晚期肝细胞癌患者索拉非尼耐药机制

引言 肝细胞癌 (HCC) 是一个主要的健康问题，全世界每年新增病例超过 626,000 例。 它是全球第三大癌症相关死亡原因。 在西方，30% 到 40% 的所有患者在早期就诊断出该病，并且可以接受潜在的治愈性治疗，例如手术治疗（切除和肝移植）和局部手术（射频消融术）。 沙特阿拉伯王国没有明确的流行病学研究可以提供沙特人口中 HCC 的真实发病率，但沙特癌症登记将其列为该国排名前五位的癌症之一。 索拉非尼已成为治疗晚期 HCC 的首选药物，并已证明具有抗血管生成和抗增殖作用。 它是一种激酶抑制剂，可在体外减少肿瘤细胞增殖。 索拉非尼已被证明可抑制多种细胞内（CRAF、BRAF 和突变体 BRAF）和细胞表面激酶（KIT、FLT-3、RET、VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3 和 PDGFR-B）。 这些激酶中的几种被认为与肿瘤细胞信号传导、血管生成和细胞凋亡有关。 在一项针对无法切除的肝细胞癌患者的国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中，索拉非尼在总生存期方面显示出优于安慰剂的统计学显着优势（HR：0.69，p=0.00058）。 肿瘤进展时间的最终分析在协议编号中也显着延长：1.0 日期为 01Aug2013 简称：HCC - 索拉非尼研究机密第 11 页国家科学、技术和创新长期综合计划索拉非尼臂。 由于许多患者很快就会出现耐药性，因此这种收益是以数月计算的。 因此，针对具有最预期反应的患者进行个体化治疗，并避免在耐药癌症患者中进行治疗，这刺激了这项研究来评估为什么有些患者会对这种疗法产生耐药性。

文献综述 流行病学 肝细胞癌 (HCC) 是全球第六大最常见的癌症病因，每年新发病例超过 711,000 例，也是癌症死亡的第三大常见原因，每年有 679,000 名患者死亡。 最常见的 HCC 发展为肝硬化，与病因无关。 在西方世界，慢性酒精滥用和非酒精性肝炎是与慢性丙型肝炎同等重要的肝硬化病因。 在慢性丙型肝炎中，估计约有 20% 的患者在感染 20-30 年后最终会发展为肝硬化。 一旦确定肝硬化，每年发生 HCC 的风险估计在 3% 到 4% 之间，这在很大程度上与肝硬化的病因无关。 HCC 的诊断 HCC 在疾病早期大多没有症状。 如果没有适当的肝硬化患者监测计划，诊断只能在晚期疾病中建立。 西方和东方的前瞻性试验已经证实了超声监测（以及较小程度上的甲胎蛋白测量）的有效性。 由经验丰富的超声医师进行的监测使高达 75% 的患者有可能进行治愈性治疗，而没有适当的监测就没有治愈性治疗。 建议对以下患者组进行监测：乙型肝炎携带者亚洲男性 > 40 岁，亚洲女性 > 50 岁，所有肝硬化乙型肝炎携带者，HCC 家族史，20 岁以上的非洲人。 对于上面未列出的非肝硬化乙型肝炎携带者，HCC 的风险因潜在肝病的严重程度、国家科学、技术和创新炎症活动的长期综合计划而异。 HBV DNA 浓度高的患者和持续存在肝脏炎症活动的患者仍有发生 HCC 的风险。 非乙型肝炎肝硬化丙型肝炎、酒精性肝硬化、遗传性血色素沉着症、原发性胆汁性肝硬化。 尽管以下人群患 HCC 的风险增加，但由于缺乏数据无法评估监测是否有益，因此无法提出支持或反对监测的建议 - Alpha1-抗胰蛋白酶缺乏症、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎。 一旦通过超声检测到病灶，对于典型外观直径超过 1 厘米的病灶，可以通过放射学确定诊断。 只有在影像学表现不典型的情况下才强制进行活检。 HCC 的分期 HCC 的分期可以使用多个系统来完成。 目前，使用最广泛的分期系统是巴塞罗那临床肝癌 (BCLC) 分期系统，该系统考虑了潜在的肝病、肿瘤特征以及一般表现状态。 这种分期系统很受欢迎，因为它与治疗直接相关，使治疗决策变得容易。 晚期 HCC：药物治疗的当前作用 在西方国家，大约 30% 的患者通过监测或偶然被确定为 BCLC 0 期或 A 期 HCC。 