Účinek pufrovaného lidokainu versus nepufrovaného lidokainu na skóre bolesti během infiltrace pro biopsie vulvy

POZADÍ/ÚVOD:

Některé postupy, zejména ty, které se týkají kůže, mohou pacientům způsobit bolest a úzkost. Lokální anestetikum se často používá ke ztlumení vjemu a zlepšení zážitku a spokojenosti pacienta. Procedura určuje způsob podání anestetika, ale typicky okamžitá a rychle působící analgezie vyžaduje infiltraci. Lidokain patří do amidové třídy lokálních anestetik a je nejčastěji používaným prostředkem pro infiltraci. Lidokain se obvykle podává jako 1% roztok a lze jej kombinovat s epinefrinem, aby se prodloužila doba účinku, snížilo se lokální krvácení prostřednictvím lokální vazokonstrikce a snížila se systémová absorpce lidokainu.

Je dobře známo, že injekce lidokainu může být bolestivá, pravděpodobně sekundární k kyselosti. Metaanalýza publikovaná v Cochrane Database 23 studií, které porovnávaly bolest během infiltrace pufrovaného nebo nepufrovaného lidokainu, zjistila, že pacienti užívající pufrovaný lidokain hlásili významně menší bolest než ti, kteří dostávali lidokain bez pufru. Pokles bolesti byl větší u pacientů, kteří dostávali lidokain s adrenalinem, ale byl přítomen také u pacientů, kteří dostávali lidokain bez epinefrinu. Závěr autorů byl, že „zvýšení pH lidokainu snížilo bolest při injekci a zvýšilo pohodlí a spokojenost pacienta“. Studie zahrnuté v tomto přehledu byly však zaměřeny především na tržné rány, dekompresi karpálního tunelu a „ambulantní výkony“. Proběhly dvě studie, které specificky zahrnovaly pacientky v gynekologii; jeden zkoumal pufrovaný lidokain během odstraňování epidurálního katétru a druhý zkoumal pufrovaný lidokain během zavádění Norplantem. Od vydání Cochrane Review byla publikována jedna další gynekologická studie zkoumající pufrovaný lidokain zahrnující excizi cervikální kličky.

Dosud neexistují žádné studie, které by zkoumaly účinnost pufrovaného lidokainu během zákroků na vulvě. Vulva je zvláště citlivá oblast pro provedení biopsie, protože má rozsáhlou inervaci, velké krevní zásobení a zahrnuje vyšetření pánve, které může být spojeno se zvýšenou úzkostí. Jak mnoho porodníků ví, vulva může být ovlivněna různými stavy, jak benigními, tak maligními. Zásadním aspektem péče o ženy s vulválními obtížemi je provádění biopsií lézí, aby se zajistilo, že se nevyskytnou okultní malignity a/nebo aby se diagnóza dále klasifikovala pomocí histologie. Použití lokálního anestetika je standardní péče během biopsie, ale může zvýšit bolest a nepohodlí již tak bolestivého postupu. Některé zdroje doporučují použití topického anestetika před infiltrací lidokainu, zejména u dětských pacientů. Tato technika však vyžaduje aplikaci topického anestetika 20-60 minut před biopsií, což nemusí být v rušné ambulantní praxi proveditelné. V současné době American Board of Obstetrics and Gynecology navrhuje, aby se k lidokainu přidal 8,4% hydrogenuhličitan sodný, aby se minimalizovalo nepohodlí. V současnosti však neexistují žádná standardní doporučení pro anestezii a v klinické praxi se to často nedělá.

Vzhledem k překážkám při použití topických anestetik, skutečnosti, že neřeší bolest spojenou s infiltrací lidokainu a nedostatku publikované literatury o použití pufrovaného lidokainu na vulvě, je cílem této studie prozkoumat použití pufrovaného lidokainu oproti nepufrovanému lidokain v nastavení vulvální biopsie pomocí vizuální analogové stupnice.

Výzkumná otázka: Snižuje pufrovaný lidokain skóre bolesti na vizuální analogové škále během infiltrace pro lokální anestezii během vulvální biopsie?

