A pufferolt lidokain és a nem pufferolt lidokain hatása a fájdalompontokra a vulvabiopsziák infiltrációja során

HÁTTÉR/BEVEZETÉS:

Bizonyos eljárások, különösen azok, amelyek a bőrt érintik, fájdalmat és szorongást okozhatnak a betegekben. Gyakran helyi érzéstelenítőt használnak az érzés tompítására, valamint a páciens élményének és elégedettségének javítására. Az adott eljárás megszabja az érzéstelenítő adagolási módját, de jellemzően azonnali és gyors hatású fájdalomcsillapításhoz infiltráció szükséges. A lidokain a helyi érzéstelenítők amid osztályába tartozik, és a leggyakrabban használt szer a beszűrődésre. A lidokaint általában 1%-os oldat formájában adják, és adrenalinnal kombinálható a hatás időtartamának meghosszabbítása, a helyi érszűkület révén történő helyi vérzés csökkentése és a lidokain szisztémás felszívódásának csökkentése érdekében.

Köztudott, hogy a lidokain injekció fájdalmas lehet, valószínűleg másodlagos a savasság miatt. A Cochrane adatbázisban közzétett 23 vizsgálat metaanalízise, ​​amely a pufferolt vagy nem pufferolt lidokain beszivárgása során jelentkező fájdalmat hasonlította össze, azt találta, hogy a pufferolt lidokaint kapó betegek szignifikánsan kevesebb fájdalomról számoltak be, mint azok, akik nem pufferolt lidokaint kaptak. A fájdalom csökkenése nagyobb volt azoknál a betegeknél, akik adrenalinnal együtt kaptak lidokaint, de azoknál is, akik epinefrin nélkül kaptak lidokaint. A szerzők következtetése az volt, hogy "a lidokain pH-értékének növelése csökkentette az injekció beadásakor jelentkező fájdalmat, és növelte a betegek komfortérzetét és elégedettségét". Az ebben az áttekintésben szereplő tanulmányok azonban főként a szakadásokra, a kéztőalagút-dekompresszióra és a „járóbeteg-eljárásokra” összpontosítottak. Két tanulmányban kifejezetten OB/GYN betegeket vontak be; az egyik a pufferelt lidokaint vizsgálta az epidurális katéter eltávolítása során, a másik pedig a pufferolt lidokaint a Norplant behelyezése során. A Cochrane Review megjelenése óta egy további nőgyógyászati ​​tanulmány jelent meg, amely a pufferolt lidokaint vizsgálta, beleértve a nyaki hurok kivágását is.

A mai napig nincsenek olyan tanulmányok, amelyek a pufferolt lidokain hatékonyságát vizsgálták volna a szeméremtesten végzett eljárások során. A szeméremtest különösen érzékeny terület a biopszia elvégzésére, mert kiterjedt beidegzésű, nagy a vérellátása, és medencevizsgálatot igényel, ami fokozott szorongással járhat. Amint azt sok szülészeti orvos tudja, a szeméremtestet számos jóindulatú és rosszindulatú állapot is érintheti. A szeméremtestpanaszokkal küzdő nők gondozásának kulcsfontosságú szempontja a léziók biopsziájának készítése annak biztosítása érdekében, hogy ne legyen okkult rosszindulatú daganat, és/vagy a diagnózist szövettani vizsgálattal tovább osztályozzák. A helyi érzéstelenítő használata a biopszia során szokásos ellátás, de növelheti az amúgy is fájdalmas eljárás fájdalmát és kényelmetlenségét. Egyes források helyi érzéstelenítő alkalmazását javasolják a lidokain beszivárgása előtt, különösen gyermekgyógyászati ​​betegeknél. Ez a technika azonban megköveteli, hogy a helyi érzéstelenítőt 20-60 perccel a biopszia előtt alkalmazzák, ami egy forgalmas ambuláns gyakorlatban nem biztos, hogy kivitelezhető. Jelenleg az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Tanács azt javasolja, hogy 8,4%-os nátrium-hidrogén-karbonátot adjunk a lidokainhoz a kellemetlen érzés minimalizálása érdekében. Jelenleg azonban nincsenek szabványos érzéstelenítési ajánlások, és ezt gyakran nem teszik meg a klinikai gyakorlatban.