对于这些患者，可以应用治疗方案，目前仅涉及手术或介入治疗。 然而，除了接受移植的患者外，经过治愈性治疗的患者在治疗后 5 年内有 70% 至 80% 的病例会出现肿瘤复发，并最终进展为 BCLC B 或 BCLC C 期疾病。 另外 20% 的患者被诊断为非常晚期的 BCLC D，要么是失代偿性肝硬化 (Child-Pugh C) 的症状，要么是晚期肿瘤。 这些患者的生存期很短，不受任何治疗干预的影响，只能接受最好的支持治疗。 目前，HCC 的药物治疗领域是晚期 BCLC C。任何类型的常规化疗从未显示出任何有意义的治疗益处，特别是在成年患者的随机对照试验中的总生存期方面，因此不推荐用于治疗今天的 HCC。 传统的以顺铂为基础的化学疗法，技术和创新，没有多柔比星，只在儿童肝母细胞瘤的治疗中占有一席之地，这是一种截然不同的疾病实体。 在肝母细胞瘤中，基于顺铂的化疗确实可以提高生存率，甚至可以在与切除术相结合时治愈超过 80% 的患者。 HCC 的药物治疗在 2007 年发生了巨大变化，当时出现了在晚期 HCC 中成功使用靶向药物（尤其是酪氨酸激酶抑制剂）的首批数据。 通过丝裂原活化蛋白激酶 (MAPK) 细胞内信号转导通路的上调信号传导在肝细胞癌的发展中起着至关重要的作用，肿瘤血管生成也是如此。MAPK 通路包括 Raf、MAPK 激酶 (MEK) 和细胞外信号调节激酶 (ERK)，是肿瘤增殖、分化和存活的介质。 关键通路（例如 MAPK 级联）的识别导致了靶向治疗的开发，例如索拉非尼。 索拉非尼是一种具有口服活性的多激酶抑制剂，可抑制细胞表面酪氨酸激酶，以及 MAPK 级联中的下游细胞内 Raf 激酶。 索拉非尼广泛用于晚期肾细胞癌的治疗，之前已针对该适应症进行了审查。 近期，索拉非尼也在美国和欧盟获批用于治疗肝细胞癌，成为该适应症首个获批的全身用药。 事实上，目前的美国治疗指南推荐索拉非尼作为 Child-Pugh A 级不可切除 HCC 患者的首选治疗方案。索拉非尼抑制的受体酪氨酸激酶包括血管内皮生长因子受体 (VEGFR)-1、VEGFR-2、 VEGFR-3、血小板衍生生长因子受体 (PDGFR)-B、cKIT、FMS 样酪氨酸激酶 3 (FLT-3) 和 RET。 索拉非尼抑制的细胞内 Raf 丝氨酸/苏氨酸激酶亚型包括 Raf-1（或 C-Raf）、野生型 B-Raf 和突变型 B-Raf。 这些激酶参与肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成。 在体外，索拉非尼在人肝细胞癌细胞系 PLC/PRF/5 和 HepG2 中观察到细胞增殖的剂量依赖性抑制。 此外，通过 TUNEL（末端脱氧核苷酸转移酶 d-尿苷三磷酸缺口末端标记）染色评估，在索拉非尼暴露后观察到剂量依赖性细胞凋亡诱导。 索拉非尼对 PCL/PRF/5 和 HepG2 细胞中 Raf/MEK/ERK 信号通路的抑制作用主要表现为对 MEK 和 ERK 磷酸化的抑制。 索拉非尼证明 方案编号：1.0，日期 01Aug2013 短标题：HCC - 索拉非尼研究 机密 第 14 页 国家科学、技术和创新长期综合计划 PCL/PRF/5 人肝细胞癌小鼠异种移植模型中的剂量依赖性抗肿瘤活性。 在接受口服索拉非尼 10 或 30 mg/kg/天持续 16 或 21 天的小鼠中观察到 49% 和 78% 的显着肿瘤生长抑制（P 16 周和 48 周 (35.0%) 均出现疾病进展（其余 32 名患者 [ 23.4%]无法进行独立审查）。 使用索拉非尼，中位进展时间为 4.2 个月（研究者评估）或 5.5 个月（独立评估），中位总生存期为 9.2 个月。 III 期试验 在一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心、III 期试验（SHARP 研究）中检查了晚期 HCC 患者口服索拉非尼的临床疗效 (22)。 纳入标准为经组织学证实的晚期肝细胞癌，至少有一个可测量的未经治疗的病变，ECOG 体能状态为 0-2，Child-Pugh A 级且之前未接受全身治疗。 