Het effect van gebufferde lidocaïne versus niet-gebufferde lidocaïne op pijnscores tijdens infiltratie voor vulvaire biopsieën

ACHTERGROND/INLEIDING:

Bepaalde procedures, met name die waarbij de huid betrokken is, kunnen pijn en angst veroorzaken bij patiënten. Vaak wordt een plaatselijke verdoving gebruikt om het gevoel te verminderen en de ervaring en tevredenheid van de patiënt te verbeteren. De huidige procedure bepaalt de wijze van toediening van het anestheticum, maar doorgaans vereist onmiddellijke en snelwerkende analgesie infiltratie. Lidocaïne behoort tot de amideklasse van lokale anesthetica en is het meest gebruikte middel voor infiltratie. Lidocaïne wordt meestal gegeven als een 1 procent-oplossing en kan worden gecombineerd met epinefrine om de werkingsduur te verlengen, lokale bloedingen door lokale vasoconstrictie te verminderen en de systemische absorptie van lidocaïne te verminderen.

Het is bekend dat lidocaïne-injectie pijnlijk kan zijn, waarschijnlijk secundair aan de zuurgraad. Een meta-analyse gepubliceerd in de Cochrane-database van 23 onderzoeken waarin pijn tijdens infiltratie van gebufferde of niet-gebufferde lidocaïne werd vergeleken, toonde aan dat patiënten die gebufferde lidocaïne kregen significant minder pijn rapporteerden dan degenen die niet-gebufferde lidocaïne kregen. De afname van de pijn was groter bij patiënten die lidocaïne met epinefrine kregen, maar was ook aanwezig bij degenen die lidocaïne zonder epinefrine kregen. De conclusie van de auteurs was dat "het verhogen van de pH van lidocaïne de pijn bij injectie verminderde en het comfort en de tevredenheid van de patiënt verhoogde". De onderzoeken die in dit overzicht zijn opgenomen, waren echter voornamelijk gericht op snijwonden, carpaletunneldecompressie en "poliklinische procedures". Er waren twee studies die specifiek betrekking hadden op OB/GYN-patiënten; één onderzocht gebufferde lidocaïne tijdens het verwijderen van de epidurale katheter en de andere onderzocht gebufferde lidocaïne tijdens het inbrengen van Norplant. Sinds de publicatie van de Cochrane Review is er nog een gynaecologische studie gepubliceerd waarin gebufferde lidocaïne wordt onderzocht met excisie van de cervicale lus.

Tot op heden zijn er geen studies die de werkzaamheid van gebufferde lidocaïne tijdens procedures aan de vulva onderzoeken. De vulva is een bijzonder gevoelig gebied om een ​​biopsie te laten uitvoeren, omdat het een uitgebreide innervatie heeft, een grote bloedtoevoer heeft en een bekkenonderzoek met zich meebrengt, wat gepaard kan gaan met verhoogde angst. Zoals veel verloskundigen weten, kan de vulva worden aangetast door verschillende aandoeningen, zowel goedaardig als kwaadaardig. Een cruciaal aspect van de zorg voor vrouwen met vulvaire klachten is het uitvoeren van biopten van laesies om er zeker van te zijn dat er geen occulte maligniteiten zijn en/of om een ​​diagnose verder te classificeren met histologie. Het gebruik van lokale verdoving is standaardzorg tijdens biopsie, maar kan de pijn en het ongemak van een toch al pijnlijke procedure vergroten. Sommige bronnen bevelen het gebruik van plaatselijke verdoving aan voorafgaand aan infiltratie van lidocaïne, vooral bij pediatrische patiënten. Deze techniek vereist echter dat de plaatselijke verdoving 20-60 minuten voorafgaand aan de biopsie wordt aangebracht, wat misschien niet haalbaar is in een drukke polikliniek. Momenteel suggereert de American Board of Obstetrics and Gynecology dat 8,4% natriumbicarbonaat aan lidocaïne kan worden toegevoegd om ongemak te minimaliseren. Er zijn momenteel echter geen standaardaanbevelingen voor anesthesie en dit wordt vaak niet gedaan in de klinische praktijk.

Gezien de obstakels voor lokaal anestheticumgebruik, het feit dat het de pijn die gepaard gaat met lidocaïne-infiltratie niet aanpakt en het gebrek aan gepubliceerde literatuur over het gebruik van gebufferde lidocaïne op de vulva, heeft deze studie tot doel het gebruik van gebufferde lidocaïne versus niet-gebufferde lidocaïne te onderzoeken. lidocaïne in de setting van vulvaire biopsie met behulp van een visuele analoge schaal.

Onderzoeksvraag: Verlaagt gebufferde lidocaïne pijnscores op een visueel analoge schaal tijdens infiltratie voor lokale anesthesie tijdens vulvaire biopsie?

