Resa diagnostica di un monitor patch ambulatoriale nella sincope inspiegabile del pronto soccorso: uno studio pilota (PATCH-ED) (PATCH-ED)

Ci sono circa 650.000 presentazioni di sincope ED all'anno nel Regno Unito (Regno Unito). Gravi condizioni di base possono presentarsi con sincope e l'esito avverso grave a un mese è di circa il 7% con il 50% cardiovascolare. Il medico curante del pronto soccorso non è sempre in grado di escludere una patologia grave poiché il paziente è generalmente completamente guarito all'arrivo in pronto soccorso, nonostante la causa sottostante sia potenzialmente pericolosa per la vita in caso di recidiva. Sebbene la maggior parte dei pazienti non abbia una causa sottostante grave e quindi non richieda il ricovero in ospedale, la preoccupazione del medico del pronto soccorso per la mancanza di una causa sottostante grave (specialmente quelle cardiovascolari) significa che il 50% dei pazienti con sincope viene ricoverato in ospedale.

Nonostante la ricerca identifichi variabili demografiche, storiche e di esame ad alto rischio, le regole decisionali cliniche non sono state ben adottate a causa della loro mancanza di sensibilità e specificità probabilmente a causa della natura varia ed eterogenea delle cause potenzialmente gravi. Piuttosto che continui tentativi di stratificazione del rischio dell'esito in base alla presentazione, sono necessarie ulteriori ricerche su come possiamo migliorare meglio la diagnosi e quindi il trattamento al fine di fornire un migliore beneficio per il paziente.

Le cause cardiovascolari della sincope rientrano in due categorie principali, aritmie (ad es. tachicardia ventricolare (TV), Mobitz II di 2° grado, blocco atrioventricolare di 3° grado o bradicardia sintomatica) e strutturali (ad es. stenosi aortica). È l'aritmia che è più difficile da diagnosticare per il medico del pronto soccorso in pronto soccorso poiché l'esame e l'elettrocardiogramma di presentazione dell'ECG possono essere entrambi normali. È per questo motivo che l'aritmia costituisce un gran numero di esiti gravi successivi nei pazienti con sincope la cui causa sincopale è inspiegabile dopo la valutazione in PS.

L'attuale metodo principale per stabilire un'aritmia cardiaca come causa di sincope si basa sulla correlazione dell'aritmia con i sintomi (che si saranno risolti nel momento in cui il paziente arriva al pronto soccorso). La sfida clinica nell'ED è quindi quella di identificare i pazienti a rischio moderato e alto e inviarli per ulteriori indagini e monitoraggio, se appropriato. La logistica dell'organizzazione del follow-up entro un periodo tempestivo dalla visita al pronto soccorso del paziente è spesso problematica per una serie di motivi, tra cui la disponibilità di appuntamenti ambulatoriali specialistici tempestivi, la mancanza di consenso della specialità a cui il paziente con sincope dovrebbe essere indirizzato (cardiologia, medicina , neurologia, medicina generale) e disponibilità di Holter e altri dispositivi di monitoraggio. Per questo motivo la maggior parte dei pazienti ad alto e medio rischio viene ricoverata in ospedale.

L'indagine sulle aritmie cardiache viene solitamente avviata con il monitor Holter che utilizza una registrazione continua per un periodo di 24 o 48 ore. L'Holter consente il rilevamento del ritmo basale, dell'aritmia e delle anomalie di conduzione. Gli Holter tuttavia sono ingombranti e scomodi da indossare per il paziente, la trasmissione dei dati non dipende dal paziente e il mancato rispetto sia dell'uso del dispositivo che del mantenimento di un registro scritto dei sintomi ne limita l'utilità diagnostica. La mancanza di un monitoraggio esteso riduce la resa diagnostica a meno del 20%. Bass ha riportato una resa diagnostica del 15% con monitoraggio Holter di 24 ore che non è aumentata anche se il dispositivo è stato applicato per 72 ore.

Per questi motivi, l'uso dei monitor Holter non è universale nei pazienti con sincope a rischio medio e alto. In uno studio UK ED, solo 158 su 540 (29%) pazienti ricoverati con sincope sono stati sottoposti a monitoraggio 24 ore su 24 (che nella maggior parte comprendeva telemetria di reparto piuttosto che Holter). Ci sono altri dispositivi a disposizione del cardiologo per indagare su pazienti con sincope che sono classificati come società europea di cardiologia (ESC) a rischio medio e alto e la cui indagine Holter non è rivelatrice. I registratori di eventi non registrano un ECG continuo ma richiedono l'attivazione del paziente al momento dei sintomi e devono essere applicati alla parete toracica al momento dell'evento e devono essere attivati ​​dal paziente. Viene acquisita e memorizzata una breve registrazione ECG a derivazione singola, in genere di 90 secondi. A causa della limitata capacità di archiviazione dei dati, i dati devono essere trasmessi a un centro di monitoraggio per la convalida e l'analisi. I registratori di eventi possono essere utilizzati per il monitoraggio cardiaco per periodi di tempo più lunghi, ma il grande svantaggio è che devono essere attivati ​​dopo l'insorgenza dei sintomi, il che può essere difficile da ottenere se il paziente ha subito una sincope o una lesione correlata all'evento. Infine, questi dispositivi non possono essere utilizzati per documentare aritmie asintomatiche.

