Die Wirkung von gepuffertem Lidocain im Vergleich zu ungepuffertem Lidocain auf die Schmerzwerte während der Infiltration für Vulvabiopsien

HINTERGRUND/EINFÜHRUNG:

Bestimmte Verfahren, insbesondere solche, die die Haut betreffen, können bei Patienten Schmerzen und Leiden verursachen. Oft wird ein Lokalanästhetikum verwendet, um das Gefühl zu dämpfen und die Erfahrung und Zufriedenheit des Patienten zu verbessern. Das vorliegende Verfahren bestimmt die Art der Verabreichung des Anästhetikums, aber typischerweise erfordert eine sofortige und schnell wirkende Analgesie eine Infiltration. Lidocain gehört zur Amidklasse der Lokalanästhetika und ist das am häufigsten verwendete Mittel zur Infiltration. Lidocain wird normalerweise als 1-prozentige Lösung verabreicht und kann mit Epinephrin kombiniert werden, um die Wirkungsdauer zu verlängern, lokale Blutungen durch lokale Vasokonstriktion zu verringern und die systemische Resorption des Lidocains zu verringern.

Es ist allgemein bekannt, dass die Lidocain-Injektion schmerzhaft sein kann, wahrscheinlich sekundär zur Säure. Eine in der Cochrane-Datenbank veröffentlichte Metaanalyse von 23 Studien, in denen Schmerzen während der Infiltration von gepuffertem oder nicht gepuffertem Lidocain verglichen wurden, ergab, dass Patienten, die gepuffertes Lidocain erhielten, signifikant weniger Schmerzen berichteten als diejenigen, die nicht gepuffertes Lidocain erhielten. Die Schmerzlinderung war größer bei Patienten, die Lidocain mit Epinephrin erhielten, war aber auch bei Patienten vorhanden, die Lidocain ohne Epinephrin erhielten. Die Schlussfolgerung der Autoren war, dass „die Erhöhung des pH-Werts von Lidocain die Schmerzen bei der Injektion verringerte und den Patientenkomfort und die Zufriedenheit steigerte“. Die in diesen Review eingeschlossenen Studien konzentrierten sich jedoch hauptsächlich auf Verletzungen, Karpaltunneldekompression und „ambulante Eingriffe“. Es gab zwei Studien, die speziell OB/GYN-Patienten einschlossen; einer untersuchte gepuffertes Lidocain während der Epiduralkatheterentfernung und der andere untersuchte gepuffertes Lidocain während der Norplant-Einführung. Seit der Veröffentlichung des Cochrane Review wurde eine weitere gynäkologische Studie zur Untersuchung von gepuffertem Lidocain mit Exzision einer Zervixschlinge veröffentlicht.

Bisher gibt es keine Studien, die die Wirksamkeit von gepuffertem Lidocain bei Eingriffen an der Vulva untersuchen. Die Vulva ist eine besonders empfindliche Region für eine Biopsie, da sie eine umfangreiche Innervation und eine große Blutversorgung aufweist und eine gynäkologische Untersuchung erforderlich ist, die mit erhöhter Angst verbunden sein kann. Wie viele OBGYNs wissen, kann die Vulva von einer Vielzahl von sowohl gutartigen als auch bösartigen Erkrankungen betroffen sein. Ein entscheidender Aspekt bei der Versorgung von Frauen mit Vulvabeschwerden ist die Durchführung von Biopsien von Läsionen, um sicherzustellen, dass keine okkulte Malignität vorliegt, und/oder um eine histologische Diagnose weiter zu klassifizieren. Die Verwendung eines Lokalanästhetikums ist Standard bei der Biopsie, kann jedoch die Schmerzen und Beschwerden eines bereits schmerzhaften Eingriffs noch verstärken. Einige Quellen empfehlen die Verwendung eines Lokalanästhetikums vor der Infiltration von Lidocain, insbesondere bei pädiatrischen Patienten. Allerdings erfordert diese Technik, dass das topische Anästhetikum 20–60 Minuten vor der Biopsie aufgetragen wird, was in einer stark frequentierten ambulanten Praxis möglicherweise nicht durchführbar ist. Derzeit schlägt das American Board of Obstetrics and Gynecology vor, 8,4 % Natriumbicarbonat zu Lidocain hinzuzufügen, um Beschwerden zu minimieren. Allerdings gibt es derzeit keine einheitlichen Anästhesieempfehlungen und dies wird in der klinischen Praxis oft nicht durchgeführt.