筛选了 902 名患者，其中 602 名患者随机接受口服索拉非尼 400 mg，每天两次 (n=299) 或安慰剂 (n=303)。 索拉非尼接受者的中位治疗持续时间为 23 周，安慰剂接受者为 19 周。 在随机化之前，根据宏观血管侵犯和/或肝外扩散、ECOG 体能状态和地理区域对患者进行分层。 就基线特征而言，平均患者年龄为 65.5 岁； 87%的患者为男性； 87.5%的患者来自欧洲； 96.5%的患者为Child-Pugh A级； 54%、38.5% 和 7.5% 的患者在基线时的 ECOG 体能状态为 0、1、2； 17.5% 和 82.5% 的患者患有 Barcelona Clinic 肝癌组 B 期和 C 期癌症； 70% 的患者有血管侵犯和/或肝外扩散。 主要终点是总生存期和症状进展时间（定义为从随机化到患者对癌症治疗功能评估肝胆症状指数 [FHSI-8] 的反应从基线下降 4 点的时间，在下次访问时确认，恶化ECOG 体能状态 4，或死亡）。 进展时间（由独立中央审查评估）是一个预先指定的次要终点。 使用实体瘤反应评估标准 (RECIST) 评估肿瘤反应率。 分析是在意向治疗 (ITT) 人群中进行的 (22)。 在 SHARP 试验中，索拉非尼显着提高了晚期肝细胞癌患者的生存率 (22)。 索拉非尼组的中位生存期为 10.7 个月，安慰剂组为 7.9 个月，风险比 (HR) 为 0.69（95% CI 0.55，0.88；P = 0.00058）。 在第二次计划的中期分析之后，SHARP 研究根据这一生存结果提前终止。 在研究终止时，索拉非尼和安慰剂接受者之间在症状进展时间（使用 FHSI-8 标准评估）方面没有显着差异。接受索拉非尼的患者的中位进展时间（通过独立中央审查评估）明显长于接受安慰剂的患者（5.5 与 2.8 个月），HR 为 0.58（95% CI 0.44，0.74；P 总体研究设计 筛选和治疗前研究者/共同研究者/研究协调员 • 病史 • 活组织检查和病理检查 • 身体检查和生命体征 • 回顾以前或同时使用的药物和程序 • Child-Pugh 评估 • ECOG 评估 • 病变测量• 研究资格的确定 • 书面、签署并注明日期的知情同意书 实验室调查 • 血液学：CBC、分类 • 血清学：HBV、HCV 和 HIV • 双标志物的水平：c-KIT、可溶性 VEGFR-2、-3。 • 凝血：血小板、PT、PTT、INR • 肝功能检查 • 血清妊娠试验（视情况而定） 放射学检查 • 胸部 CT 扫描（或 MRI） • 腹部 CT 扫描（或 MRI） • PET 扫描患者 • 回顾患者信息传单 治疗期 基线访视 - 第 1 天 研究者/共同研究者/研究协调员 • 审查合并用药和治疗 • 审查 ECOG • 索拉非尼患者的处方 • 开始索拉非尼 6-8 周周期 索拉非尼周期周 0- 6/8 每周进行一次实验室检查 • 血液学：CBC、分类 • 血清学：HBV、HCV 和 HIV • 凝血：血小板、PT、PTT、每周一次实验室检查的 INR 结果 • 每隔一段时间见患者周 患者 • 服用适当剂量的索拉非尼 • 每周进行一次血液检查 • 每隔一周咨询研究者/共同研究者 第一个索拉非尼周期后访问（第 5 周 + 1 周） 研究者/共同研究者/研究协调员 • 身体检查检查 • 合并用药和治疗的审查 • Child-Pugh 重新评估 • ECOG 重新评估 • 病变测量 • 不良事件记录 实验室检查 • 血液学：CBC、分类 • 凝血：血小板、PT、PTT、INR •肝功能测试 放射学检查 • 腹部 CT 扫描（或 MRI） 随访（每 3 个月）* 研究者/共同研究者/研究协调员 • 身体检查 • 合并用药和治疗的审查 • Child-Pugh 重新评估• ECOG 重新评估 • 病变测量 • 不良事件记录 实验室调查 • 血液学：CBC、分类 • 凝血：血小板、PT、PTT、INR • 生物标志物：c-KIT、VEGFR -2、-3在第 12 周。 • 肝功能测试 放射学检查 • 腹部 CT 扫描（或 MRI）通过 RECIST）。 对于有进展的患者，将进行其他活检并对组织进行进一步评估。

