Effekten av buffrat lidokain kontra icke-buffrat lidokain på smärtpoäng under infiltration för vulvabiopsier

BAKGRUND/INTRODUKTION:

Vissa procedurer, särskilt de som involverar huden, kan orsaka smärta och ångest hos patienter. Ofta används lokalbedövning för att dämpa känslan och förbättra patientupplevelsen och tillfredsställelsen. Den aktuella proceduren dikterar sättet för tillförsel av bedövningsmedlet, men vanligtvis kräver omedelbar och snabbverkande analgesi infiltration. Lidokain tillhör amidklassen av lokalanestetika och är det vanligaste medlet för infiltration. Lidokain ges vanligtvis som en 1-procentig lösning och kan kombineras med epinefrin för att förlänga verkningstiden, minska lokal blödning via lokal vasokonstriktion och minska systemisk absorption av lidokain.

Det är välkänt att lidokaininjektion kan vara smärtsamt, troligen sekundärt till surheten. En metaanalys publicerad i Cochrane Database av 23 studier som jämförde smärta under infiltration av buffrat eller icke-buffrat lidokain fann att patienter som fick buffrat lidokain rapporterade signifikant mindre smärta än de som fick icke-buffrat lidokain. Minskningen av smärta var större för patienter som fick lidokain med epinefrin men var även närvarande för dem som fick lidokain utan epinefrin. Författarnas slutsats var att "ökning av pH-värdet för lidokain minskade smärta vid injektion och ökad patientkomfort och tillfredsställelse". Studierna som ingick i denna översikt var dock huvudsakligen inriktade på skärsår, dekompression av karpaltunneln och "polikliniska förfaranden". Det fanns två studier som specifikt involverade OB/GYN-patienter; en undersökte buffrat lidokain under epidural kateterborttagning och den andra undersökte buffrat lidokain under Norplant-insättning. Sedan Cochrane Review publicerades har ytterligare en gynekologisk studie som undersöker buffrat lidokain publicerats som involverar utskärning av cervikal loop.

Hittills finns det inga studier som undersöker effektiviteten av buffrat lidokain under procedurer på vulva. Vulvan är ett särskilt känsligt område för att få en biopsi utförd eftersom den har omfattande innervation, en stor blodtillförsel och det involverar en bäckenundersökning som kan associeras med ökad ångest. Som många OBGYNs vet kan vulvan påverkas av en mängd olika tillstånd, både godartade och maligna. En avgörande aspekt av att ta hand om kvinnor med vulvabesvär är att utföra biopsier av lesioner för att säkerställa ingen ockult malignitet och/eller för att ytterligare klassificera en diagnos med histologi. Användning av lokalbedövning är standardvård under biopsi men kan öka smärtan och obehaget vid ett redan smärtsamt ingrepp. Vissa källor rekommenderar användning av lokalbedövningsmedel före infiltration av lidokain, särskilt hos pediatriska patienter. Denna teknik kräver dock att det aktuella bedövningsmedlet appliceras 20-60 minuter före biopsi, vilket kanske inte är genomförbart i en hektisk öppenvård. För närvarande föreslår American Board of Obstetrics and Gynecology att 8,4 % natriumbikarbonat kan tillsättas till lidokain för att minimera obehag. Det finns dock för närvarande inga vanliga anestesirekommendationer och detta görs ofta inte i klinisk praxis.

Med tanke på hindren för topikal anestetikaanvändning, det faktum att det inte tar itu med smärtan involverad med lidokaininfiltration och bristen på publicerad litteratur om användning av buffrat lidokain på vulva, syftar denna studie till att undersöka användningen av buffrat lidokain kontra icke-buffrat lidokain vid vulvabiopsi med hjälp av en visuell analog skala.

Forskningsfråga: Minskar buffrat lidokain smärtpoäng på en visuell analog skala under infiltration för lokalbedövning under vulvabiopsi?

