подкожные устройства, которые непрерывно регистрируют сигнал ЭКГ в одном отведении через 2 электрода. Они очень дороги и требуют инвазивной хирургической процедуры. Для пациентов, поступивших в стационар и находящихся на телеметрии, также нет единого мнения об оптимальной продолжительности наблюдения. Обычно пациенты с более высоким риском находятся под наблюдением в течение 24 часов и выписываются без диагноза, если их запись ЭКГ в течение этого периода времени была без осложнений.

Для решения этих проблем недавно было разработано новое устройство для амбулаторного кардиомониторинга, которое можно легко применять к пациентам с ЭД. Пластырь ZIO®XT (iRhythm Technologies, Inc., Сан-Франциско, Калифорния; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) является неинвазивным, водостойким, не имеет проводов и проводов, не требует вмешательства. носить и был одобрен для клинического использования в Великобритании. Он непрерывно контролирует сердце в течение 14 дней, в том числе во время сна, в душе и при умеренных физических нагрузках, и имеет большую кнопку наверху, чтобы пациенты могли фиксировать симптоматические события. Когда пациенты подходят к концу периода наблюдения, они просто отправляют устройство обратно в компанию, где проводится анализ.

Пластырь ZIO®XT хорошо переносится при длительном наблюдении, и соблюдение требований превосходно, согласно исследованиям, показавшим, что среднее время ношения при мониторинге составляет 10,8 дней (диапазон 4-14 дней) и 10,9 дней (медиана 13,0 дней). Barrett и коллеги показали, что 80% пациентов, которые носили холтеровское мониторирование в течение 24 часов и пластырь ZIO®XT до 14 дней, предпочли пластырь ZIO. Качество одноканальных данных ЭКГ также превосходно: одно исследование показало, что более 98% от общего времени записи поддается анализу, а второе исследование показало, что среднее анализируемое время составляет 99% от общего времени ношения. Соответствие с возвратом устройства также хорошо. В исследовании 174 ЭД с показаниями для мониторинга (обморок, головокружение и учащенное сердцебиение) все пациенты отправили обратно свои устройства по почте.

Несколько исследований показали, что ZIO®XT Patch имеет более высокую диагностическую ценность для аритмий, чем традиционное 24-48-часовое холтеровское мониторирование, и, что важно, также может эффективно характеризовать симптоматических пациентов без выраженной аритмии. Отсутствие аритмии во время обморока, сердцебиения или триггерного события само по себе не дает окончательного диагноза, но позволяет врачу исключить аритмию как потенциальную причину и, таким образом, является клинически полезным. Более чем у половины пациентов (53,4%) в одном исследовании не было аритмии, несмотря на триггерное событие. Это позволяет клиницисту потенциально исключить аритмию как причину симптомов пациента и потенциально избежать дальнейшего обследования сердца.

Camm и соавт. показали в исследовании пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ), что в течение всего времени ношения обоих устройств пластырь ZIO®XT выявлял больше случаев преждевременного сокращения желудочков, чем 24-часовой холтеровский монитор. Barrett et al. показали, что пластырь ZIO®XT имеет на 57 % большую диагностическую ценность, чем 24-часовое холтеровское мониторирование, а Schreiber и соавторы продемонстрировали общую диагностическую ценность 63 % у пациентов с ЭД с показаниями для мониторинга. Это исследование также показало, что у 48% пациентов была ≥1 аритмия, а у 10% были симптомы во время аритмии. Медиана времени до первой аритмии составила 1,0 дня (IQR 0,2-2,8). а медиана времени до первой симптоматической аритмии составила 1,5 дня (межквартильный интервал 0,4–6,7). У 54% пациентов с симптомами не было аритмии во время триггерных событий.

В исследовании, посвященном использованию пластыря ZIO®XT у амбулаторных пациентов с клиническими показаниями для мониторинга (у 15 % из них были обмороки), из 60 % пациентов, у которых была обнаружена аритмия, у 30 % была их первая аритмия, а у 51 % была первая аритмия. симптоматическая аритмия возникает после начального 48-часового периода. Среднее время до первой аритмии составило 1,7 дня (медиана 0,8), а среднее время до первой симптоматической аритмии — 3,0 дня (медиана 2,1).

Это новое устройство для амбулаторного кардиомониторинга должно позволить гораздо более раннее обнаружение аритмии у большего числа пациентов, что позволит улучшить диагностику и последующее лечение.