METODIKA/ NÁVRH STUDIE:

Tato studie bude dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie, která bude provedena v centru ženské primární péče a programu na ženských onkologických klinikách. Pacienti budou vybráni, jak je uvedeno níže, a bude jim přiděleno sekvenční identifikační číslo studie. Budou požádáni, aby vyplnili otázky na formuláři/průzkumu pro sběr dat (viz formulář s názvem „Formulář pro sběr dat“), a pokud souhlasí se studií, podepíší informovaný souhlas (viz formulář s názvem „informovaný souhlas“). Formulář/průzkum pro sběr dat dostane pacient po rozhodnutí poskytovatele provést biopsii vulvy. Pacient dostane souhlas schválený výzkumný personál. Poté pacient podstoupí vulvální biopsii podle protokolu lékaře. Základní skóre bolesti bude shromážděno pomocí vizuální analogové stupnice. Po preparaci kůže se předplněné, postupně očíslované, randomizované stříkačky 25 gauge použijí k injekci 3 ml buď pufrovaného nebo nepufrovaného lidokainu připraveného v lékárně, jak je uvedeno níže. Biopsie pak bude probíhat podle klinického standardu. Pacientovi bude předložena 100mm vizuální analogová stupnice k označení úrovně bolesti. Dostanou se celkem tři skóre bolesti, jak pacient označí na stupnici bolesti, když dostane pokyn: základní skóre bolesti před intervencí, skóre bolesti v době infiltrace a skóre bolesti po dokončení biopsie. Formulář/průzkum pro sběr dat bude od pacienta shromažďován schváleným výzkumným personálem a umístěn na bezpečné úložiště. Data budou vložena do zabezpečené elektronické databáze pro statistickou analýzu. Ošetřovatelský personál ve WPCC může být přítomen u biopsie, ale nebude se podílet na provádění studie.

Předmětem studie jsou pacienti podstupující biopsii vulvy pro neinfekční léze. Tato klinická pracoviště byla pro tento projekt vybrána vzhledem k relativně vysokému objemu takových zákroků. Existuje řada dalších studií, které proběhly nebo probíhají v Centru primární péče pro ženy a Programu v kanceláři ženské onkologie, takže je k dispozici dostatečná infrastruktura a zdroje. Mnoho pacientů bylo osloveno pro další výzkumné studie a z tohoto důvodu mohou být ochotnější se zúčastnit.

VELIKOST VZORKU: Výpočet velikosti vzorku je založen na nulové hypotéze, že průměrné skóre bolesti bude stejné u žen léčených pufrovaným lidokainem jako u žen léčených nepufrovaným placebem. Alternativní hypotéza (dvoustranná) je, že průměrné skóre bolesti u žen léčených pufrovaným lidokainem bude jiné než u žen léčených nepufrovaným lidokainem. Za předpokladu alfa 0,05, 80% síly a směrodatné odchylky 21-30 mm (na základě předchozí studie měřící bolest s aplikací tenaculum a intracervikální blokádou), budeme muset přijmout 64 žen na paži, abychom byli schopni detekovat 15 mm průměrný rozdíl mezi skupinami na 100 mm VAS. Tento rozdíl je odvozen z předchozí studie ukazující, že minimálně klinicky významný rozdíl v akutní bolesti na VAS je 12 mm, s 95% intervalem spolehlivosti od 9 do 15 mm. Proto plánujeme přijmout celkem 128 pacientů, tedy 64 pacientů na rameno.

KRITÉRIA PRO VÝBĚR PŘEDMĚTU/ZPŮSOB NÁBORU: Účastníci budou náborováni od června 2015 do dubna 2018. Všechny pacientky v centru ženské primární péče a programu na ženské onkologické klinice, které mají podstoupit vulvální biopsii pro neinfekční vulvální léze, budou osloveny výzkumným asistentem nebo poskytovatelem na klinice a požádány o účast ve studii. Výzkumný asistent/poskytovatel poté s pacientem zkontroluje protokol studie, rizika, přínosy a písemný informovaný souhlas (viz formulář s názvem „Informovaný souhlas“). Pokud se pacient chce zúčastnit, personál studie obdrží před biopsií písemný informovaný souhlas se studií. Ženy ze všech rasových a etnických skupin budou zvažovány pro zařazení do této studie a žádná osoba nebude vyloučena na základě své rasy nebo etnického původu.