METOD/STUDIEDESIGN:

Denna studie kommer att vara en dubbelblindad, randomiserad kontrollerad studie som ska utföras vid Women's Primary Care Center och The Program In Women's Oncology Clinics. Patienter kommer att rekryteras enligt nedan och tilldelas ett sekventiellt studieidentifikationsnummer. De kommer att bli ombedda att fylla i frågorna på datainsamlingsformuläret/enkäten (se formuläret "Datainsamlingsformulär") och om de samtycker till studien kommer de att underteckna det informerade samtycket (se formuläret med titeln "Informerat samtycke"). Datainsamlingsformuläret/enkäten kommer att ges till patienten vid beslut om att utföra en vulvabiopsi av leverantören. Patienten kommer att godkännas av godkänd forskarpersonal. Därefter kommer patienten att genomgå en vulvabiopsi enligt läkarens protokoll. Baslinjesmärtpoäng kommer att samlas in med hjälp av den visuella analoga skalan. Efter hudpreparering kommer de förfyllda, sekventiellt numrerade, randomiserade sprutorna på 25 gauge att användas för att injicera 3 ml av antingen buffrat eller icke-buffrat lidokain framställt av apoteket enligt beskrivningen nedan. Biopsi kommer sedan att fortsätta enligt klinisk standard. Patienten kommer att presenteras en 100 mm visuell analog skala för att markera smärtnivån. Totalt tre smärtpoäng kommer att erhållas när patienten markerar på smärtskalan när han instrueras: En baslinjesmärtpoäng före intervention, smärtpoäng vid tidpunkten för infiltration och smärtpoäng vid slutförandet av biopsi. Datainsamlingsformuläret/enkäten kommer att samlas in från patienten av godkänd forskarpersonal och förvaras på ett säkert sätt. Data kommer att föras in i en säker elektronisk databas för statistisk analys. Vårdpersonal vid WPCC kan vara närvarande för biopsi, men kommer inte att vara involverad i genomförandet av studien.

Studiepopulationen av intresse är patienter som genomgår vulvabiopsi för icke-infektiösa lesioner. Dessa klinikplatser valdes för detta projekt med tanke på den relativt höga volymen av sådana procedurer. Det finns ett antal andra prövningar som har ägt rum eller pågår vid Women's Primary Care Center och Programmet In Women's Oncology Office, så att gott om infrastruktur och resurser finns tillgängliga. Många av patienterna har kontaktats för andra forskningsstudier och kan vara mer villiga att delta av den anledningen.

PROVSTORLEK: Beräkningen av provstorleken är baserad på nollhypotesen att den genomsnittliga smärtpoängen kommer att vara densamma hos kvinnor som behandlas med buffrat lidokain som hos de som behandlas med icke-buffrad placebo. Den alternativa hypotesen (dubbelsidig) är att den genomsnittliga smärtpoängen hos kvinnor som behandlas med buffrat lidokain kommer att vara annorlunda än de som behandlas med icke-buffrat lidokain. Om vi ​​antar ett alfa på 0,05, 80 % kraft och en standardavvikelse på 21-30 mm (baserat på en tidigare studie som mäter smärta med tenakulumapplicering och intracervikal blockering), kommer vi att behöva rekrytera 64 kvinnor per arm för att kunna upptäcka en 15 mm medelskillnad mellan grupperna på 100 mm VAS. Denna skillnad härrör från en tidigare studie som visar att den minimalt kliniskt signifikanta skillnaden i akut smärta på VAS är 12 mm, med ett 95 % konfidensintervall från 9 till 15 mm. Därför planerar vi att rekrytera totalt 128 patienter, eller 64 patienter per arm.

KRITERIER FÖR ÄMNESVAL/REKRYTERINGSMETOD: Deltagare kommer att rekryteras från juni 2015-april 2018. Alla patienter på Women's Primary Care Centre och The Program In Women's Oncology Clinic som ska genomgå en vulvabiopsi för en icke-infektiös vulva lesion kommer att kontaktas av forskningsassistenten eller leverantören på kliniken och ombeds att delta i studien. Forskningsassistenten/leverantören kommer sedan att granska studieprotokollet, risker, fördelar och det skriftliga informerade samtyckesformuläret med patienten (se formuläret "Informerat samtycke"). Om patienten vill delta kommer skriftligt informerat samtycke för studien att erhållas av studiepersonalen före biopsi. Kvinnor från alla raser och etniska grupper kommer att övervägas för inkludering i denna studie och ingen person ska uteslutas på grund av sin ras eller etnicitet.

