Effekten av bufret lidokain versus ikke-bufret lidokain på smertepoeng under infiltrasjon for vulvabiopsier

BAKGRUNN/INNLEDNING:

Visse prosedyrer, spesielt de som involverer huden, kan forårsake smerte og plager hos pasienter. Ofte brukes lokalbedøvelse for å dempe følelsen og forbedre pasientens opplevelse og tilfredshet. Prosedyren for hånden dikterer leveringsmåten for bedøvelsen, men vanligvis krever umiddelbar og hurtigvirkende analgesi infiltrasjon. Lidokain er i amidklassen for lokalbedøvelse og er det mest brukte midlet for infiltrasjon. Lidokain gis vanligvis som en 1 prosent løsning og kan kombineres med epinefrin for å forlenge virkningsvarigheten, redusere lokal blødning via lokal vasokonstriksjon og redusere systemisk absorpsjon av lidokain.

Det er velkjent at lidokaininjeksjon kan være smertefullt, sannsynligvis sekundært til surheten. En metaanalyse publisert i Cochrane Database av 23 studier som sammenlignet smerte under infiltrasjon av bufret eller ikke-bufret lidokain fant at pasienter som fikk bufret lidokain rapporterte betydelig mindre smerte enn de som fikk ikke-bufret lidokain. Reduksjonen i smerte var større for pasienter som fikk lidokain med epinefrin, men var også til stede for de som fikk lidokain uten epinefrin. Forfatternes konklusjon var at "øking av pH til lidokain reduserte smerte ved injeksjon og økte pasientkomfort og tilfredshet". Studiene inkludert i denne gjennomgangen var imidlertid hovedsakelig fokusert på rifter, karpaltunneldekompresjon og "polikliniske prosedyrer". Det var to studier som spesifikt involverte OB/GYN-pasienter; den ene undersøkte bufret lidokain under fjerning av epidural kateter og den andre undersøkte bufret lidokain under Norplant-innsetting. Siden Cochrane Review ble publisert, har en ytterligere gynekologisk studie som undersøker bufret lidokain blitt publisert som involverer cervical loop excision.

Til dags dato er det ingen studier som undersøker effekten av bufret lidokain under prosedyrer på vulva. Vulvaen er et spesielt følsomt område for å få utført en biopsi fordi den har omfattende innervasjon, stor blodtilførsel og den involverer en bekkenundersøkelse som kan være assosiert med økt angst. Som mange OBGYNs vet, kan vulva bli påvirket av en rekke tilstander både godartede og ondartede. Et avgjørende aspekt ved omsorgen for kvinner med vulvaplager er å utføre biopsier av lesjoner for å sikre ingen okkult malignitet og/eller for å klassifisere en diagnose ytterligere med histologi. Bruk av lokalbedøvelse er standardbehandling under biopsi, men kan øke smerten og ubehaget ved en allerede smertefull prosedyre. Noen kilder anbefaler bruk av lokalbedøvelse før infiltrasjon av lidokain, spesielt hos pediatriske pasienter. Imidlertid krever denne teknikken at den aktuelle bedøvelsen påføres 20-60 minutter før biopsien, noe som kanskje ikke er mulig i en travel poliklinisk praksis. For øyeblikket foreslår American Board of Obstetrics and Gynecology at 8,4 % natriumbikarbonat kan tilsettes lidokain for å minimere ubehag. Imidlertid er det foreløpig ingen standard anestesianbefalinger, og dette blir ofte ikke gjort i klinisk praksis.

Gitt hindringene for aktuell bruk av anestesimidler, det faktum at den ikke adresserer smerten involvert med lidokaininfiltrasjon og mangelen på publisert litteratur om bruk av bufret lidokain på vulvaen, har denne studien som mål å undersøke bruken av bufret lidokain versus ikke-bufret lidokain i forbindelse med vulvarbiopsi ved bruk av en visuell analog skala.

Forskningsspørsmål: Reduserer bufret lidokain smerteskåre på en visuell analog skala under infiltrasjon for lokalbedøvelse under vulvabiopsi?

