Механизм устойчивости к сорафенибу у пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой

Введение Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является серьезной проблемой здравоохранения, на которую приходится более 626 000 новых случаев в год во всем мире. Это третья по величине причина смерти от рака в мире. На западе заболевание диагностируется у 30-40% всех пациентов на ранних стадиях и поддается потенциально излечивающему лечению, такому как хирургическое лечение (резекция и трансплантация печени) и местно-регионарные вмешательства (радиочастотная абляция). В Королевстве Саудовская Аравия нет четких эпидемиологических исследований, которые бы давали реальную заболеваемость ГЦК среди населения Саудовской Аравии, однако служба регистрации рака Саудовской Аравии включила его в пятерку основных видов рака в стране. Сорафениб стал препаратом выбора при лечении распространенного ГЦК и продемонстрировал антиангиогенный и антипролиферативный эффект. Это ингибитор киназы, который уменьшает пролиферацию опухолевых клеток in vitro. Было показано, что сорафениб ингибирует множество внутриклеточных (CRAF, BRAF и мутантный BRAF) и киназ клеточной поверхности (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 и PDGFR-B). Считается, что некоторые из этих киназ участвуют в передаче сигналов опухолевыми клетками, ангиогенезе и апоптозе. В международном, многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании фазы 3 у пациентов с нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномой сорафениб показал статистически значимое преимущество перед плацебо в отношении общей выживаемости (HR: 0,69, p = 0,00058). Окончательный анализ времени до прогрессирования опухоли также был значительно длиннее в протоколе номер: 1.0 от 01 августа 2013 г. Краткое название: ГЦК - исследование сорафениба конфиденциально Страница 11 Долгосрочный комплексный национальный план развития науки, технологий и инноваций Группа сорафениба. Это преимущество исчислялось месяцами из-за быстрого появления резистентности у многих пациентов. Таким образом, индивидуализация лечения пациентов с наиболее ожидаемым ответом и отказ от него у пациентов с резистентным раком стимулировали это исследование для оценки того, почему у некоторых пациентов развивается устойчивость к этой терапии.

Обзор литературы Эпидемиология Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является шестой по распространенности причиной рака во всем мире с ежегодной заболеваемостью более 711 000 новых случаев и третьей по частоте причиной смерти от рака с ежегодной смертностью 679 000 пациентов. Чаще всего ГЦК развивается при циррозе печени независимо от этиологии. В западном мире хроническое злоупотребление алкоголем и неалкогольный стратогепатит являются такими же важными этиологическими факторами цирроза печени, как и хронический гепатит С. Подсчитано, что при хроническом гепатите С примерно у 20% пациентов в конечном итоге разовьется цирроз через 20-30 лет после инфицирования. После установления цирроза ежегодный риск развития ГЦК оценивается в пределах 3-4%, в основном независимо от этиологии цирроза. Диагностика ГЦК На ранних стадиях ГЦК в большинстве случаев протекает бессимптомно. Без надлежащих программ наблюдения за пациентами с циррозом диагноз устанавливается только на поздних стадиях заболевания. Эффективность наблюдения с помощью УЗИ (и, в меньшей степени, измерения альфа-фетопротеина) была установлена ​​в проспективных исследованиях как на западе, так и на востоке. наблюдение опытных специалистов по УЗИ делает возможным радикальное лечение у 75% пациентов, в то время как без надлежащего наблюдения невозможно эффективное лечение. Наблюдение рекомендуется для следующих групп пациентов: носители гепатита В, мужчины азиатского происхождения > 40 лет, женщины азиатского происхождения > 50 лет, все носители цирротического гепатита В, семейный анамнез ГЦК, африканцы старше 20 лет. Для нецирротических носителей гепатита В, не перечисленных выше, риск ГЦК варьируется в зависимости от тяжести основного заболевания печени, воспалительной активности. Пациенты с высокой концентрацией ДНК HBV и пациенты с продолжающейся воспалительной активностью в печени остаются в группе риска по ГЦК. Негепатитный цирроз печени Гепатит С, Алкогольный цирроз, Генетический гемохроматоз, Первичный билиарный цирроз. Хотя