Tekintettel a helyi érzéstelenítő használatának akadályaira, arra a tényre, hogy nem foglalkozik a lidokain beszivárgásával járó fájdalommal, valamint a pufferolt lidokain vulván történő alkalmazásáról szóló publikált irodalom hiánya, a tanulmány célja a pufferolt lidokain és a nem pufferolt lidokain használatának vizsgálata. lidokain a szeméremtest-biopszia hátterében vizuális analóg skála segítségével.

Kutatási kérdés: Csökkenti-e a pufferolt lidokain a fájdalompontszámot vizuális analóg skálán a vulvabiopszia során a helyi érzéstelenítéshez szükséges infiltráció során?

MÓDSZERTAN/ TANULMÁNYTERVEZÉS:

Ez a vizsgálat egy kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálat lesz, amelyet a Női Alapellátási Központban és a The Program In Women's Oncology Clinics-ben hajtanak végre. A betegeket az alábbiakban leírtak szerint veszik fel, és szekvenciális vizsgálati azonosító számot kapnak. Felkérik őket, hogy töltsék ki az adatgyűjtési űrlapon/felmérésen szereplő kérdéseket (lásd az "Adatgyűjtési űrlap" című űrlapot), és ha egyetértenek a vizsgálattal, aláírják a tájékozott hozzájárulást (lásd a "Tájékozott hozzájárulás" című űrlapot). Az adatgyűjtési űrlapot/felmérést akkor kapja meg a beteg, ha a szolgáltató úgy dönt, hogy vulvabiopsziát végez. A páciens beleegyezését a jóváhagyott kutatószemélyzet adja. Ezután a páciens vulvabiopszián esik át a klinikus protokollja szerint. A kiindulási fájdalompontszámokat a vizuális analóg skála segítségével gyűjtik össze. A bőr előkészítése után az előretöltött, sorszámozott, randomizált 25 gauge fecskendőkkel 3 ml pufferolt vagy nem pufferolt lidokaint fecskendeznek be a gyógyszertárban az alábbiak szerint. A biopszia ezután a klinikai szabvány szerint folytatódik. A páciensnek egy 100 mm-es vizuális analóg skálát mutatnak be a fájdalom szintjének jelzésére. Összesen három fájdalompontszámot kapunk, amint a beteg a fájdalomskálán megjelöli, amikor utasítást kap: A fájdalompontszám a beavatkozás előtt, a fájdalompontszám a beszivárgás időpontjában és a fájdalompont a biopszia befejezése után. Az adatgyűjtési űrlapot/felmérést az erre feljogosított kutatószemélyzet gyűjti be a pácienstől, és biztonságos tárolóba helyezi. Az adatok egy biztonságos elektronikus adatbázisba kerülnek statisztikai elemzés céljából. A WPCC ápoló személyzete jelen lehet a biopsziánál, de nem vesznek részt a vizsgálat lefolytatásában.

Az érdeklődésre számot tartó vizsgálati populáció a nem fertőző elváltozások miatti szeméremtest-biopszián átesett betegek. Ezeket a klinikai helyszíneket az ilyen eljárások viszonylag nagy mennyisége miatt választották ki ehhez a projekthez. Számos más kísérlet is zajlott vagy folyamatban van a Női Alapellátási Központban és a The Program In Women's Oncology Office-ban, így elegendő infrastruktúra és forrás áll rendelkezésre. Sok beteget megkerestek más kutatási kísérletek miatt, és ezért valószínűleg hajlandóbbak is részt venni.