METODOLOGI/ STUDIEDESIGN:

Denne studien vil være en dobbeltblindet, randomisert kontrollert studie som skal utføres ved Women's Primary Care Center og The Program In Women's Oncology Clinics. Pasienter vil bli rekruttert som beskrevet nedenfor og tildelt et sekvensielt studieidentifikasjonsnummer. De vil bli bedt om å fylle ut spørsmålene på datainnsamlingsskjemaet/undersøkelsen (se skjemaet "Datainnsamlingsskjema"), og hvis de godtar studien, vil de signere det informerte samtykket (se skjemaet "Informert samtykke"). Datainnsamlingsskjemaet/undersøkelsen vil bli gitt til pasienten ved beslutning om å utføre en vulvarbiopsi av leverandøren. Pasienten vil få samtykke fra godkjent forskningspersonell. Deretter vil pasienten gjennomgå en vulvabiopsi i henhold til klinikerens protokoll. Baseline smerteskåre vil bli samlet inn ved hjelp av den visuelle analoge skalaen. Etter hudpreparering vil de forhåndsfylte, sekvensielt nummererte, randomiserte 25 gauge sprøytene brukes til å injisere 3 ml av enten bufret eller ikke-bufret lidokain tilberedt av apoteket som skissert nedenfor. Biopsien vil deretter fortsette i henhold til klinisk standard. Pasienten vil bli presentert en 100 mm visuell analog skala for å markere smertenivået. Totalt tre smerteskårer vil oppnås når pasienten markerer på smerteskalaen når de blir instruert: En baseline smerteskåre før intervensjon, smerteskåre ved infiltrasjonstidspunktet og smerteskåre ved fullføring av biopsien. Datainnsamlingsskjemaet/undersøkelsen vil bli samlet inn fra pasienten av godkjent forskningspersonell og plassert på sikker lagring. Data vil bli lagt inn i en sikker elektronisk database for statistisk analyse. Pleiepersonell ved WPCC kan være tilstede for biopsien, men vil ikke være involvert i gjennomføringen av studien.

Studiepopulasjonen av interesse er pasienter som gjennomgår vulvarbiopsi for ikke-infeksiøse lesjoner. Disse klinikkstedene ble valgt for dette prosjektet gitt det relativt høye volumet av slike prosedyrer. Det er en rekke andre forsøk som har funnet sted eller pågår ved Women's Primary Care Center og The Program In Women's Oncology Office, slik at rikelig med infrastruktur og ressurser er tilgjengelig. Mange av pasientene har blitt kontaktet for andre forskningsstudier, og kan være mer villige til å delta av den grunn.

PRØVESTØRRELSE: Beregningen av prøvestørrelsen er basert på nullhypotesen om at gjennomsnittlig smerteskår vil være den samme hos kvinner behandlet med bufret lidokain som hos de behandlet med ikke-bufret placebo. Den alternative hypotesen (tosidig) er at gjennomsnittlig smerteskår hos kvinner behandlet med bufret lidokain vil være annerledes enn de som behandles med ikke-bufret lidokain. Forutsatt en alfa på 0,05, 80 % kraft og et standardavvik på 21-30 mm (basert på en tidligere studie som måler smerte med tenakulumpåføring og intracervikal blokkering), vil vi trenge å rekruttere 64 kvinner per arm for å kunne oppdage en 15 mm gjennomsnittlig forskjell mellom gruppene på 100 mm VAS. Denne forskjellen er avledet fra en tidligere studie som viser at den minimalt klinisk signifikante forskjellen i akutt smerte på VAS er 12 mm, med et 95 % konfidensintervall fra 9 til 15 mm. Derfor planlegger vi å rekruttere totalt 128 pasienter, eller 64 pasienter per arm.

KRITERIER FOR FAGVALG/REKRUTTERINGSMETODE: Deltakerne rekrutteres fra juni 2015-april 2018. Alle pasienter ved Women's Primary Care Center og The Program In Women's Oncology Clinic som skal gjennomgå en vulvabiopsi for en ikke-infeksiøs vulvarlesjon vil bli kontaktet av forskningsassistenten eller leverandøren i klinikken og bedt om å delta i studien. Forskningsassistenten/leverandøren vil deretter gjennomgå studieprotokollen, risikoer, fordeler og det skriftlige informerte samtykkeskjemaet med pasienten (se skjema med tittelen "Informert samtykke"). Dersom pasienten ønsker å delta, vil skriftlig informert samtykke for studien innhentes av studiepersonell før biopsien. Kvinner fra alle rase- og etniske grupper vil bli vurdert for inkludering i denne studien, og ingen personer skal ekskluderes basert på rase eller etnisitet.

