Mekanisme for sorafenib-resistens hos pasienter med avansert hepatocellulært karsinom

Introduksjon Hepatocellulært karsinom (HCC) er et stort helseproblem, og står for mer enn 626 000 nye tilfeller per år over hele verden. Det er den tredje høyeste årsaken til kreftrelatert død globalt. I vest diagnostiseres sykdommen hos 30 til 40 % av alle pasienter i tidlige stadier og er mottagelig for potensielt kurative behandlinger, som kirurgiske terapier (reseksjon og levertransplantasjon) og lokoregionale prosedyrer (radiofrekvensablasjon). Det er ingen klare epidemiologiske studier i kongeriket Saudi-Arabia som gir den reelle forekomsten av HCC i den saudiske befolkningen, men den saudiske kreftregistreringen har merket det som blant de fem beste krefttilfellene i landet. Sorafenib har dukket opp som den foretrukne behandlingen i behandlingen av avansert HCC og har vist en anti-angiogene og anti-proliferativ effekt. Det er en kinasehemmer som reduserer tumorcelleproliferasjon in Vitro. Sorafenib har vist seg å hemme flere intracellulære (CRAF, BRAF og mutant BRAF) og celleoverflatekinaser (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 og PDGFR-B). Flere av disse kinasene antas å være involvert i tumorcellesignalering, angiogenese og apoptose. I en fase 3 internasjonal, multisenter, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie med pasienter med inoperabelt hepatocellulært karsinom viste Sorafenib en statistisk signifikant fordel i forhold til placebo for total overlevelse (HR: 0,69, p=0,00058). Endelig analyse av tid til tumorprogresjon var også betydelig lengre i Protokollnummer: 1.0 datert 01Aug2013 Kort tittel: HCC - Sorafenib study Confidential Side 11 The Long-Term Comprehensive National Plan for Science, Technology and Innovation Sorafenib-armen. Denne fordelen ble beregnet i måneder på grunn av den raske fremveksten av resistens hos mange pasienter. Derfor har individualisering av behandlingen til pasienter med mest forventet respons og unngåelse hos pasienter med resistente kreftformer stimulert denne forskningen til å evaluere hvorfor noen pasienter utvikler resistens mot denne behandlingen.

Litteraturgjennomgang Epidemiologi Hepatocellulært karsinom (HCC) er den sjette vanligste årsaken til kreft på verdensbasis med en årlig forekomst på over 711 000 nye tilfeller, og den tredje vanligste årsaken til kreftdød med en årlig dødelighet på 679 000 pasienter. Oftest utvikles HCC ved skrumplever, uavhengig av etiologi. I den vestlige verden er kronisk alkoholmisbruk og ikke-alkoholisk stratohepatitt omtrent like viktige etiologiske faktorer for cirrhose som kronisk hepatitt c. Ved kronisk hepatitt C anslås det at ca. 20 % av pasientene til slutt vil utvikle skrumplever etter 20-30 år med infeksjon. Når skrumplever er etablert, er den årlige risikoen for å utvikle HCC estimert til å være mellom 3 og 4 %, stort sett uavhengig av etiologien til cirrhose. Diagnose av HCC HCC er for det meste asymptomatisk i tidlig stadium av sykdom. Uten skikkelige overvåkingsprogrammer av cirrhotiske pasienter, er diagnosen bare etablert i avansert stadium sykdom. Effektiviteten av overvåking med ultralyd (og i mindre grad ved alfa-fetoprotein-måling) har blitt fastslått i prospektive studier i vest, så vel i øst. overvåking av erfarne sonografer gjør kurativ behandling mulig behandling hos opptil 75 % av pasientene, mens det ikke er noen kurativ behandling uten riktig overvåking. Overvåking