Effekten af ​​bufret lidokain versus ikke-bufret lidokain på smertescore under infiltration for vulvabiopsier

BAGGRUND/INTRODUKTION:

Visse procedurer, især dem, der involverer huden, kan forårsage smerte og angst hos patienter. Ofte bruges en lokalbedøvelse til at sløve fornemmelsen og forbedre patientens oplevelse og tilfredshed. Den foreliggende procedure dikterer leveringsmåden for bedøvelsen, men typisk øjeblikkelig og hurtigt virkende analgesi kræver infiltration. Lidocain er i amidklassen af ​​lokalbedøvelsesmidler og er det mest almindeligt anvendte middel til infiltration. Lidocain gives normalt som en 1 procent opløsning og kan kombineres med epinephrin for at forlænge virkningsvarigheden, mindske lokal blødning via lokal vasokonstriktion og mindske den systemiske absorption af lidocain.

Det er velkendt, at lidocain-injektion kan være smertefuldt, sandsynligvis sekundært til surhedsgraden. En metaanalyse offentliggjort i Cochrane-databasen af ​​23 forsøg, der sammenlignede smerter under infiltration af bufferet eller ikke-pufret lidocain, viste, at patienter, der fik bufferet lidocain, rapporterede signifikant mindre smerter end dem, der fik ikke-pufret lidocain. Faldet i smerte var større for patienter, der fik lidocain med epinephrin, men var også til stede for dem, der fik lidocain uden epinephrin. Forfatternes konklusion var, at "øgning af lidocains pH mindskede smerte ved injektion og øgede patientens komfort og tilfredshed". Studierne inkluderet i denne gennemgang var dog hovedsageligt fokuseret på flænger, karpaltunnel-dekompression og "ambulante procedurer". Der var to undersøgelser, der specifikt involverede OB/GYN-patienter; den ene undersøgte bufferet lidocain under fjernelse af epidural kateter og den anden undersøgte bufferet lidocain under Norplant indsættelse. Siden Cochrane Review blev offentliggjort, er endnu en gynækologisk undersøgelse, der undersøger bufferet lidocain, blevet offentliggjort, der involverer cervikal loop excision.

Til dato er der ingen undersøgelser, der undersøger effektiviteten af ​​bufferet lidocain under procedurer på vulvaen. Vulvaen er et særligt følsomt område for at få foretaget en biopsi, fordi det har omfattende innervation, en stor blodforsyning og det involverer en bækkenundersøgelse, som kan være forbundet med øget angst. Som mange OBGYN'er ved, kan vulvaen blive påvirket af en række forskellige tilstande, både godartede og ondartede. Et afgørende aspekt af omsorgen for kvinder med vulva-lidelser er at udføre biopsier af læsioner for at sikre, at der ikke er okkult malignitet og/eller for yderligere at klassificere en diagnose med histologi. Brug af lokalbedøvelse er standardbehandling under biopsi, men kan øge smerten og ubehaget ved en allerede smertefuld procedure. Nogle kilder anbefaler brug af topisk bedøvelse før infiltration af lidocain, især hos pædiatriske patienter. Denne teknik kræver dog, at den topiske bedøvelse påføres 20-60 minutter før biopsien, hvilket måske ikke er muligt i en travl ambulant praksis. I øjeblikket foreslår American Board of Obstetrics and Gynecology, at 8,4% natriumbicarbonat kan tilsættes lidocain for at minimere ubehag. Der er dog i øjeblikket ingen standardanæstesianbefalinger, og dette bliver ofte ikke gjort i klinisk praksis.

I betragtning af forhindringerne for topisk anæstesibrug, det faktum, at det ikke behandler smerten involveret i lidokain-infiltration og manglen på publiceret litteratur om brug af bufferet lidocain på vulvaen, har denne undersøgelse til formål at undersøge brugen af ​​bufferet lidocain versus ikke-pufret lidokain i forbindelse med vulva biopsi ved hjælp af en visuel analog skala.

Forskningsspørgsmål: Nedsætter bufferet lidocain smertescore på en visuel analog skala under infiltration til lokalbedøvelse under vulvabiopsi?

