Wpływ buforowanej lidokainy w porównaniu z niebuforowaną lidokainą na wyniki oceny bólu podczas infiltracji do biopsji sromu

TŁO/WPROWADZENIE:

Niektóre procedury, szczególnie te obejmujące skórę, mogą powodować ból i niepokój u pacjentów. Często stosuje się znieczulenie miejscowe, aby stłumić odczucie i poprawić wrażenia i zadowolenie pacjenta. Omawiana procedura określa sposób podania środka znieczulającego, ale zwykle natychmiastowa i szybko działająca analgezja wymaga infiltracji. Lidokaina należy do klasy amidów środków miejscowo znieczulających i jest najczęściej stosowanym środkiem do infiltracji. Lidokaina jest zwykle podawana w postaci 1-procentowego roztworu i może być łączona z epinefryną w celu przedłużenia czasu działania, zmniejszenia miejscowego krwawienia poprzez miejscowe zwężenie naczyń i zmniejszenia ogólnoustrojowego wchłaniania lidokainy.

Powszechnie wiadomo, że wstrzyknięcie lidokainy może być bolesne, prawdopodobnie wtórne do kwasowości. Metaanaliza opublikowana w bazie danych Cochrane, obejmująca 23 badania, w których porównywano ból podczas infiltracji buforowanej lub niebuforowanej lidokainy, wykazała, że ​​pacjenci otrzymujący buforowaną lidokainę zgłaszali znacznie mniejszy ból niż ci, którzy otrzymywali lidokainę niebuforowaną. Zmniejszenie bólu było większe u pacjentów, którzy otrzymywali lidokainę z adrenaliną, ale było również obecne u pacjentów, którzy otrzymywali lidokainę bez epinefryny. Autorzy doszli do wniosku, że „zwiększenie pH lidokainy zmniejszyło ból podczas wstrzyknięcia oraz zwiększyło komfort i satysfakcję pacjenta”. Badania zawarte w tym przeglądzie koncentrowały się jednak głównie na ranach szarpanych, odbarczeniu cieśni nadgarstka i „zabiegach ambulatoryjnych”. Przeprowadzono dwa badania, które dotyczyły konkretnie pacjentek położniczych/ginekologicznych; jeden badał buforowaną lidokainę podczas usuwania cewnika zewnątrzoponowego, a drugi badał buforowaną lidokainę podczas wprowadzania Norplant. Od czasu opublikowania przeglądu Cochrane opublikowano kolejne badanie ginekologiczne dotyczące buforowanej lidokainy, obejmujące wycięcie pętli szyjnej.

Do chwili obecnej nie ma badań oceniających skuteczność buforowanej lidokainy podczas zabiegów na sromie. Srom jest szczególnie wrażliwym regionem na wykonanie biopsji, ponieważ ma rozległe unerwienie, duże ukrwienie i wiąże się z badaniem miednicy, co może wiązać się ze zwiększonym niepokojem. Jak wielu położników wie, na srom mogą wpływać różne stany, zarówno łagodne, jak i złośliwe. Kluczowym aspektem opieki nad kobietami z dolegliwościami sromu jest wykonywanie biopsji zmian w celu wykluczenia utajonego nowotworu złośliwego i/lub dalszej klasyfikacji rozpoznania na podstawie badania histologicznego. Stosowanie miejscowego środka znieczulającego jest standardem postępowania podczas biopsji, ale może zwiększyć ból i dyskomfort związany z już bolesną procedurą. Niektóre źródła zalecają stosowanie miejscowego środka znieczulającego przed infiltracją lidokainy, szczególnie u pacjentów pediatrycznych. Jednak ta technika wymaga podania miejscowego środka znieczulającego na 20-60 minut przed biopsją, co może nie być wykonalne w zatłoczonej praktyce ambulatoryjnej. Obecnie American Board of Obstetrics and Gynecology sugeruje, że do lidokainy można dodać 8,4% wodorowęglanu sodu, aby zminimalizować dyskomfort. Jednak obecnie nie ma standardowych zaleceń dotyczących znieczulenia i często nie jest to wykonywane w praktyce klinicznej.

Biorąc pod uwagę przeszkody w stosowaniu miejscowego środka znieczulającego, fakt, że nie odnosi się on do bólu związanego z naciekiem lidokainy oraz brak opublikowanej literatury na temat stosowania buforowanej lidokainy na sromie, niniejsze badanie ma na celu zbadanie zastosowania buforowanej lidokainy w porównaniu z niezbuforowaną lidokainą lidokaina w warunkach biopsji sromu przy użyciu wizualnej skali analogowej.

Pytanie badawcze: Czy buforowana lidokaina zmniejsza nasilenie bólu w wizualnej skali analogowej podczas infiltracji do znieczulenia miejscowego podczas biopsji sromu?