anbefales for følgende grupper av pasienter: Hepatitt B-bærere asiatiske menn > 40 år, asiatiske kvinner >50 år, alle cirrhotiske hepatitt B-bærere, familiehistorie med HCC, afrikanere over 20 år. For ikke-cirrhotiske hepatitt B-bærere som ikke er oppført ovenfor, varierer risikoen for HCC avhengig av alvorlighetsgraden av den underliggende leversykdommen, den langsiktige omfattende nasjonale planen for vitenskap, teknologi og innovasjon inflammatorisk aktivitet. Pasienter med høye HBV-DNA-konsentrasjoner og de med pågående leverinflammatorisk aktivitet er fortsatt utsatt for HCC. Ikke-hepatitt B-cirrhose Hepatitt C, Alkoholisk skrumplever, genetisk hemokromatose, Primær biliær skrumplever. Selv om følgende grupper har økt risiko for HCC, kan ingen anbefalinger for eller mot overvåking gis fordi mangel på data utelukker en vurdering av om overvåking vil være gunstig - Alpha1-antitrypsinmangel, Ikke-alkoholisk steatohepatitt, Autoimmun hepatitt. Når en lesjon er oppdaget ved ultralyd, kan diagnosen stilles radiologisk ved lesjoner med typisk utseende over 1 cm i diameter. Biopsi er kun påbudt i tilfeller med atypisk presentasjon på bildediagnostikk. Iscenesettelse av HCC Iscenesettelse av HCC kan gjøres ved hjelp av flere systemer. for tiden er det mest brukte iscenesettelsessystemet Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) iscenesettelsessystem, som tar den underliggende leversykdommen, tumorkarakteristikker, samt den generelle ytelsesstatusen i betraktning. Dette iscenesettelsessystemet er populært da det er direkte knyttet til behandling, noe som gjør behandlingsbeslutninger enkle. HCC i avansert stadium: medisinske terapiers nåværende rolle I vestlige land identifiseres omtrent 30 % av pasientene med en HCC i BCLC stadium 0 eller A, enten gjennom overvåking eller ved en tilfeldighet. For disse pasientene kan kurative alternativer brukes, som foreløpig kun involverer kirurgiske eller intervensjonelle behandlinger. Imidlertid vil kurativt behandlede pasienter, bortsett fra de som gjennomgikk transplantasjon, få tilbakefall av svulsten i 70 til 80 % av tilfellene innen 5 år etter behandling og vil til slutt utvikle seg til BCLC B- eller BCLC C-stadiumsykdom. Ytterligere 20 % av pasientene er diagnostisert i svært avanserte stadier BCLC D, enten symptomatisk fra dekompensert cirrhose (Child-Pugh C) eller har en avansert svulst. Disse pasientene har en svært kort overlevelse, som ikke kan påvirkes av noen terapeutisk intervensjon og er kun kvalifisert til å motta best støttende behandling. For tiden er domenet for medisinske terapier for HCC i et avansert stadium av BCLC C. Konvensjonell kjemoterapi av noe slag har aldri vist noen meningsfull terapeutisk fordel, spesielt i total overlevelse i randomiserte kontrollerte studier hos voksne pasienter og kan ikke anbefales for behandlingen av HCC i dag. Konvensjonell cisplatin-basert kjemoterapi, teknologi og innovasjon uten doksorubicin har bare en plass i behandlingen av hepatoblastom hos barn, som er en helt annen sykdomsenhet. Ved hepatoblastom forbedrer cisplatinbasert kjemoterapi overlevelsen og kan til og med gi en kur hos over 80 % av pasientene i kombinasjon med reseksjon. Medisinsk behandling av HCC endret seg dramatisk i 2007, da de første dataene fra vellykket bruk av målrettede midler i avansert stadium HCC, spesielt tyrosinkinasehemmere, ble presentert. Oppregulert signalering gjennom den mitogenaktiverte