I registratori a ciclo continuo esterni sono collegati al paziente mediante elettrodi toracici o un braccialetto. Registrano continuamente l'ECG ma salvano i dati solo se attivati ​​dal paziente. La funzione di memoria a ciclo continuo consente al dispositivo di memorizzare una lunghezza fissa di dati ECG pre-attivazione e post-evento. I sistemi mobili di telemetria cardiaca forniscono fino a 30 giorni di monitoraggio cardiaco continuo in tempo reale senza la necessità di attivazione del paziente o trasmissione di dati. Questi dispositivi sono costosi, richiedono elettrodi e dispositivi di registrazione ingombranti e producono una grande quantità di dati, che richiede il vaglio. I loop recorder impiantabili sono dispositivi sottocutanei impiantati chirurgicamente che registrano continuamente il segnale ECG a derivazione singola attraverso 2 elettrodi. Sono molto costosi e richiedono una procedura chirurgica invasiva. Per i pazienti ricoverati in ospedale e sottoposti a telemetria, manca anche il consenso sulla durata ottimale del monitoraggio. In genere i pazienti a rischio più elevato vengono monitorati per 24 ore e dimessi senza una diagnosi se il loro tracciato ECG è stato tranquillo durante questo periodo di tempo.

Per risolvere questi problemi, è stato recentemente sviluppato un nuovo dispositivo di monitoraggio cardiaco ambulatoriale che può essere facilmente applicato ai pazienti con ED. La patch ZIO®XT (iRhythm Technologies, Inc. San Francisco, California; http://www.irhythmtech.com/zio-services.php) non è invasiva, resistente all'acqua, non ha cavi o fili, è discreta per indossare ed è stato approvato per l'uso clinico nel Regno Unito. Monitora continuamente il cuore fino a 14 giorni, anche durante il sonno, sotto la doccia e durante un esercizio moderato e dispone di un grande pulsante sulla parte superiore che consente ai pazienti di acquisire eventi sintomatici. Quando i pazienti raggiungono la fine del loro periodo di monitoraggio, devono semplicemente rispedire il dispositivo all'azienda in cui viene effettuata l'analisi.

Il cerotto ZIO®XT è ben tollerato per il monitoraggio prolungato e la conformità è eccellente con studi che dimostrano un tempo medio di utilizzo del monitoraggio di 10,8 giorni (intervallo 4-14 giorni) e 10,9 giorni (mediana 13,0 giorni). Barrett et al hanno mostrato che l'80% dei pazienti che avevano indossato un monitor Holter per 24 ore e un cerotto ZIO®XT fino a 14 giorni, preferivano il cerotto ZIO. Anche la qualità dei dati ECG a canale singolo è eccellente, con uno studio che mostra che oltre il 98% del tempo di registrazione totale era analizzabile e un secondo studio che mostra un tempo analizzabile mediano pari al 99% del tempo totale di utilizzo. Anche la conformità con la restituzione del dispositivo è buona. In uno studio su 174 ED con indicazioni per il monitoraggio (sincope, vertigini e palpitazioni), tutti i pazienti hanno rispedito i propri dispositivi.

Diversi studi hanno dimostrato che ZIO®XT Patch ha una resa diagnostica più elevata per le aritmie rispetto al tradizionale monitoraggio Holter 24-48 ore e, soprattutto, può anche caratterizzare in modo efficiente i pazienti sintomatici senza aritmia significativa. L'assenza di un'aritmia durante la sincope, le palpitazioni o un evento scatenante non fornisce di per sé una diagnosi definitiva, ma consente al medico di escludere un'aritmia come causa potenziale ed è quindi clinicamente utile. Oltre la metà dei pazienti (53,4%) in uno studio non ha avuto un'aritmia nonostante un evento scatenante. Ciò consente al medico di escludere potenzialmente un'aritmia come eziologia dei sintomi del paziente e di evitare potenzialmente un'ulteriore valutazione cardiaca.

Camm et al hanno mostrato in uno studio su pazienti con displasia aritmogena del ventricolo destro (ARVD), che nel tempo totale di utilizzo di entrambi i dispositivi, il cerotto ZIO®XT ha rilevato più eventi di contrazione ventricolare prematura rispetto a un monitor Holter di 24 ore. Barrett et al hanno dimostrato che ZIO®XT Patch ha una resa diagnostica maggiore del 57% rispetto a un monitor Holter 24 ore su 24 e Schreiber et al hanno dimostrato una resa diagnostica complessiva del 63% nei pazienti con ED con indicazioni per il monitoraggio. Questo studio ha anche dimostrato che il 48% dei pazienti presentava ≥1 aritmia e il 10% era sintomatico al momento dell'aritmia. Il tempo mediano alla prima aritmia è stato di 1,0 giorni (IQR 0,2-2,8) e il tempo mediano alla prima aritmia sintomatica è stato di 1,5 giorni (IQR 0,4-6,7). Il 54% dei pazienti sintomatici non ha avuto alcuna aritmia durante gli eventi scatenati.

In uno studio sull'uso di ZIO®XT Patch in pazienti ambulatoriali con indicazioni cliniche per il monitoraggio (il 15% dei quali presentava sincope), del 60% dei pazienti a cui è stata rilevata un'aritmia, il 30% ha avuto la prima aritmia e il 51% la prima l'aritmia innescata da sintomi si verifica dopo il periodo iniziale di 48 ore. Il tempo medio alla prima aritmia è stato di 1,7 giorni (mediana 0,8) e il tempo medio alla prima aritmia sintomatica è stato di 3,0 giorni (mediana 2,1).

Questo nuovo dispositivo di monitoraggio cardiaco ambulatoriale dovrebbe consentire un rilevamento molto più precoce dell'aritmia in più pazienti, consentendo una migliore diagnosi e il successivo trattamento.