SBĚR/INTERPRETACE DAT: Všechna data budou shromažďována prospektivně výzkumným personálem nebo ošetřovatelským personálem (ošetřovatelský personál ve WPCC se nebude podílet na výzkumných aktivitách). Před biopsií pacient vyplní dotazník k identifikaci všech faktorů, které mohou ovlivnit bolest vnímanou během biopsie, stejně jako základní demografické informace: věk, rasa/etnická příslušnost, úroveň vzdělání, jakákoli analgetika užívaná v den biopsie. Zaznamená se také lékař provádějící biopsii a indikace k biopsii. Primárním výstupem zájmu bude skóre bolesti na vizuální analogové škále během infiltrace lidokainu. Výzkumný asistent nebo sestra získají celkem tři skóre bolesti: základní skóre bolesti před intervencí, skóre bolesti v době infiltrace a skóre bolesti po dokončení biopsie. To bude měřeno tak, že pacient požádá, aby označil úroveň své bolesti na 100 mm stupnici v každém předem stanoveném časovém bodě.

Plán analýzy je založen na primárním výsledku průměrného skóre bolesti během infiltrace lidokainu měřeného na 0 mm až 100 mm VAS. Výzkumníci porovnávají dvě skupiny: 1) pufrovaný lidokain 2) nepufrovaný lidokain. Pokud jsou data normálně rozdělena, porovnáme střední skóre bolesti mezi dvěma skupinami pomocí t-testu. Pokud se data výrazně odchylují od normálnosti, bude pro srovnání použit neparametrický Wilcoxonův test pořadí. Nerovnováhy budou řešeny úpravou pro kovariáty ve vícenásobné lineární regresi. Vyšetřovatelé použijí záměr k léčbě analýzy.

Poté, co je získán písemný informovaný souhlas a subjekty jsou přijaty do studie, budou účastníci randomizováni do jedné ze dvou skupin, pufrovaný lidokain nebo nepufrovaný lidokain. Randomizační seznamy budou generovány počítačem s poměrem přidělení jedna ku jedné v blocích pracovníky lékárny WIH. Po podepsání formuláře souhlasu bude každému účastníkovi přiděleno studijní ID číslo odpovídající pořadí náboru do studie. Lékárna připraví identické injekční stříkačky obsahující 9 ml 1% lidokainu + 1 ml hydrogenuhličitanu sodného nebo 10 ml 1% lidokainu označené pouze názvem studie a postupně očíslované. Očíslovanou injekční stříkačku odpovídající identifikačnímu číslu účastnice studie obdrží pracovníci studie z uzamčené lednice v centru ženské primární péče nebo programu v ženské onkologii. Stříkačky budou vypadat identicky. Účastníci, studijní personál, lékařský asistent a klinický lékař budou vůči zadání zaslepeni.

VYBAVENÍ: Všechny aspekty studie týkající se pacientů se projeví v centru ženské primární péče a v programu ženské onkologie. Zpracování a interpretace dat bude probíhat v ženské a kojenecké nemocnici ve spolupráci s oddělením výzkumu.

DŮVĚRNOST: Pacienti zařazení do studie budou požádáni o povolení přístupu k jejich lékařským záznamům. Aby byla zajištěna důvěrnost pacienta, budou všechny formuláře označeny pouze identifikačním číslem účastníka a klíčem obsahujícím identifikační informace uchovávané samostatně v uzamčené skříni, ke které bude mít přístup pouze výzkumný personál. Elektronická data budou uložena na souborovém serveru Care New England, souborovém serveru, který je umístěn ve fyzicky zabezpečeném datovém centru. Přístup do datového centra Care New England je řízen kartou a veškerý přístup do serverové místnosti je zaznamenáván. Zásady a postupy správy počítačových účtů Care New England zajišťují, že počítačový přístup k databázi studie bude omezen na klíčový personál studie.

BEZPEČNOST: Pracovníci studie se sejdou, aby prozkoumali bezpečnostní otázky a logistiku při 25%, 50% a 75% náboru. Nežádoucí příhody a komplikace budou zaznamenány do sběrného listu dat, který bude PI průběžně přezkoumávat.

PERSONÁLNÍ / ADMINISTRATIVNÍ A ORGANIZAČNÍ STRUKTURA:

Pacientky budou získávány a údaje shromažďovány určenými výzkumnými pracovníky a/nebo poskytovateli v Centru primární péče pro ženy a Programu ženské onkologie. Biopsie budou prováděny určenými klíčovými výzkumnými pracovníky. Tito poskytovatelé jsou vzděláváni na standardním protokolu používaném Centrem. Ošetřovatelský personál ve WPCC může být přítomen u biopsie, ale nebude se podílet na provádění studie.