METHODOLOGIE/ONDERZOEKSOPZET:

Deze studie zal een dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn die zal worden uitgevoerd in het Women's Primary Care Center en The Program In Women's Oncology Clinics. Patiënten worden geworven zoals hieronder beschreven en krijgen een opeenvolgend onderzoeksidentificatienummer toegewezen. Ze zullen worden gevraagd om de vragen op het gegevensverzamelingsformulier/enquête in te vullen (zie formulier met de titel "Gegevensverzamelingsformulier") en als ze akkoord gaan met het onderzoek, ondertekenen ze de geïnformeerde toestemming (zie formulier met de titel "Geïnformeerde toestemming"). Het formulier voor gegevensverzameling/enquête zal aan de patiënt worden gegeven na het besluit van de zorgverlener om een ​​vulvaire biopsie uit te voeren. De patiënt zal toestemming krijgen van goedgekeurd onderzoekspersoneel. Vervolgens ondergaat de patiënt een vulvaire biopsie volgens het protocol van de arts. Baseline pijnscores worden verzameld met behulp van de visuele analoge schaal. Na huidvoorbereiding zullen de voorgevulde, opeenvolgend genummerde, gerandomiseerde injectiespuiten van 25 gauge worden gebruikt om 3 ml gebufferde of niet-gebufferde lidocaïne te injecteren, bereid door de apotheek zoals hieronder beschreven. De biopsie zal dan verlopen volgens de klinische standaard. De patiënt krijgt een visuele analoge schaal van 100 mm te zien om zijn pijnniveau te markeren. Er worden in totaal drie pijnscores verkregen terwijl de patiënt op de pijnschaal scoort wanneer dit wordt geïnstrueerd: een baseline pijnscore voorafgaand aan de interventie, pijnscore op het moment van infiltratie en pijnscore bij voltooiing van de biopsie. Het gegevensverzamelingsformulier/enquête wordt door goedgekeurd onderzoekspersoneel bij de patiënt verzameld en veilig opgeslagen. Gegevens worden ingevoerd in een beveiligde elektronische database voor statistische analyse. Verpleegkundig personeel van het WPCC kan aanwezig zijn bij de biopsie, maar zal niet betrokken zijn bij de uitvoering van het onderzoek.

De onderzoekspopulatie van belang zijn patiënten die een vulvaire biopsie ondergaan voor niet-infectieuze laesies. Deze klinieklocaties werden gekozen voor dit project gezien het relatief grote aantal van dergelijke procedures. Er zijn een aantal andere onderzoeken die hebben plaatsgevonden of aan de gang zijn in het Women's Primary Care Centre en The Program In Women's Oncology Office, zodat er voldoende infrastructuur en middelen beschikbaar zijn. Veel van de patiënten zijn benaderd voor andere onderzoeken en zijn om die reden wellicht meer bereid om deel te nemen.

STEEKPROEFGROOTTE: De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op de nulhypothese dat de gemiddelde pijnscore hetzelfde zal zijn bij vrouwen die worden behandeld met gebufferde lidocaïne als bij vrouwen die worden behandeld met niet-gebufferde placebo. De alternatieve hypothese (tweezijdig) is dat de gemiddelde pijnscore bij vrouwen die worden behandeld met gebufferde lidocaïne anders zal zijn dan bij vrouwen die worden behandeld met niet-gebufferde lidocaïne. Uitgaande van een alfa van 0,05, 80% vermogen en een standaarddeviatie van 21-30 mm (gebaseerd op een eerder onderzoek waarbij pijn werd gemeten met tenaculum-aanbrenging en intracervicale blokkade), zullen we 64 vrouwen per arm moeten rekruteren om een 15 mm gemiddeld verschil tussen groepen op de 100 mm VAS. Dit verschil is afgeleid van een eerder onderzoek waaruit bleek dat het minimaal klinisch significante verschil in acute pijn op de VAS 12 mm is, met een betrouwbaarheidsinterval van 95% van 9 tot 15 mm. Daarom zijn we van plan om in totaal 128 patiënten te werven, of 64 patiënten per arm.

CRITERIA VOOR ONDERWERPSELECTIE/WERVINGSMETHODE: Deelnemers worden geworven van juni 2015-april 2018. Alle patiënten in het Women's Primary Care Center en The Program In Women's Oncology Clinic die een vulvaire biopsie moeten ondergaan voor een niet-infectieuze vulvaire laesie, zullen worden benaderd door de onderzoeksassistent of zorgverlener in de kliniek en worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. De onderzoeksassistent/leverancier zal dan het onderzoeksprotocol, de risico's, de voordelen en het schriftelijke geïnformeerde toestemmingsformulier met de patiënt doornemen (zie formulier getiteld "Geïnformeerde toestemming"). Als de patiënt wenst deel te nemen, zal voorafgaand aan de biopsie schriftelijke geïnformeerde toestemming voor het onderzoek worden verkregen door het onderzoekspersoneel. Vrouwen van alle raciale en etnische groepen komen in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek en niemand mag worden uitgesloten op basis van ras of etniciteit.