proteinkinase (MAPK) intracellulære signaltransduksjonsveien spiller en avgjørende rolle i utviklingen av hepatocellulært karsinom, det samme gjør tumorangiogenese. MAPK-veien omfatter Raf ,MAPK-kinase (MEK ) og ekstracellulært signalregulert Kinase (ERK), og er en mediator av tumorproliferasjon, differensiering og overlevelse. Identifiseringen av pivotale veier, som MAPK-kaskaden, førte til utvikling av målrettede behandlinger, som Sorafenib. Sorafenib er en oralt aktiv multikinasehemmer som hemmer celleoverflatetyrosinkinaser, så vel som nedstrøms intracellulære Raf-kinaser i MAPK-kaskaden. Sorafenib er allment tilgjengelig for bruk i behandling av avansert nyrecellekarsinom og har tidligere blitt vurdert for denne indikasjonen. Nylig ble Sorafenib også godkjent i USA og EU for bruk i behandling av hepatocellulært karsinom, det første systemiske legemidlet som ble godkjent for denne indikasjonen. Gjeldende amerikanske behandlingsretningslinjer anbefaler faktisk Sorafenib som det første alenebehandlingsalternativet hos pasienter med uoperabel HCC som er Child-Pugh klasse A. Reseptortyrosinkinaser hemmet av Sorafenib inkluderer vaskulær endotelial vekstfaktorreseptor (VEGFR)-1, VEGFR-2, VEGFR-3, blodplateavledet vekstfaktorreseptor (PDGFR)-B, cKIT, FMS-lignende tyrosinkinase 3 (FLT-3) og RET. Intracellulære Raf-serin/treoninkinase-isoformer hemmet av Sorafenib inkluderer Raf-1 (eller C-Raf), villtype B-Raf og mutant B-Raf. Disse kinasene er involvert i tumorcelleproliferasjon og tumorangiogenese. In vitro ble doseavhengig hemming av celleproliferasjon sett med Sorafenib i de humane hepatocellulære karsinomcellelinjene PLC/PRF/5 og HepG2. Dessuten ble doseavhengig induksjon av apoptose sett etter sorafenib-eksponering, vurdert ved TUNEL-farging (terminal deoksynukleotidtransferase d-uridintrifosfat nick end-merking). Inhibering av Sorafenib av Raf/MEK/ERK-signalveien i PCL/PRF/5- og HepG2-celler ble vist ved blant annet hemming av MEK- og ERK-fosforylering. Sorafenib demonstrert Protokollnummer: 1.0 datert 01Aug2013 Kort tittel: HCC - Sorafenib study Confidential Side 14 The Long-Term Comprehensive National Plan for Science, Technology and Innovation doseavhengig antitumoraktivitet i murin xenograft-modell av PCL/PRF/5 humant hepatocellulært karcinom. Signifikant hemming av tumorvekst på 49 % og 78 % ble sett hos mus som fikk oral Sorafenib 10 eller 30 mg/kg/dag i 16 eller 21 dager (både P 16 uker og 48 (35,0 %) hadde progressiv sykdom (de resterende 32 pasientene [ 23,4 %] var ikke tilgjengelig for uavhengig vurdering). Med Sorafenib var median tid til progresjon 4,2 måneder (etterforskervurdering) eller 5,5 måneder (uavhengig vurdering), og median total overlevelsesvarighet var 9,2 måneder. Fase III studie Den kliniske effekten av oral Sorafenib ble undersøkt hos pasienter med avansert HCC i en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert, multisenter fase III studie (SHARP-studien) (22). Inklusjonskriterier var histologisk bevist, avansert hepatocellulært karsinom, med minst én målbar ubehandlet lesjon, en ECOG-ytelsesstatus på 0-2, Child-Pugh klasse A og ingen tidligere systemisk behandling. 