METODOLOGI/STUDIEDESIGN:

Denne undersøgelse vil være et dobbeltblindet, randomiseret kontrolleret forsøg, der skal udføres på Women's Primary Care Center og The Program In Women's Oncology Clinics. Patienter vil blive rekrutteret som beskrevet nedenfor og tildelt et sekventielt undersøgelses identifikationsnummer. De vil blive bedt om at udfylde spørgsmålene på dataindsamlingsformularen/-undersøgelsen (se formularen med titlen "Dataindsamlingsformular"), og hvis de accepterer undersøgelsen, vil de underskrive det informerede samtykke (se formularen med titlen "Informeret samtykke"). Dataindsamlingsformularen/undersøgelsen vil blive givet til patienten, når udbyderen har besluttet at udføre en vulvabiopsi. Patienten vil blive godkendt af godkendt forskningspersonale. Derefter vil patienten gennemgå en vulvabiopsi i henhold til klinikerens protokol. Baseline smertescore vil blive indsamlet ved hjælp af den visuelle analoge skala. Efter hudforberedelse vil de forudfyldte, sekventielt nummererede, randomiserede 25 gauge sprøjter blive brugt til at injicere 3 ml af enten bufferet eller ikke-pufret lidocain fremstillet af apoteket som beskrevet nedenfor. Biopsien vil derefter fortsætte i henhold til klinisk standard. Patienten vil blive præsenteret for en 100 mm visuel analog skala for at markere deres smerteniveau. I alt tre smertescore vil blive opnået, når patienten markerer på smerteskalaen, når den bliver instrueret: En baseline smertescore før intervention, smertescore på tidspunktet for infiltration og smertescore ved afslutningen af ​​biopsien. Dataindsamlingsformularen/-undersøgelsen vil blive indsamlet fra patienten af ​​godkendt forskningspersonale og anbragt på sikker opbevaring. Data vil blive lagt ind i en sikker elektronisk database til statistisk analyse. Plejepersonale på WPCC kan være til stede til biopsien, men vil ikke være involveret i gennemførelsen af ​​undersøgelsen.

Studiepopulationen af ​​interesse er patienter, der gennemgår vulvabiopsi for ikke-infektiøse læsioner. Disse kliniksteder blev valgt til dette projekt i betragtning af den relativt høje mængde af sådanne procedurer. Der er en række andre forsøg, der har fundet sted eller er i gang på Women's Primary Care Center og Programmet i Women's Oncology Office, således at rigelig infrastruktur og ressourcer er tilgængelige. Mange af patienterne er blevet kontaktet til andre forskningsforsøg og er måske mere villige til at deltage af den grund.

PRØVESTØRRELSE: Beregningen af ​​prøvestørrelsen er baseret på nulhypotesen, at den gennemsnitlige smertescore vil være den samme hos kvinder, der behandles med bufferet lidocain, som hos dem, der behandles med ikke-pufret placebo. Den alternative hypotese (to-sidet) er, at den gennemsnitlige smertescore hos kvinder behandlet med bufferet lidocain vil være anderledes end dem der behandles med ikke-pufret lidocain. Forudsat en alfa på 0,05, 80 % effekt og en standardafvigelse på 21-30 mm (baseret på en tidligere undersøgelse, der måler smerte med tenaculum-påføring og intracervikal blokering), bliver vi nødt til at rekruttere 64 kvinder pr. arm for at kunne opdage en 15 mm middelforskel mellem grupperne på 100 mm VAS. Denne forskel er afledt af en tidligere undersøgelse, der viser, at den minimalt klinisk signifikante forskel i akut smerte på VAS er 12 mm, med et 95 % konfidensinterval fra 9 til 15 mm. Derfor planlægger vi at rekruttere i alt 128 patienter eller 64 patienter pr. arm.

KRITERIER FOR EMNEUDVÆLGELSE/REKRUTTERINGSMETODE: Deltagerne vil blive rekrutteret fra juni 2015-april 2018. Alle patienter på Women's Primary Care Center og The Program In Women's Oncology Clinic, som skal gennemgå en vulvabiopsi for en ikke-infektiøs vulvalæsion, vil blive kontaktet af forskningsassistenten eller udbyderen i klinikken og bedt om at deltage i undersøgelsen. Forskningsassistenten/udbyderen vil derefter gennemgå undersøgelsesprotokollen, risici, fordele og den skriftlige informerede samtykkeformular med patienten (se formularen med titlen "Informeret samtykke"). Hvis patienten ønsker at deltage, indhentes skriftligt informeret samtykke til undersøgelsen af ​​undersøgelsens personale forud for biopsien. Kvinder fra alle racer og etniske grupper vil blive overvejet for inklusion i denne undersøgelse, og ingen personer skal udelukkes på grund af deres race eller etnicitet.

