缓冲利多卡因与非缓冲利多卡因对外阴活检浸润过程中疼痛评分的影响

背景/简介：

某些手术，尤其是涉及皮肤的手术，可能会给患者带来疼痛和痛苦。 通常，局部麻醉剂用于减弱感觉并改善患者体验和满意度。 手头的程序决定了麻醉剂的输送方式，但通常即时和快速镇痛需要渗透。 利多卡因属于酰胺类局部麻醉剂，是最常用的浸润剂。 利多卡因通常以 1% 的溶液形式给药，可以与肾上腺素联合使用，以延长作用时间，通过局部血管收缩减少局部出血，并减少利多卡因的全身吸收。

众所周知，利多卡因注射可能会引起疼痛，可能继发于酸度。 Cochrane 数据库中发表的一项荟萃​​分析比较了缓冲或非缓冲利多卡因浸润期间的疼痛，发现接受缓冲利多卡因的患者报告的疼痛明显少于接受非缓冲利多卡因的患者。 接受含肾上腺素的利多卡因的患者疼痛减轻幅度更大，但接受不含肾上腺素的利多卡因的患者疼痛减轻程度也更大。 作者的结论是“增加利多卡因的 pH 值可减少注射时的疼痛并提高患者的舒适度和满意度”。 然而，本综述中的研究主要集中在撕裂伤、腕管减压术和“门诊手术”方面。 有两项专门涉及妇产科患者的研究；一项调查了硬膜外导管拔除期间的缓冲利多卡因，另一项调查了 Norplant 插入期间的缓冲利多卡因。 自 Cochrane 评论发表以来，一项关于缓冲利多卡因的进一步妇科研究已发表，涉及宫颈环切除术。

迄今为止，还没有研究调查外阴手术过程中缓冲利多卡因的功效。 外阴是进行活检的特别敏感区域，因为它有广泛的神经支配、大量的血液供应，并且它涉及骨盆检查，这可能会增加焦虑。 正如许多妇产科医生所知，外阴会受到各种良性和恶性疾病的影响。 照顾有外阴不适的女性的一个重要方面是对病变进行活检，以确保没有隐匿性恶性肿瘤和/或进一步对组织学诊断进行分类。 使用局部麻醉剂是活检期间的标准护理，但会增加本已疼痛的手术的疼痛和不适。 一些消息来源建议在浸润利多卡因之前使用局部麻醉剂，特别是在儿科患者中。 然而，这种技术需要在活检前 20-60 分钟使用局部麻醉剂，这在繁忙的门诊实践中可能不可行。 目前，美国妇产科委员会建议在利多卡因中加入 8.4% 的碳酸氢钠，以尽量减少不适。 然而，目前没有标准的麻醉建议，而且在临床实践中通常不会这样做。

鉴于局部麻醉剂使用的障碍，它不能解决与利多卡因浸润有关的疼痛这一事实，并且缺乏关于在外阴使用缓冲利多卡因的已发表文献，本研究旨在调查缓冲利多卡因与非缓冲利多卡因的使用利多卡因在外阴活检设置中使用视觉模拟量表。

研究问题：缓冲利多卡因是否会降低外阴活检期间浸润局部麻醉期间视觉模拟量表上的疼痛评分？

方法学/研究设计：

这项研究将是一项双盲、随机对照试验，将在妇女初级保健中心和妇女肿瘤诊所项目中进行。 患者将按如下所述招募并分配一个序贯研究识别号。 他们将被要求完成数据收集表/调查（见标题为“数据收集表”的表格）上的问题，如果他们同意研究，将签署知情同意书（见标题为“知情同意书”的表格）。 数据收集表/调查将在提供者决定进行外阴活检后提供给患者。 患者将得到批准的研究人员的同意。 然后，患者将按照临床医生的方案进行外阴活检。 使用视觉模拟量表收集基线疼痛评分。 准备皮肤后，将使用预先填充的、按顺序编号的随机 25 号注射器注射 3 毫升由药房制备的缓冲或非缓冲利多卡因，如下所述。 然后活检将按照临床标准进行。 患者将获得一个 100 毫米的视觉模拟量表来标记他们的疼痛程度。 当患者在指示时在疼痛量表上做标记时，将获得总共三个疼痛评分：干预前的基线疼痛评分、浸润时的疼痛评分和活组织检查完成时的疼痛评分。 数据收集表/调查将由经批准的研究人员从患者处收集并妥善保管。 数据将被输入一个安全的电子数据库进行统计分析。 WPCC 的护理人员可能会参加活组织检查，但不会参与研究的进行。

感兴趣的研究人群是因非感染性病变而接受外阴活检的患者。 鉴于此类程序的数量相对较多，因此为该项目选择了这些诊所地点。 妇女初级保健中心和妇女肿瘤办公室的项目已经进行或正在进行许多其他试验，因此有充足的基础设施和资源可供使用。 许多患者已经接触过其他研究试验，因此可能更愿意参与。