MINTAMÉRET: A mintanagyság számítása azon a nullhipotézisen alapul, hogy az átlagos fájdalompontszám ugyanaz lesz a pufferolt lidokainnal kezelt nőknél, mint a nem pufferolt placebóval kezelteknél. Az alternatív (kétoldalú) hipotézis az, hogy a pufferolt lidokainnal kezelt nők átlagos fájdalompontszáma eltér a nem pufferolt lidokainnal kezelt nőkétől. Feltételezve, hogy az alfa 0,05, 80%-os teljesítmény és a szórása 21-30 mm (egy korábbi, tenaculum alkalmazással és intracervikális blokáddal végzett fájdalom mérésére vonatkozó vizsgálat alapján), karonként 64 nőt kell toboroznunk, hogy képesek legyünk kimutatni 15 mm átlagos különbség a 100 mm-es VAS csoportjai között. Ez a különbség egy korábbi vizsgálatból származik, amely azt mutatja, hogy a VAS-on a klinikailag minimálisan szignifikáns különbség az akut fájdalomban 12 mm, a 95%-os konfidenciaintervallum 9 és 15 mm között van. Ezért összesen 128 beteg felvételét tervezzük, azaz karonként 64 beteget.

A TÁRGYKIVÁLASZTÁSI/FELVÉTELI MÓDSZER KRITÉRIUMAI: A résztvevők toborzása 2015 júniusától 2018 áprilisáig tart. A Női Alapellátási Központ és a The Program In Women's Oncology Clinic minden olyan betegét, akinél nem fertőző szeméremtest-elváltozás miatt szeméremtest-biopszián kell átesni, a klinika kutatási asszisztense vagy szolgáltatója megkeresi, és felkéri, hogy vegyen részt a vizsgálatban. A kutatási asszisztens/szolgáltató ezután áttekinti a vizsgálati protokollt, a kockázatokat, az előnyöket és az írásos beleegyező nyilatkozatot a pácienssel (lásd a „Tájékozott hozzájárulás” című űrlapot). Ha a beteg részt kíván venni a vizsgálatban, a vizsgálatot végző személyzet a biopszia előtt írásos beleegyezést kap a vizsgálathoz. Valamennyi faji és etnikai csoporthoz tartozó nőket figyelembe kell venni ebbe a vizsgálatba, és senkit sem lehet kizárni faji vagy etnikai hovatartozásuk alapján.

ADATGYŰJTÉS/ÉRTELMEZÉS: Minden adatot jövőre a kutatószemélyzet vagy az ápolószemélyzet gyűjt (a WPCC ápolószemélyzete nem vesz részt kutatási tevékenységben). A biopszia előtt a páciens egy kérdőívet tölt ki, hogy azonosítsa azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatják a biopszia során észlelt fájdalmat, valamint a kiindulási demográfiai adatokat: életkor, faj/etnikai hovatartozás, iskolai végzettség, a biopszia napján szedett fájdalomcsillapítók. A biopsziát végző orvost és a biopszia indikációját is fel kell jegyezni. Az elsődleges érdeklődésre számot tartó eredmény a fájdalom pontszáma a vizuális analóg skálán a lidokain-infiltráció során. A kutatási asszisztens vagy nővér összesen három fájdalompontszámot kap: A beavatkozás előtti fájdalompontszám, a beszivárgás időpontjában mért fájdalompontszám és a biopszia befejezése utáni fájdalompontszám. Ezt úgy mérik, hogy megkérik a pácienst, hogy minden előre meghatározott időpontban jelölje meg fájdalomszintjét egy 100 mm-es skálán.