METODOLOGIA/PROJEKT BADANIA:

To badanie będzie podwójnie ślepą, randomizowaną próbą kontrolną, która zostanie przeprowadzona w Women's Primary Care Center i The Program In Women's Oncology Clinics. Pacjenci będą rekrutowani zgodnie z poniższym opisem i przypisywany im kolejny numer identyfikacyjny badania. Zostaną poproszeni o wypełnienie pytań zawartych w Formularzu/Ankiecie zbierania danych (patrz formularz zatytułowany „Formularz zbierania danych”), a jeśli wyrażą zgodę na badanie, podpiszą Świadomą zgodę (patrz formularz zatytułowany „Świadoma zgoda”). Formularz zbierania danych/ankieta zostanie przekazana pacjentce po podjęciu decyzji o wykonaniu biopsji sromu przez usługodawcę. Pacjent uzyska zgodę zatwierdzonego personelu badawczego. Następnie pacjentka zostanie poddana biopsji sromu zgodnie z protokołem klinicysty. Wyjściowe oceny bólu zostaną zebrane przy użyciu wizualnej skali analogowej. Po przygotowaniu skóry wstępnie napełnione, kolejno ponumerowane, randomizowane strzykawki o rozmiarze 25 zostaną użyte do wstrzyknięcia 3 ml buforowanej lub niebuforowanej lidokainy przygotowanej przez aptekę, jak opisano poniżej. Biopsja zostanie następnie przeprowadzona zgodnie ze standardem klinicznym. Pacjentowi zostanie przedstawiona wizualna skala analogowa o długości 100 mm, aby zaznaczyć poziom bólu. Otrzymane zostaną łącznie trzy wyniki oceny bólu, gdy pacjent zaznaczy na skali bólu zgodnie z instrukcją: wyjściowa ocena bólu przed interwencją, ocena bólu w czasie infiltracji i ocena bólu po zakończeniu biopsji. Formularz zbierania danych/ankieta zostanie pobrana od pacjenta przez zatwierdzony personel badawczy i umieszczona w bezpiecznym miejscu. Dane zostaną wprowadzone do bezpiecznej elektronicznej bazy danych w celu analizy statystycznej. Personel pielęgniarski WPCC może być obecny podczas biopsji, ale nie będzie zaangażowany w prowadzenie badania.

Badaną populacją są pacjentki poddawane biopsji sromu z powodu zmian niezakaźnych. Te kliniki zostały wybrane do tego projektu ze względu na stosunkowo dużą liczbę takich procedur. Istnieje szereg innych badań, które miały miejsce lub są w toku w Women's Primary Care Center i The Program In Women's Oncology Office, dzięki czemu dostępna jest wystarczająca infrastruktura i zasoby. Wielu pacjentów zostało zaproszonych do innych badań naukowych iz tego powodu mogą być bardziej chętni do udziału.

WIELKOŚĆ PRÓBY: Obliczenie wielkości próby opiera się na hipotezie zerowej, że średnia ocena bólu będzie taka sama u kobiet leczonych buforowaną lidokainą, jak u kobiet leczonych niebuforowanym placebo. Hipoteza alternatywna (dwustronna) głosi, że średnia punktacja bólu u kobiet leczonych lidokainą buforowaną będzie inna niż u kobiet leczonych lidokainą niebuforowaną. Zakładając alfa na poziomie 0,05, 80% mocy i odchylenie standardowe 21-30 mm (w oparciu o poprzednie badanie mierzące ból przy aplikacji tenaculum i blokadzie szyjki macicy), będziemy musieli zrekrutować 64 kobiety na ramię, aby móc wykryć 15 mm średnia różnica między grupami na 100 mm VAS. Ta różnica pochodzi z wcześniejszego badania, które wykazało, że minimalnie istotna klinicznie różnica w ostrym bólu w skali VAS wynosi 12 mm, przy 95% przedziale ufności w zakresie od 9 do 15 mm. Dlatego planujemy rekrutować łącznie 128 pacjentów, czyli 64 pacjentów na ramię.

KRYTERIA WYBORU PRZEDMIOTU/SPOSÓB REKRUTACJI: Rekrutacja uczestników odbywać się będzie od czerwca 2015 do kwietnia 2018. Wszyscy pacjenci w Kobiecym Ośrodku Podstawowej Opieki Zdrowotnej i Programie w Klinice Onkologii Kobiet, którzy mają zostać poddani biopsji sromu z powodu niezakaźnej zmiany sromu, zostaną poproszeni przez asystenta badawczego lub dostawcę w klinice o udział w badaniu. Asystent badawczy/świadczeniodawca dokona następnie wraz z pacjentem przeglądu protokołu badania, ryzyka, korzyści i pisemnego formularza świadomej zgody (patrz formularz zatytułowany „Świadoma zgoda”). Jeśli pacjent chce wziąć udział w badaniu, przed wykonaniem biopsji personel badawczy uzyska pisemną świadomą zgodę na badanie. Kobiety ze wszystkich grup rasowych i etnicznych będą brane pod uwagę do włączenia do tego badania i żadna osoba nie zostanie wykluczona ze względu na rasę lub pochodzenie etniczne.