DATAINNSAMLING/TOLKNING: Alle data vil bli samlet inn prospektivt av forskningspersonell eller pleiepersonell (pleiepersonell ved WPCC vil ikke være involvert i forskningsaktiviteter). Før biopsien vil et spørreskjema fylles ut av pasienten for å identifisere eventuelle faktorer som kan påvirke smerte oppfattet under biopsien, samt demografisk informasjon om baseline: alder, rase/etnisitet, utdanningsnivå, eventuelle analgetika tatt dagen for biopsien. Legen som utfører biopsien og indikasjon for biopsien vil også bli notert. Det primære resultatet av interesse vil være smertescore på den visuelle analoge skalaen under lidokaininfiltrasjon. Totalt tre smerteskårer vil bli oppnådd av forskningsassistenten eller sykepleieren: En baseline smertescore før intervensjon, smertescore ved infiltrasjonstidspunktet og smertescore ved fullføring av biopsien. Dette vil bli målt ved å be pasienten om å merke smertenivået på en 100 mm skala ved hvert forhåndsbestemt tidspunkt.

Analyseplanen er basert på det primære resultatet av gjennomsnittlig smertescore under lidokaininfiltrasjon målt på 0 mm til 100 mm VAS. Etterforskerne sammenligner to grupper: 1) bufret lidokain 2) ikke-bufret lidokain. Hvis dataene er normalfordelt, vil vi sammenligne gjennomsnittlig smerteskår mellom de to gruppene ved hjelp av en t-test. Hvis dataene avviker vesentlig fra normalitet, vil den ikke-parametriske Wilcoxon rangsumtesten bli brukt for sammenligninger. Ubalanser vil bli håndtert ved justering for kovariater i multippel lineær regresjon. Etterforskerne vil bruke en intensjon til å behandle analyse.

Etter at skriftlig informert samtykke er innhentet og forsøkspersoner er tatt opp i studien, vil deltakerne bli randomisert til en av to grupper, bufret lidokain eller ikke-bufret lidokain. Randomiseringslister vil bli datagenerert med et en-til-en tildelingsforhold i blokker av WIH-apotekets ansatte. Etter å ha signert samtykkeskjemaet vil hver deltaker bli tildelt et studie-ID-nummer som samsvarer med rekkefølgen for rekruttering til studien. Apoteket vil tilberede identiske sprøyter som inneholder 9 ml av 1 % lidokain + 1 ml natriumbikarbonat eller 10 ml 1 % lidokain kun merket med studienavnet og sekvensielt nummerert. Den nummererte sprøyten som korresponderer med deltakerens studie-ID-nummer vil bli hentet av studiepersonalet fra det låste kjøleskapet i Women's Primary Care Centre eller The Program In Women's Oncology. Sprøytene vil se identiske ut. Deltakere, studiepersonell, medisinsk assistent og kliniker vil bli blindet for oppgaven.

FASILITETER: Alle pasientrelaterte aspekter av studien vil finne sted i Women's Primary Care Center og The Program In Women's Oncology. Databehandling og tolkning vil foregå ved Kvinne- og spedbarnssykehuset i samarbeid med Forskningsavdelingen.

KONFIDENSIALITET: Pasientene som er registrert i studien vil bli bedt om tillatelse til å få tilgang til sine medisinske journaler. For å sikre pasientens konfidensialitet vil alle skjemaer være merket med kun deltaker-ID-nummer, med nøkkel som inneholder identifiserende informasjon oppbevart separat i et låst skap som kun forskningspersonell vil ha tilgang til. Elektroniske data vil bli lagret på Care New England-filserveren, en filserver som er plassert i et fysisk sikret datasenter. Tilgang til Care New England datasenter er kortstyrt og all tilgang til serverrommet registreres. Care New Englands retningslinjer og praksis for administrasjon av datamaskinkontoer sikrer at datamaskintilgang til studiedatabasen vil være begrenset til nøkkelpersonell i studien.

SIKKERHET: Studiepersonell vil møtes for å gjennomgå sikkerhetsspørsmål og logistikk ved 25 %, 50 % og 75 % rekruttering. Uønskede hendelser og komplikasjoner vil bli registrert på datainnsamlingsarket som vil bli gjennomgått av PI fortløpende.

PERSONAL/ADMINISTRASJON OG ORGANISASJONSSTRUKTUR:

Pasienter vil bli rekruttert av og data samlet inn av utpekte forskningspersonell og/eller leverandører i Women's Primary Care Center og The Program In Women's Oncology. Biopsiene vil bli utført av utpekt nøkkelpersonell. Disse leverandørene er utdannet på standardprotokollen som brukes av senteret. Pleiepersonell ved WPCC kan være tilstede for biopsien, men vil ikke være involvert i gjennomføringen av studien.