Az elemzési terv a lidokain-infiltráció során mért átlagos fájdalompontszám elsődleges eredményén alapul, a 0-100 mm-es VAS-on mérve. A kutatók két csoportot hasonlítanak össze: 1) pufferolt lidokain 2) nem pufferolt lidokain. Ha az adatok normális eloszlásúak, t-próbával összehasonlítjuk a két csoport átlagos fájdalompontszámait. Ha az adatok jelentősen eltérnek a normalitástól, a nem paraméteres Wilcoxon rangösszeg tesztet használják az összehasonlításhoz. Az egyensúlytalanságokat a kovariánsok korrigálásával kezeljük többszörös lineáris regresszióban. A nyomozók szándékot alkalmaznak az elemzés kezelésére.

Az írásos beleegyezés megszerzése és az alanyok vizsgálatba vétele után a résztvevőket véletlenszerűen besorolják a két csoport egyikébe, a pufferolt lidokainba vagy a nem pufferolt lidokainba. A véletlenszerűsítési listákat a WIH gyógyszertár munkatársai számítógéppel generálják egy-egy kiosztási aránnyal blokkokban. A hozzájárulási űrlap aláírása után minden résztvevő kap egy vizsgálati azonosító számot, amely megfelel a vizsgálatba való felvétel sorrendjének. A gyógyszertár 9 ml 1%-os lidokaint + 1 ml nátrium-hidrogén-karbonátot vagy 10 ml 1%-os lidokaint tartalmazó, azonos fecskendőket készít, amelyek csak a vizsgálat nevével vannak ellátva és sorszámmal vannak ellátva. A résztvevő vizsgálati azonosítószámának megfelelő számozott fecskendőt a vizsgálati személyzet a Női Alapellátási Központ vagy a Női Onkológiai Program lezárt hűtőszekrényéből szerzi be. A fecskendők azonosak lesznek. A résztvevők, a vizsgálati személyzet, az orvosi asszisztens és a klinikus vakok lesznek a feladatra.

SZOLGÁLTATÁSOK: A vizsgálat minden pácienssel kapcsolatos vonatkozása a Női Alapellátási Központban és a Női Onkológiai Programban fog megjelenni. Az adatok feldolgozása és értelmezése a Női és Csecsemőkórházban történik a Kutatási Osztály közreműködésével.

BIZALMASSÁG: A vizsgálatba bevont betegektől engedélyt kell kérni, hogy hozzáférhessenek egészségügyi feljegyzéseihez. A betegek bizalmas kezelésének biztosítása érdekében minden nyomtatványon csak a résztvevő azonosítószáma szerepel, az azonosító adatokat tartalmazó kulccsal pedig külön zárt szekrényben, amelyhez csak a kutatók férhetnek hozzá. Az elektronikus adatok a Care New England fájlszerveren lesznek tárolva, egy fájlszerveren, amely egy fizikailag védett adatközpontban található. A Care New England adatközponthoz való hozzáférés kártyával vezérelt, és a szerverszobához való minden hozzáférés rögzítésre kerül. A Care New England számítógépes fiókkezelési szabályzata és gyakorlata biztosítja, hogy a tanulmányi adatbázishoz való számítógépes hozzáférés a kulcsfontosságú tanulmányi személyzetre korlátozódjon.

BIZTONSÁG: A vizsgálati személyzet 25%, 50% és 75% toborzásnál találkozik, hogy áttekintse a biztonsági kérdéseket és a logisztikát. A nemkívánatos eseményeket és szövődményeket az adatgyűjtő lapon rögzítjük, amelyet a PI folyamatosan felülvizsgál.

SZEMÉLYZETI/IGAZGATÁSI ÉS SZERVEZETI FELÉPÍTÉS:

A betegeket a Women's Primary Care Center és a The Program In Women's Oncology kijelölt kutatói és/vagy szolgáltatói toborozzák és gyűjtik össze. A biopsziát kijelölt kulcsfontosságú kutatószemélyzet végzi. Ezek a szolgáltatók a Központ által használt szabványos protokollon tanultak. A WPCC ápoló személyzete jelen lehet a biopsziánál, de nem vesznek részt a vizsgálat lefolytatásában.