Angesichts der Hindernisse für die Anwendung topischer Anästhetika, der Tatsache, dass die mit der Lidocain-Infiltration verbundenen Schmerzen nicht angesprochen werden, und des Mangels an veröffentlichter Literatur zur Verwendung von gepuffertem Lidocain an der Vulva zielt diese Studie darauf ab, die Verwendung von gepuffertem Lidocain im Vergleich zu ungepuffertem zu untersuchen Lidocain im Rahmen einer Vulvabiopsie anhand einer visuellen Analogskala.

Forschungsfrage: Verringert gepuffertes Lidocain die Schmerzwerte auf einer visuellen Analogskala während der Infiltration zur Lokalanästhesie während der Vulvabiopsie?

METHODIK/ STUDIENDESIGN:

Diese Studie wird eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie sein, die im Women's Primary Care Center und The Program In Women's Oncology Clinics durchgeführt wird. Die Patienten werden wie unten beschrieben rekrutiert und erhalten eine fortlaufende Studienidentifikationsnummer. Sie werden gebeten, die Fragen auf dem Datenerhebungsformular/der Umfrage auszufüllen (siehe Formular mit dem Titel „Datenerhebungsformular“), und wenn sie der Studie zustimmen, unterzeichnen sie die Einverständniserklärung (siehe Formular mit dem Titel „Einverständniserklärung“). Das Datenerfassungsformular/die Umfrage wird dem Patienten nach der Entscheidung zur Durchführung einer Vulvabiopsie durch den Anbieter ausgehändigt. Der Patient wird von zugelassenem Forschungspersonal zugestimmt. Anschließend wird die Patientin gemäß dem klinischen Protokoll einer Vulvabiopsie unterzogen. Grundlinien-Schmerzwerte werden unter Verwendung der visuellen Analogskala erfasst. Nach der Hautvorbereitung werden die vorgefüllten, fortlaufend nummerierten, randomisierten 25-Gauge-Spritzen verwendet, um 3 ml gepuffertes oder nicht gepuffertes Lidocain zu injizieren, das von der Apotheke wie unten beschrieben hergestellt wird. Die Biopsie wird dann nach klinischem Standard durchgeführt. Dem Patienten wird eine visuelle 100-mm-Analogskala zur Markierung seines Schmerzniveaus präsentiert. Insgesamt drei Schmerzwerte werden erhalten, wenn der Patient auf Anweisung auf der Schmerzskala markiert: ein Grundschmerzwert vor dem Eingriff, ein Schmerzwert zum Zeitpunkt der Infiltration und ein Schmerzwert nach Abschluss der Biopsie. Das Datenerfassungsformular/die Umfrage wird vom Patienten durch zugelassenes Forschungspersonal erfasst und sicher aufbewahrt. Die Daten werden zur statistischen Analyse in eine sichere elektronische Datenbank eingegeben. Pflegepersonal des WPCC kann bei der Biopsie anwesend sein, wird aber nicht in die Durchführung der Studie eingebunden.

Die interessierende Studienpopulation sind Patienten, die sich einer Vulvabiopsie wegen nicht infektiöser Läsionen unterziehen. Diese Klinikstandorte wurden aufgrund des relativ hohen Volumens solcher Eingriffe für dieses Projekt ausgewählt. Es gibt eine Reihe weiterer Studien, die im Women's Primary Care Center und im The Program In Women's Oncology Office stattgefunden haben oder noch laufen, so dass ausreichend Infrastruktur und Ressourcen zur Verfügung stehen. Viele der Patienten wurden für andere Forschungsstudien angesprochen und sind aus diesem Grund möglicherweise eher bereit, daran teilzunehmen.