DATAINDSAMLING/-FOLKNING: Alle data vil blive indsamlet prospektivt af forskningspersonalet eller plejepersonalet (plejepersonale ved WPCC vil ikke være involveret i forskningsaktiviteter). Før biopsien udfyldes et spørgeskema af patienten for at identificere eventuelle faktorer, der kan have indflydelse på smerte opfattet under biopsien, samt demografiske basisoplysninger: alder, race/etnicitet, uddannelsesniveau, eventuelle analgetika taget dagen for biopsien. Den læge, der udfører biopsien, og indikation for biopsien vil også blive noteret. Det primære resultat af interesse vil være smertescore på den visuelle analoge skala under lidokain-infiltration. I alt tre smertescore vil blive opnået af forskningsassistenten eller sygeplejersken: En baseline smertescore før intervention, smertescore på tidspunktet for infiltration og smertescore ved afslutningen af ​​biopsien. Dette vil blive målt ved at bede patienten om at markere sit smerteniveau på en 100 mm skala på hvert forudbestemt tidspunkt.

Analyseplanen er baseret på det primære resultat af gennemsnitlig smertescore under lidocain-infiltration målt på 0 mm til 100 mm VAS. Efterforskerne sammenligner to grupper: 1) bufferet lidocain 2) ikke-pufret lidocain. Hvis dataene er normalfordelte, vil vi sammenligne gennemsnitlige smertescore mellem de to grupper ved hjælp af en t-test. Hvis dataene afviger væsentligt fra normalitet, vil den ikke-parametriske Wilcoxon rangsumtest blive brugt til sammenligninger. Ubalancer vil blive håndteret ved justering for kovariater i multipel lineær regression. Efterforskerne vil bruge en intention til at behandle analyse.

Efter skriftligt informeret samtykke er opnået, og forsøgspersoner er optaget i undersøgelsen, vil deltagerne blive randomiseret til en af ​​to grupper, bufferet lidocain eller ikke-pufret lidocain. Randomiseringslister vil blive computergenereret med et en-til-en tildelingsforhold i blokke af WIH-apotekets personale. Efter at have underskrevet samtykkeformularen vil hver deltager blive tildelt et undersøgelses-id-nummer, der svarer til rækkefølgen af ​​rekruttering til undersøgelsen. Apoteket vil forberede identiske sprøjter indeholdende 9 ml af 1% lidocain + 1 ml natriumbicarbonat eller 10 ml 1% lidocain, der kun er mærket med undersøgelsens navn og sekventielt nummereret. Den nummererede sprøjte, der svarer til deltagerens undersøgelses-id-nummer, vil blive anskaffet af undersøgelsens personale fra det aflåste køleskab i Women's Primary Care Center eller The Program In Women's Oncology. Sprøjterne vil se identiske ud. Deltagere, studiepersonale, lægeassistenten og klinikeren vil blive blindet over for opgaven.

FACILITETER: Alle patientrelaterede aspekter af undersøgelsen vil finde sted i Women's Primary Care Center og Programmet In Women's Oncology. Databehandling og fortolkning vil foregå på Kvinde- og Spædbørnshospitalet i samarbejde med Forskningsafdelingen.

FORTROLIGHED: De patienter, der er tilmeldt undersøgelsen, vil blive bedt om tilladelse til at få adgang til deres lægejournaler. For at sikre patienthemmeligheden vil alle formularer kun være markeret med deltagerens ID-nummer, med en nøgle indeholdende identifikationsoplysninger opbevaret separat i et aflåst skab, som kun forskningspersonale vil have adgang til. Elektroniske data vil blive gemt på Care New England-filserveren, en filserver, der er placeret i et fysisk sikret datacenter. Adgang til Care New England datacenter er kortstyret og al adgang til serverrummet registreres. Care New Englands politikker og praksis for administration af computerkontoer sikrer, at computeradgang til studiedatabasen vil være begrænset til nøglestudiepersonale.

SIKKERHED: Studiepersonale mødes for at gennemgå sikkerhedsspørgsmål og logistik ved 25 %, 50 % og 75 % rekruttering. Uønskede hændelser og komplikationer vil blive registreret på dataindsamlingsarket, som vil blive gennemgået af PI løbende.

PERSONALE/ADMINISTRATION OG ORGANISATIONSSTRUKTUR:

Patienter vil blive rekrutteret af og data indsamlet af udpeget forskningspersonale og/eller udbydere i Women's Primary Care Center og The Program In Women's Oncology. Biopsierne vil blive udført af udpeget nøgleforsker. Disse udbydere er uddannet på den standardprotokol, der bruges af centret. Plejepersonale på WPCC kan være til stede til biopsien, men vil ikke være involveret i gennemførelsen af ​​undersøgelsen.