样本大小：样本大小的计算基于零假设，即接受缓冲利多卡因治疗的女性与接受非缓冲安慰剂治疗的女性的平均疼痛评分相同。 替代假设（双侧）是接受缓冲利多卡因治疗的女性的平均疼痛评分将不同于接受非缓冲利多卡因治疗的女性。 假设 alpha 为 0.05，功效为 80%，标准偏差为 21-30 mm（基于先前的一项研究，测量使用 tenaculum 应用和宫颈内阻滞的疼痛），我们需要每只手臂招募 64 名女性才能检测到100 mm VAS 组间平均差异为 15 mm。 这种差异源自先前的一项研究，显示 VAS 上急性疼痛的最小临床显着差异为 12 毫米，95% 置信区间范围为 9 至 15 毫米。 因此，我们计划招募 128 名患者，即每组 64 名患者。

受试者选择标准/招募方法：参与者将于2015年6月至2018年4月招募。 诊所的研究助理或提供者将接触女性初级保健中心和女性肿瘤诊所计划接受非感染性外阴病变外阴活检的所有患者，并要求他们参与研究。 然后，研究助理/提供者将与患者一起审查研究方案、风险、益处和书面知情同意书（请参阅标题为“知情同意书”的表格）。 如果患者希望参加，研究人员将在活组织检查之前获得研究的书面知情同意书。 来自所有种族和族裔群体的女性将被考虑纳入本研究，任何人都不得因其种族或族裔而被排除在外。

数据收集/解释：所有数据将由研究人员或护理人员前瞻性收集（WPCC 的护理人员将不参与研究活动）。 在活检之前，患者将完成一份调查问卷，以确定可能影响活检期间感知疼痛的任何因素以及基线人口统计信息：年龄、种族/民族、教育水平、活检当天服用的任何止痛药。 执行活检的医生和活检的指征也将被注明。 感兴趣的主要结果将是利多卡因浸润期间视觉模拟评分的疼痛评分。 研究助理或护士将获得总共三个疼痛评分：干预前的基线疼痛评分、浸润时的疼痛评分和活检完成时的疼痛评分。 这将通过要求患者在每个预定时间点在 100 毫米刻度上标记她的疼痛水平来测量。

分析计划基于利多卡因浸润期间平均疼痛评分的主要结果，如在 0 毫米至 100 毫米 VAS 上测量的。 研究人员正在比较两组：1) 缓冲利多卡因 2) 非缓冲利多卡因。 如果数据呈正态分布，我们将使用 t 检验比较两组之间的平均疼痛评分。 如果数据明显偏离正态性，将使用非参数 Wilcoxon 秩和检验进行比较。 不平衡将通过调整多元线性回归中的协变量来处理。 调查人员将使用意向治疗分析。

在获得书面知情同意书并让受试者进入研究后，参与者将被随机分配到两组中的一组，缓冲利多卡因或非缓冲利多卡因。 随机化列表将由 WIH 药房工作人员以一对一的分配比例在计算机中生成。 签署同意书后，将为每位参与者分配一个与研究招募顺序相对应的研究 ID 号。 药房将准备相同的注射器，其中包含 9 ml 1% 利多卡因 + 1 ml 碳酸氢钠或 10 ml 1% 利多卡因，仅标有研究名称并按顺序编号。 与参与者的研究 ID 号相对应的编号注射器将由研究人员从女性初级保健中心或女性肿瘤学项目的上锁冰箱中获得。 注射器看起来是一样的。 参与者、研究人员、医疗助理和临床医生将对任务不知情。

设施：研究的所有与患者相关的方面都将在女性初级保健中心和女性肿瘤学项目中进行。 数据处理和解释将与研究部一起在妇女和婴儿医院进行。

保密性：将征求参加研究的患者的许可，以访问他们的医疗记录。 为确保患者的隐私，所有表格都将仅标有参与者 ID 号，包含识别信息的密钥单独保存在只有研究人员才能访问的上锁柜子中。 电子数据将存储在 Care New England 文件服务器上，这是一个位于物理安全数据中心的文件服务器。 对 Care New England 数据中心的访问是通过卡控制的，所有对服务器机房的访问都被记录下来。 Care New England 计算机帐户管理政策和实践确保对研究数据库的计算机访问仅限于关键研究人员。

安全：研究人员将在 25%、50% 和 75% 的招募中开会审查安全问题和后勤保障。 不良事件和并发症将记录在数据收集表上，PI 将在滚动的基础上对其进行审查。

人事/行政和组织结构：

患者将由女性初级保健中心和女性肿瘤学项目的指定研究人员和/或提供者招募并收集数据。 活检将由指定的主要研究人员进行。 这些提供者接受了中心使用的标准协议方面的培训。 WPCC 的护理人员可能会参加活组织检查，但不会参与研究的进行。