902 pasienter ble screenet og 602 ble randomisert til å få oral Sorafenib 400 mg to ganger daglig (n=299) eller placebo (n=303). Median behandlingsvarighet var 23 uker hos Sorafenib-mottakere og 19 uker hos placebo-mottakere. Før randomisering ble pasientene stratifisert i henhold til makroskopisk vaskulær invasjon og/eller ekstrahepatisk spredning, ECOG-ytelsesstatus og geografisk region. Når det gjelder baseline-karakteristika, var gjennomsnittlig pasientalder 65,5 år; 87 % av pasientene var menn; 87,5 % av pasientene var fra Europa; 96,5 % av pasientene var Child-Pugh klasse A; 54 %, 38,5 % og 7,5 % av pasientene hadde en ECOG-ytelsesstatus på 0, 1, 2 ved baseline; 17,5 % og 82,5 % av pasientene hadde Barcelona Clinic leverkreft gruppe B- og C-kreft; og 70 % av pasientene hadde vaskulær invasjon og/eller ekstrahepatisk spredning. De primære endepunktene var total overlevelse og tid til symptomatisk progresjon (definert som tiden fra randomisering til en 4-punkts nedgang fra baseline i pasientrespons på Functional Assessment Of Cancer Treatment Hepatobiliary Symptom Index [FHSI-8] bekreftet ved neste besøk, forverring til ECOG-ytelsesstatus 4, eller død). Tiden til progresjon (vurdert av uavhengig sentral gjennomgang) var et forhåndsspesifisert sekundært endepunkt. Tumorresponsrater ble vurdert ved å bruke responsevalueringskriterier i solide svulster (RECIST). Analyser ble utført i intent-to-treat (ITT)-populasjonen (22). Sorafenib forbedret overlevelsen signifikant hos pasienter med avansert hepatocellulært karsinom i SHARP-studien (22). Median overlevelsesvarighet var 10,7 måneder med Sorafenib og 7,9 måneder med placebo, noe som ga en hazard ratio (HR) på 0,69 (95 % KI 0,55, 0,88; P = 0,00058). Etter den andre planlagte interimanalysen ble SHARP-studien avsluttet tidlig på grunnlag av dette overlevelsesresultatet. På tidspunktet for avslutning av studien var det ingen signifikant forskjell mellom Sorafenib og placebo-mottakere i tiden til symptomatisk progresjon (vurdert ved hjelp av FHSI-8-kriterier).Mediantiden til progresjon (vurdert av uavhengig sentral gjennomgang) var signifikant lengre hos pasienter som fikk Sorafenib enn de som fikk placebo (5,5 vs. 2,8 måneder), med en HR på 0,58 (95 % KI 0,44, 0,74; P Samlet studiedesign Screening og Forbehandlingsperiode etterforsker/medetterforsker/studiekoordinator • Sykehistorie • Biopsi og gjennomgang av patologi • Fysisk undersøkelse og vitale tegn • Gjennomgang av tidligere eller samtidige medisiner og prosedyrer • Child-Pugh vurdering • ECOG vurdering • Lesjon(er) måling • Fastsettelse av studiekvalifikasjon • Skriftlig, signert og datert informert samtykke Laboratorieundersøkelser • Hematologi: CBC, Differensial • Serologi: HBV, HCV og HIV • Nivåene av bimarkørene: c-KIT, Soluble VEGFR-2,-3. • Koagulasjon: blodplater, PT, PTT, INR • Leverfunksjonstester • Serumgraviditetstest (etter behov) Radiologiske undersøkelser • CT-skanning (eller MR) av brystet • CT-skanning (eller MR) av abdomen • PET-skanning Pasient • Gjennomgang av pasientinformasjonshefte Behandlingsperiode Baseline-besøk - Dag 1 Utforsker/medforsker/studiekoordinator • Gjennomgang av samtidige medisiner og terapier • Gjennomgang av ECOG • Resept av Sorafenib-pasient • Start av Sorafenib 6-8 ukers syklus Sorafenib syklus uke 0- 6/8 Laboratorieundersøkelser skal gjøres på ukentlig basis • Hematologi: CBC, differensial • Serologi: HBV, HCV og HIV • Koagulasjon: blodplater, PT, PTT, INR resultater fra laboratorieundersøkelser på ukentlig basis • Se pasienter annenhver uke Pasient • Tar riktig dose Sorafenib • Går til blodprøve hver uke • Konsulter med etterforsker/medforsker annenhver uke Besøk etter første Sorafenib-syklus (uke 5 + 1 