DATAINSAMLING/TOLKNING: All data kommer att samlas in prospektivt av forskningspersonalen eller vårdpersonalen (omvårdnadspersonal vid WPCC kommer inte att vara involverad i forskningsaktiviteter). Före biopsi kommer ett frågeformulär att fyllas i av patienten för att identifiera eventuella faktorer som kan påverka smärta som upplevs under biopsi såväl som demografisk baslinjeinformation: ålder, ras/etnicitet, utbildningsnivå, eventuella analgetika som tas dagen för biopsi. Den läkare som utför biopsi och indikation för biopsi kommer också att noteras. Det primära resultatet av intresse kommer att vara smärtpoäng på den visuella analoga skalan under lidokaininfiltration. Totalt tre smärtpoäng kommer att erhållas av forskningsassistenten eller sjuksköterskan: en baslinjesmärtpoäng före intervention, smärtpoäng vid tidpunkten för infiltration och smärtpoäng vid slutförandet av biopsi. Detta kommer att mätas genom att be patienten markera sin smärtnivå på en 100 mm skala vid varje förutbestämd tidpunkt.

Analysplanen är baserad på det primära resultatet av genomsnittlig smärtpoäng under lidokaininfiltration mätt på 0 mm till 100 mm VAS. Utredarna jämför två grupper: 1) buffrat lidokain 2) icke-buffrat lidokain. Om data är normalfördelade kommer vi att jämföra genomsnittliga smärtpoäng mellan de två grupperna med hjälp av ett t-test. Om data avviker avsevärt från normalitet, kommer det icke-parametriska Wilcoxon rangsummetestet att användas för jämförelser. Obalanser kommer att hanteras genom justering för kovariater i multipel linjär regression. Utredarna kommer att använda en avsikt för att behandla analys.

Efter att skriftligt informerat samtycke har erhållits och försökspersoner släpps in i studien kommer deltagarna att randomiseras till en av två grupper, buffrat lidokain eller icke-buffrat lidokain. Randomiseringslistor kommer att datorgenereras med ett tilldelningsförhållande en-till-en i block av WIH-apotekspersonalen. Efter att ha undertecknat samtyckesformuläret kommer varje deltagare att tilldelas ett studie-ID-nummer som motsvarar rekryteringsordningen till studien. Apoteket kommer att förbereda identiska sprutor som innehåller 9 ml av 1 % lidokain + 1 ml natriumbikarbonat eller 10 ml 1 % lidokain endast märkta med studiens namn och sekventiellt numrerade. Den numrerade sprutan som motsvarar deltagarens studie-ID-nummer kommer att erhållas av studiepersonalen från det låsta kylskåpet i Women's Primary Care Centre eller The Program In Women's Oncology. Sprutorna kommer att se identiska ut. Deltagare, studiepersonal, medicinsk assistent och läkaren kommer att bli blinda för uppdraget.

FACILITETER: Alla patientrelaterade aspekter av studien kommer att ske i Women's Primary Care Center och Programmet In Women's Oncology. Databehandling och tolkning kommer att ske vid Women and Infants Hospital i samarbete med Forskningsavdelningen.

KONFIDENTIALITET: Patienterna som är inskrivna i studien kommer att bli tillfrågade om tillstånd för tillgång till sina journaler. För att säkerställa patientens konfidentialitet kommer alla blanketter att vara märkta med endast deltagarens ID-nummer, med en nyckel som innehåller identifieringsuppgifter förvarad separat i ett låst skåp som endast forskarpersonal kommer att ha tillgång till. Elektronisk data kommer att lagras på Care New Englands filserver, en filserver som finns i ett fysiskt skyddat datacenter. Tillgången till Care New Englands datacenter är kortstyrd och all åtkomst till serverrummet registreras. Care New Englands policyer och praxis för datorkontohantering säkerställer att datoråtkomst till studiedatabasen kommer att begränsas till nyckelstudiepersonal.

SÄKERHET: Studiepersonal kommer att träffas för att se över säkerhetsfrågor och logistik vid 25 %, 50 % och 75 % rekrytering. Biverkningar och komplikationer kommer att registreras på datainsamlingsbladet som kommer att granskas av PI löpande.

PERSONAL/ADMINISTRATION OCH ORGANISATIONSSTRUKTUR:

Patienter kommer att rekryteras av och data samlas in av utsedd forskarpersonal och/eller leverantörer i Women's Primary Care Center och The Program In Women's Oncology. Biopsierna kommer att utföras av utsedd nyckelforskare. Dessa leverantörer är utbildade på standardprotokollet som används av centret. Vårdpersonal vid WPCC kan vara närvarande för biopsi, men kommer inte att vara involverad i genomförandet av studien.