ZBIERANIE/INTERPRETACJA DANYCH: Wszystkie dane będą gromadzone prospektywnie przez personel badawczy lub personel pielęgniarski (personel pielęgniarski WPCC nie będzie zaangażowany w działalność badawczą). Przed wykonaniem biopsji pacjentka wypełni kwestionariusz w celu zidentyfikowania czynników, które mogą mieć wpływ na ból odczuwany podczas biopsji, a także podstawowych danych demograficznych: wieku, rasy/pochodzenia etnicznego, poziomu wykształcenia, środków przeciwbólowych przyjmowanych w dniu biopsji. Odnotowany zostanie również lekarz wykonujący biopsję i wskazanie do biopsji. Podstawowym wynikiem zainteresowania będzie ocena bólu w wizualnej skali analogowej podczas infiltracji lidokainą. Asystent naukowy lub pielęgniarka uzyska łącznie trzy wyniki oceny bólu: wyjściową ocenę bólu przed interwencją, ocenę bólu w momencie infiltracji i ocenę bólu po zakończeniu biopsji. Zostanie to zmierzone poprzez poproszenie pacjentki o zaznaczenie poziomu bólu na 100 mm skali w każdym z góry określonym punkcie czasowym.

Plan analizy opiera się na pierwotnym wyniku średniej oceny bólu podczas infiltracji lidokainą, mierzonej na skali VAS od 0 mm do 100 mm. Badacze porównują dwie grupy: 1) lidokainę buforowaną 2) lidokainę niebuforowaną. Jeśli dane mają rozkład normalny, porównamy średnie wyniki bólu między dwiema grupami za pomocą testu t. Jeśli dane znacznie odbiegają od normalności, do porównań zostanie użyty nieparametryczny test sumy rang Wilcoxona. Nierównowagi będą obsługiwane przez korektę dla współzmiennych w wielokrotnej regresji liniowej. Badacze wykorzystają intencję do analizy.

Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody i dopuszczeniu uczestników do badania, uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup, z buforowaną lidokainą lub niebuforowaną lidokainą. Listy losowe będą generowane komputerowo ze stosunkiem alokacji jeden do jednego w blokach przez personel apteki WIH. Po podpisaniu formularza zgody każdemu uczestnikowi zostanie nadany numer identyfikacyjny badania odpowiadający kolejności rekrutacji do badania. Apteka przygotuje identyczne strzykawki zawierające 9 ml 1% lidokainy + 1 ml wodorowęglanu sodu lub 10 ml 1% lidokainy oznaczone jedynie nazwą badania i kolejnymi numerami. Numerowana strzykawka odpowiadająca numerowi identyfikacyjnemu uczestnika badania zostanie pobrana przez personel badania z zamykanej lodówki w Centrum Podstawowej Opieki Zdrowotnej dla Kobiet lub Programie Onkologii Kobiet. Strzykawki będą wyglądać identycznie. Uczestnicy, personel badawczy, asystent medyczny i klinicysta nie będą świadomi tego zadania.

UDOGODNIENIA: Wszystkie aspekty badania związane z pacjentami zostaną ujawnione w Kobiecym Centrum Podstawowej Opieki Zdrowotnej i Programie Onkologii Kobiet. Przetwarzanie i interpretacja danych będzie odbywać się w Szpitalu dla Kobiet i Niemowląt we współpracy z Działem Badań.

POUFNOŚĆ: Pacjenci włączeni do badania zostaną poproszeni o pozwolenie na dostęp do ich dokumentacji medycznej. Aby zapewnić poufność pacjenta, wszystkie formularze zostaną oznaczone jedynie numerem identyfikacyjnym uczestnika, a klucz zawierający informacje identyfikacyjne będzie przechowywany oddzielnie w zamykanej szafce, do której dostęp będzie miał wyłącznie personel badawczy. Dane elektroniczne będą przechowywane na serwerze plików Care New England, serwerze plików, który znajduje się w fizycznie zabezpieczonym centrum danych. Dostęp do centrum danych Care New England jest kontrolowany kartą, a każdy dostęp do serwerowni jest rejestrowany. Zasady i praktyki zarządzania kontem komputerowym Care New England zapewniają, że dostęp do bazy danych badań będzie ograniczony do kluczowego personelu badawczego.

BEZPIECZEŃSTWO: Personel naukowy spotka się, aby przeanalizować kwestie bezpieczeństwa i logistyki przy 25%, 50% i 75% rekrutacji. Zdarzenia niepożądane i powikłania będą rejestrowane w arkuszu zbierania danych, który będzie przeglądany przez PI na bieżąco.

PERSONEL/ADMINISTRACJA I STRUKTURA ORGANIZACYJNA:

Pacjenci będą rekrutowani, a dane zbierane przez wyznaczonego personelu badawczego i/lub usługodawców w Women's Primary Care Center i The Program In Women's Oncology. Biopsje będą wykonywane przez wyznaczony kluczowy personel badawczy. Dostawcy ci są przeszkoleni w zakresie standardowego protokołu stosowanego przez Centrum. Personel pielęgniarski WPCC może być obecny podczas biopsji, ale nie będzie zaangażowany w prowadzenie badania.