uke) Utreder/medetterforsker/studiekoordinator • Fysisk undersøkelse • Gjennomgang av samtidige medisiner og terapier • Child-Pugh revurdering • ECOG revurdering • Lesjon(er) måling • Registrering av bivirkninger Laboratorieundersøkelser • Hematologi: CBC, Differensial • Koagulasjon: blodplater, PT, PTT, INR • Leverfunksjonstester Radiologiske undersøkelser • CT-skanning (eller MR) av abdomen Oppfølgingsbesøk (hver 3. måned)* Utreder/medetterforsker/studiekoordinator • Fysisk undersøkelse • Gjennomgang av samtidige medisiner og terapier • Revurdering av Child-Pugh • ECOG re-vurdering • Lesjon(er) måling • Registrering av uønskede hendelser Laboratorieundersøkelser • Hematologi: CBC, Differensial • Koagulasjon: blodplater, PT, PTT, INR • Biomarkørene: c-KIT, VEGFR -2,-3 ved uke 12. • Leverfunksjonsprøver Radiologiske undersøkelser • CT-skanning (eller MR) av abdomen *Pasienten skal følges opp på grunnlag av enten stabil sykdom eller delvis respons eller progresjon dette basert på radiologisk profesjon (som vurderes av RECIST). For de med progresjon vil annen biopsi bli tatt og vevet som skal vurderes videre.

Studieprosedyrer Alle laboratorietester vil bli utført som normalt med ytterligere spesifikke tester som skal utføres i Liver Disease Research Center (LDRC), eller Proteomics Lab, KSU-Riyadh. Blod vil bli samlet i tre 7 ml rør med hver biopsi. cDNA-mikroarray-analyse vil bli gjort på banene som påvirkes av Sorafenib, nemlig MAP-kinase-banen. Analysen vil bli gjort ved LDRC, KSU-Riyadh. • Vevsprøver vil bli tatt fra alle pasienter fra svulsten under avbildningsveiledning. • Tumorvevsbiopsier vil bli utført ved baseline og ved slutten av studien/når studiens endepunkt er oppfylt o Minimum 3 cm tumorvev vil bli tatt ( 2-3 nålepasninger). o Transport av prøver til LDRC vil skje på tørris. o Innhentet vev vil bli hurtigfrosset ved -800C frem til behandling. o Vev vil bli testet for gener involvert i RAF-banen. o Genetisk ekspresjon fra det ferske tumorvevet vil kvantifiseres ved bruk av RT-PCR for mRNA kvantifisering. Når oppregulerte gener er identifisert, vil deres tilsvarende proteomiske uttrykk bli testet i serumet for potensielle serummarkører. Proteomisk testing vil bli utført ved bruk av massespektroskopi. Ytterligere spesifikke blodprøver vil bli utført i LDRC. Blod vil bli samlet i to 7 ml EDTA-rør (lilla topp) og ett vanlig rør (rød topp). Blodprøver vil bli tatt samtidig med leverbiopsien. Blod når det er samlet inn, vil umiddelbart bli transportert til LDRC på tørris og lagret ved -80oC. Prøver vil bli tint og data analysert når den enkelte pasient har nådd studiens endepunkt eller ved studieavslutning, alt etter hva som er relevant. Leverbiopsiprøver vil også bli transportert på tørris til LDRC og hurtigfryst ved -80oC for påfølgende analyse. Blod og vev vil bli samlet inn og transportert etter forhåndsavtale med LDRC-ansatte, og vil bli koordinert av SOLID-registratoren (Nouf Alanezi) og/eller studie-CRC i KAMC-Riyadh. Alle pasientrelaterte data, inkludert demografiske, kliniske, laboratorie- og radiologiske data vil bli samlet inn i den omfattende HCC eCRF i SOLID-registeret der det er aktuelt. Som en funksjon i registeret er alle pasientrelaterte data kodet for å fjerne eventuelle pasientidentifikatorer. Alle blodprøver som lagres for undersøkelser ved slutten av studien vil bli strekkodet og klistremerkene merket til SOLID-registeridentifikatorene for enkel gjenfinning.