GEGEVENSVERZAMELING/INTERPRETATIE: Alle gegevens zullen prospectief worden verzameld door het onderzoekspersoneel of verplegend personeel (verpleegkundig personeel van het WPCC zal niet betrokken zijn bij onderzoeksactiviteiten). Voorafgaand aan de biopsie zal de patiënt een vragenlijst invullen om alle factoren te identificeren die van invloed kunnen zijn op de pijn die tijdens de biopsie wordt waargenomen, evenals demografische basisinformatie: leeftijd, ras/etniciteit, opleidingsniveau, eventuele analgetica die op de dag van de biopsie zijn ingenomen. Ook de arts die de biopsie uitvoert en de indicatie voor de biopsie worden genoteerd. De primaire uitkomst van belang is de pijnscore op de visuele analoge schaal tijdens lidocaïne-infiltratie. In totaal worden er drie pijnscores verkregen door de onderzoeksassistent of verpleegkundige: een baseline pijnscore voorafgaand aan de interventie, pijnscore op het moment van infiltratie en pijnscore bij voltooiing van de biopsie. Dit wordt gemeten door de patiënt te vragen haar pijnniveau op een schaal van 100 mm aan te geven op elk vooraf bepaald tijdstip.

Het analyseplan is gebaseerd op de primaire uitkomst van de gemiddelde pijnscore tijdens lidocaïne-infiltratie, zoals gemeten op de 0 mm tot 100 mm VAS. De onderzoekers vergelijken twee groepen: 1) gebufferde lidocaïne 2) niet-gebufferde lidocaïne. Als de gegevens normaal verdeeld zijn, vergelijken we de gemiddelde pijnscores tussen de twee groepen met behulp van een t-toets. Als de gegevens aanzienlijk afwijken van de normaliteit, wordt de niet-parametrische Wilcoxon rank sum-test gebruikt voor vergelijkingen. Onevenwichtigheden worden behandeld door aanpassing voor covariaten in meervoudige lineaire regressie. De onderzoekers gebruiken een intention-to-treat-analyse.

Nadat schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen en de proefpersonen tot het onderzoek zijn toegelaten, worden de deelnemers gerandomiseerd in een van de twee groepen, gebufferde lidocaïne of niet-gebufferde lidocaïne. Randomisatielijsten zullen door de apotheekmedewerkers van WIH door de computer worden gegenereerd met een één-op-één toewijzingsverhouding in blokken. Na ondertekening van het toestemmingsformulier krijgt elke deelnemer een studie-ID-nummer toegewezen dat overeenkomt met de volgorde van werving voor de studie. De apotheek zal identieke spuiten klaarmaken die 9 ml van de 1% lidocaïne + 1 ml natriumbicarbonaat of 10 ml 1% lidocaïne bevatten, alleen gelabeld met de onderzoeksnaam en opeenvolgend genummerd. De genummerde injectiespuit die overeenkomt met het studie-ID-nummer van de deelnemer zal door het onderzoekspersoneel worden verkregen uit de afgesloten koelkast in het Women's Primary Care Center of The Program In Women's Oncology. De spuiten zien er identiek uit. Deelnemers, studiepersoneel, de medisch assistent en de clinicus zijn blind voor de opdracht.

FACILITEITEN: Alle patiëntgerelateerde aspecten van de studie zullen plaatsvinden in het Women's Primary Care Center en het programma voor vrouwenoncologie. De verwerking en interpretatie van gegevens vindt plaats in het Women and Infants Hospital in samenwerking met de afdeling Onderzoek.

VERTROUWELIJKHEID: De patiënten die deelnemen aan de studie zullen toestemming worden gevraagd voor toegang tot hun medische dossiers. Om de vertrouwelijkheid van de patiënt te waarborgen, worden alle formulieren gemarkeerd met alleen het ID-nummer van de deelnemer, met een sleutel met identificerende informatie die apart wordt bewaard in een afgesloten kast waartoe alleen onderzoekspersoneel toegang heeft. Elektronische gegevens worden opgeslagen op de Care New England fileserver, een fileserver die zich in een fysiek beveiligd datacenter bevindt. Toegang tot het datacenter van Care New England is kaartgestuurd en alle toegang tot de serverruimte wordt geregistreerd. Zorg Het beleid en de praktijken voor het beheer van computeraccounts in New England zorgen ervoor dat computertoegang tot de onderzoeksdatabase beperkt blijft tot belangrijk onderzoekspersoneel.

VEILIGHEID: Studiepersoneel zal bijeenkomen om veiligheidskwesties en logistiek te bespreken bij 25%, 50% en 75% rekrutering. Bijwerkingen en complicaties worden geregistreerd op het gegevensverzamelingsblad dat door de PI op voortschrijdende basis zal worden beoordeeld.

PERSONEEL/BEHEER EN ORGANISATIESTRUCTUUR:

Patiënten zullen worden geworven door en gegevens worden verzameld door aangewezen onderzoekspersoneel en/of leveranciers in het Women's Primary Care Center en het programma voor vrouwenoncologie. De biopsies zullen worden uitgevoerd door aangewezen sleutelonderzoekspersoneel. Deze providers zijn opgeleid in het standaardprotocol dat door het Centrum wordt gebruikt. Verpleegkundig personeel van het WPCC kan aanwezig zijn bij de biopsie, maar zal niet betrokken zijn bij de uitvoering van het onderzoek.