研究程序 所有实验室测试将正常进行，额外的特定测试将在肝病研究中心 (LDRC) 或 KSU-Riyadh 的蛋白质组学实验室进行。 每次活组织检查时，血液将被收集在三个 7ml 试管中。 cDNA 微阵列分析将在索拉非尼作用的通路上进行，即 MAP 激酶通路。 分析将在 KSU-Riyadh 的 LDRC 进行。 • 将在影像学引导下从所有患者的肿瘤中获取组织样本 • 将在基线和研究结束时/达到研究终点时进行肿瘤组织活检 o 将获取至少 3 cm 的肿瘤组织（ 2-3 针通过）。 o 将样品运送到 LDRC 将在干冰上完成。 o 获得的组织将在-800C 下快速冷冻直至处理。 o 将测试组织中涉及 RAF 通路的基因。 o 新鲜肿瘤组织的基因表达将使用 RT-PCR 进行 mRNA 定量。 一旦鉴定出上调基因，将在血清中测试其相应的蛋白质组学表达以寻找潜在的血清标记物。 蛋白质组学测试将使用质谱法进行。 将在 LDRC 进行额外的特定血液测试。 血液将收集在两个 7 ml EDTA 试管（紫色顶部）和一个普通试管（红色顶部）中。 血液样本将与肝活检同时采集。 采集的血液将立即用干冰运输到 LDRC，并储存在 -80oC 下。 当个别患者达到研究终点或研究完成时（视情况而定），将解冻样本并分析数据。 肝活检样本也将在干冰上运送到 LDRC，并在 -80oC 下快速冷冻以供后续分析。 血液和组织将通过与 LDRC 工作人员的预先安排进行收集和运输，并将由 SOLID 注册商 (Nouf Alanezi) 和/或 KAMC-Riyadh 的研究 CRC 协调。 所有与患者相关的数据，包括人口统计学、临床、实验室和放射学数据，都将在适当的时候收集到 SOLID 登记处的综合 HCC eCRF 中。 作为注册表的一个特征，所有与患者相关的数据都经过编码，以删除任何患者标识符。 为研究结束调查而存储的所有血液样本都将被贴上条形码，并将标签贴在 SOLID 注册标识符上，以便于检索。

研究对象 该研究预计将持续约 3 年，患者将接受为期 24 个月的随访。 所有符合研究纳入和排除标准的 HCC 连续患者将被要求参与。 平均而言，每年约有 200 名 HCC 患者在多个研究中心接受评估。 我们预计 60 名患者将有资格参加研究，其中 40 名患者将被招募参加该研究。 将从 KSA 的 2-3 个中心（KSU、LDRC；KAMC-Riyadh）招募总共 40 名患者。 这 15 名患者将从利雅得的阿卜杜勒阿齐兹国王医疗城招募。 计划在研究的第一年完成招募。

治疗的持续时间和受试者的移除 患者将被随访 24 个月。 将跟踪因不可接受的不良事件而从研究中移除的患者，直至不良事件解决或稳定。 患者将继续使用索拉非尼治疗，直到 • 疾病进展 • 直到满足停止治疗的标准，例如 o 并发疾病阻止进一步治疗 o 不可接受的不良事件 o 患者决定退出研究 o 一般或特定变化根据研究者的判断，患者的病情使患者无法接受进一步治疗。 在放射学进展的情况下，患者可以继续接受研究药物。 关于继续研究药物的决定将由研究者根据研究者对患者临床状态的判断自行决定。 一般而言，如果研究者认为患者可能受益于继续使用研究药物，则建议患者继续使用索拉非尼。 移除受试者并且将记录移除的原因。

治疗说明 除索拉非尼外，不得以治疗患者恶性肿瘤为目的施用任何研究或商业药物或疗法。 索拉非尼将以 2 片 200 毫克（400 毫克）的剂量给药，每天早上和晚上空腹服用两次（至少在饭前 1 小时或饭后 2 小时）。 如果需要减少剂量，索拉非尼的剂量可以减少至 200 mg，每天两次。 如果需要额外减少剂量，剂量可以减少到每隔一天单次 400 mg 剂量。 报告的不良事件、潜在风险和适当的剂量调整如下所述。 知情同意：如果发现患者符合资格标准并表示有兴趣参与，在完成知情同意之前，还将与患者讨论其他治疗方案。 在患者签署知情同意书之前，不会进行与研究相关的程序。 受试者将获得患者信息表的副本，并有机会提出任何问题或寻求澄清。