Studiepersoner Studien forventes å vare i ca. 3 år og pasienter vil bli fulgt i en periode på 24 måneder. Alle påfølgende pasienter med HCC som tilfredsstiller studiens inklusjons- og eksklusjonskriterier vil bli kontaktet for deltakelse. I gjennomsnitt blir ca. 200 pasienter med HCC evaluert årlig i multistudiesentrene. Vi forventer at 60 pasienter vil være kvalifisert for studien, hvorav 40 vil bli rekruttert til studien. Totalt 40 pasienter vil bli rekruttert fra 2 - 3 sentre i KSA (KSU, LDRC; KAMC-Riyadh). Av disse 15 pasientene vil bli rekruttert fra King Abdulaziz Medical City, Riyadh. Rekrutteringen planlegges gjennomført i løpet av studiets første år.

Varighet av behandling og fjerning av forsøkspersoner Pasientene vil bli fulgt i en periode på 24 måneder. Pasienter som er fjernet fra studien på grunn av uakseptable bivirkninger vil bli fulgt inntil bivirkningen er løst eller stabilisert. Pasienter skal fortsette behandlingen med Sorafenib til • Sykdomsprogresjon • Inntil et kriterium er oppfylt for å stoppe behandlingen som o Samtidig sykdom som forhindrer videre administrering av behandling o Uakseptable bivirkninger o Pasienten bestemmer seg for å trekke seg fra studien o Generelle eller spesifikke endringer i pasientens tilstand gjøre pasienten uakseptabel for videre behandling etter etterforskerens vurdering. Ved røntgenprogresjon kan pasienter fortsette å motta studiemedikamentet. Beslutninger om å fortsette studiemedisinering vil bli tatt etter utrederens skjønn, basert på utforskerens vurdering av pasientens kliniske status. Generelt foreslås det at pasienter forblir på Sorafenib hvis, etter utforskerens oppfatning, pasienten kan ha fordel av å fortsette med studiemedikamentet. Fjerning av forsøkspersoner og årsaken til fjerningen vil bli dokumentert.

Behandlingsbeskrivelse Ingen andre undersøkelses- eller kommersielle midler eller terapier enn Sorafenib kan administreres med den hensikt å behandle pasientens malignitet. Sorafenib vil bli gitt i dosen på 2 tabletter på 200 mg (400 mg) som skal tas to ganger daglig om morgenen og om kvelden uten mat (minst 1 time før eller 2 timer etter et måltid). Hvis en dosereduksjon er nødvendig, kan Sorafenib-dosen reduseres til 200 mg to ganger daglig. Hvis ytterligere dosereduksjon er nødvendig, kan dosen reduseres til en enkeltdose på 400 mg annenhver dag. Rapporterte uønskede hendelser, potensielle risikoer og passende doseendringer for er beskrevet nedenfor. Informert samtykke: Hvis en pasient blir funnet å oppfylle kvalifikasjonskriteriene og uttrykker interesse for deltakelse, vil andre behandlingsalternativer også bli diskutert med pasienten før informert samtykke fullføres. Ingen studierelaterte prosedyrer vil bli utført før pasienten signerer det informerte samtykket. Pasienten vil få en kopi av pasientinformasjonsarket og vil få muligheten til å stille spørsmål eller søke avklaring.