PROBENUMFANG: Die Berechnung des Stichprobenumfangs basiert auf der Nullhypothese, dass der mittlere Schmerzwert bei Frauen, die mit gepuffertem Lidocain behandelt wurden, derselbe sein wird wie bei Frauen, die mit nicht gepuffertem Placebo behandelt wurden. Die alternative Hypothese (zweiseitig) ist, dass der mittlere Schmerzwert bei Frauen, die mit gepuffertem Lidocain behandelt wurden, anders sein wird als bei Frauen, die mit nicht gepuffertem Lidocain behandelt wurden. Unter der Annahme eines Alphas von 0,05, 80 % Leistung und einer Standardabweichung von 21–30 mm (basierend auf einer früheren Studie, in der Schmerzen mit Tenaculum-Anwendung und intrazervikaler Blockade gemessen wurden), müssen wir 64 Frauen pro Arm rekrutieren, um a erkennen zu können 15 mm mittlerer Unterschied zwischen den Gruppen auf der 100-mm-VAS. Dieser Unterschied leitet sich aus einer früheren Studie ab, die zeigt, dass der minimal klinisch signifikante Unterschied bei akuten Schmerzen auf der VAS 12 mm beträgt, mit einem 95 %-Konfidenzintervallbereich von 9 bis 15 mm. Daher planen wir, insgesamt 128 Patienten oder 64 Patienten pro Arm zu rekrutieren.

KRITERIEN FÜR THEMENAUSWAHL/REKRUTIERUNGSMETHODE: Die Teilnehmer werden von Juni 2015 bis April 2018 rekrutiert. Alle Patientinnen im Women's Primary Care Center und The Program In Women's Oncology Clinic, die sich einer Vulva-Biopsie wegen einer nicht infektiösen Vulva-Läsion unterziehen sollen, werden vom Forschungsassistenten oder Anbieter in der Klinik angesprochen und gebeten, an der Studie teilzunehmen. Der Forschungsassistent/Anbieter wird dann das Studienprotokoll, die Risiken, den Nutzen und die schriftliche Einwilligungserklärung mit dem Patienten besprechen (siehe Formular mit dem Titel „Einwilligungserklärung“). Wenn der Patient teilnehmen möchte, wird vom Studienpersonal vor der Biopsie eine schriftliche Einverständniserklärung für die Studie eingeholt. Frauen aller Rassen und ethnischen Gruppen werden für die Aufnahme in diese Studie in Betracht gezogen, und keine Person darf aufgrund ihrer Rasse oder ethnischen Zugehörigkeit ausgeschlossen werden.

DATENERHEBUNG/INTERPRETATION: Alle Daten werden prospektiv durch das Forschungspersonal oder das Pflegepersonal erhoben (das Pflegepersonal des WPCC wird nicht an Forschungsaktivitäten beteiligt sein). Vor der Biopsie füllt der Patient einen Fragebogen aus, um alle Faktoren zu identifizieren, die den während der Biopsie wahrgenommenen Schmerz beeinflussen können, sowie grundlegende demografische Informationen: Alter, Rasse/ethnische Zugehörigkeit, Bildungsniveau, am Tag der Biopsie eingenommene Analgetika. Der Arzt, der die Biopsie durchführt, und die Indikation für die Biopsie werden ebenfalls notiert. Das primäre interessierende Ergebnis wird der Schmerz-Score auf der visuellen Analogskala während der Lidocain-Infiltration sein. Insgesamt drei Schmerzwerte werden vom Forschungsassistenten oder der Pflegekraft ermittelt: Ein Grundlinien-Schmerzwert vor dem Eingriff, ein Schmerzwert zum Zeitpunkt der Infiltration und ein Schmerzwert nach Abschluss der Biopsie. Dies wird gemessen, indem die Patientin gebeten wird, ihre Schmerzstärke zu jedem vorbestimmten Zeitpunkt auf einer 100-mm-Skala zu markieren.

Der Analyseplan basiert auf dem primären Ergebnis des mittleren Schmerzscores während der Lidocain-Infiltration, gemessen an der VAS von 0 mm bis 100 mm. Die Forscher vergleichen zwei Gruppen: 1) gepuffertes Lidocain 2) nicht gepuffertes Lidocain. Wenn die Daten normalverteilt sind, werden wir die mittleren Schmerzwerte zwischen den beiden Gruppen mit einem t-Test vergleichen. Weichen die Daten deutlich von der Normalität ab, wird der nichtparametrische Wilcoxon-Rangsummentest zum Vergleich herangezogen. Ungleichgewichte werden durch Anpassung für Kovariaten in der multiplen linearen Regression behandelt. Die Ermittler verwenden eine Intention-to-Treat-Analyse.

Nachdem die schriftliche Einverständniserklärung eingeholt und die Probanden in die Studie aufgenommen wurden, werden die Teilnehmer randomisiert einer von zwei Gruppen zugeteilt, gepuffertem Lidocain oder nicht gepuffertem Lidocain. Randomisierungslisten werden computergeneriert mit einem Eins-zu-Eins-Zuteilungsverhältnis in Blöcken durch das WIH-Apothekenpersonal. Nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung wird jedem Teilnehmer eine Studien-ID-Nummer zugewiesen, die der Reihenfolge der Rekrutierung in die Studie entspricht. Die Apotheke bereitet identische Spritzen mit 9 ml 1 % Lidocain + 1 ml Natriumbicarbonat oder 10 ml 1 % Lidocain vor, die nur mit dem Namen der Studie gekennzeichnet und fortlaufend nummeriert sind. Die nummerierte Spritze, die der Studien-ID-Nummer des Teilnehmers entspricht, wird vom Studienpersonal aus dem verschlossenen Kühlschrank im Women's Primary Care Center oder The Program In Women's Oncology erhalten. Die Spritzen sehen identisch aus. Teilnehmer, Studienpersonal, medizinischer Assistent und Kliniker sind für die Aufgabe blind.

EINRICHTUNGEN: Alle patientenbezogenen Aspekte der Studie werden im Women's Primary Care Center und im Programm In Women's Oncology umgesetzt. Die Datenverarbeitung und -interpretation erfolgt im Women and Infants Hospital in Zusammenarbeit mit der Forschungsabteilung.

VERTRAULICHKEIT: Die in die Studie aufgenommenen Patienten werden um Erlaubnis gebeten, Zugang zu ihren Krankenakten zu erhalten. Um die Vertraulichkeit der Patienten zu gewährleisten, werden alle Formulare nur mit der Teilnehmer-ID-Nummer gekennzeichnet, wobei ein Schlüssel mit Identifizierungsinformationen separat in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt wird, zu dem nur Forschungspersonal Zugang hat. Elektronische Daten werden auf dem Dateiserver von Care New England gespeichert, einem Dateiserver, der sich in einem physisch gesicherten Rechenzentrum befindet. Der Zugang zum Rechenzentrum von Care New England ist kartengesteuert und jeder Zugang zum Serverraum wird aufgezeichnet. Die Richtlinien und Praktiken zur Verwaltung von Computerkonten von Care New England stellen sicher, dass der Computerzugriff auf die Studiendatenbank auf wichtiges Studienpersonal beschränkt ist.

SICHERHEIT: Das Studienpersonal wird sich treffen, um Sicherheitsfragen und Logistik bei 25 %, 50 % und 75 % Rekrutierung zu besprechen. Unerwünschte Ereignisse und Komplikationen werden auf dem Datenerfassungsblatt aufgezeichnet, das vom PI fortlaufend überprüft wird.

PERSONAL/VERWALTUNG UND ORGANISATIONSSTRUKTUR:

Patienten werden von ausgewiesenem Forschungspersonal und/oder Anbietern im Women's Primary Care Center und The Program In Women's Oncology rekrutiert und Daten gesammelt. Die Biopsien werden von ausgewiesenem Schlüsselforschungspersonal durchgeführt. Diese Anbieter sind über das vom Zentrum verwendete Standardprotokoll geschult. Pflegepersonal des WPCC kann bei der Biopsie anwesend sein, wird aber nicht in die Durchführung der Studie eingebunden.