следующие группы имеют повышенный риск ГЦК, рекомендации за или против наблюдения не могут быть сделаны, поскольку отсутствие данных не позволяет оценить, будет ли наблюдение полезным: дефицит альфа-1-антитрипсина, неалкогольный стеатогепатит, аутоиммунный гепатит. Как только поражение обнаружено с помощью ультразвука, диагноз может быть установлен рентгенологически при типичных поражениях диаметром более 1 см. Биопсия обязательна только в случаях атипичных проявлений при визуализации. Стадирование ГЦК Стадирование ГЦК может быть выполнено с использованием нескольких систем. В настоящее время наиболее широко используемой системой стадирования является система стадирования рака печени в Барселонской клинике (BCLC), которая учитывает основное заболевание печени, характеристики опухоли, а также общее состояние здоровья. Эта система стадирования популярна, поскольку она напрямую связана с лечением, что упрощает принятие решений о лечении. Продвинутая стадия ГЦК: текущая роль медикаментозного лечения В западных странах около 30 % пациентов выявляют ГЦР стадии 0 или А по BCLC либо в результате наблюдения, либо случайно. Для этих пациентов могут быть применены варианты лечения, которые в настоящее время включают только хирургическое или интервенционное лечение. Тем не менее, у пациентов, прошедших радикальное лечение, за исключением тех, кто перенес трансплантацию, в 70–80 % случаев будет рецидив опухоли в течение 5 лет терапии, и в конечном итоге заболевание будет прогрессировать до стадии BCLC B или BCLC C. Еще у 20 % пациентов диагностируется BCLC D на очень поздних стадиях, либо с симптомами декомпенсированного цирроза (C по Чайлд-Пью), либо с прогрессирующей опухолью. У этих пациентов очень короткая выживаемость, на которую не может повлиять какое-либо терапевтическое вмешательство, и они имеют право только на получение наилучшей поддерживающей терапии. В настоящее время областью медикаментозного лечения ГЦК является поздняя стадия BCLC C. Обычная химиотерапия любого вида никогда не давала значимого терапевтического эффекта, особенно в отношении общей выживаемости в рандомизированных контролируемых исследованиях у взрослых пациентов, и не может быть рекомендована для лечения. ГЦК сегодня. Обычная химиотерапия на основе цисплатина, технологии и инновации без доксорубицина применимы только при лечении детской гепатобластомы, которая представляет собой совершенно другое заболевание. При гепатобластоме химиотерапия на основе цисплатина действительно улучшает выживаемость и даже может обеспечить излечение более чем у 80% пациентов в сочетании с резекцией. Медикаментозное лечение ГЦК резко изменилось в 2007 г., когда были представлены первые данные об успешном применении таргетных препаратов при поздних стадиях ГЦК, в частности ингибиторов тирозинкиназы. Повышенная регуляция передачи сигналов через внутриклеточный путь передачи сигнала митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK) играет решающую роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы, как и ангиогенез опухоли. Путь MAPK включает Raf, MAPK-киназу (MEK) и регулируемую внеклеточным сигналом киназа (ERK) и является медиатором опухолевой пролиферации, дифференцировки и выживания. Идентификация основных путей, таких как каскад МАРК, привела к разработке таргетных методов лечения, таких как сорафениб. Сорафениб является перорально активным мультикиназным ингибитором, который ингибирует тирозинкиназы клеточной поверхности, а также нижележащие внутриклеточные киназы Raf в каскаде MAPK. Сорафениб широко доступен для применения при лечении распространенного почечно-клеточного рака, и его применение по этому показанию рассматривалось ранее. Недавно сорафениб также был одобрен в США и ЕС для лечения гепатоцеллюлярной карциномы, это первый системный препарат, одобренный по этому показанию. Действительно, текущие руководства по лечению в США рекомендуют сорафениб в качестве первого варианта лечения у пациентов с нерезектабельным ГЦР класса А по Чайлд-Пью. VEGFR-3, рецептор тромбоцитарного фактора роста (PDGFR)-B, cKIT, FMS-подобная тирозинкиназа 3 (FLT-3) и RET. Внутриклеточные изоформы серин/треонинкиназы Raf, ингибируемые сорафенибом, включают Raf-1 (или C-Raf), B-Raf дикого типа и мутантный B-Raf. Эти киназы участвуют в пролиферации опухолевых клеток и опухолевом ангиогенезе. In vitro дозозависимое ингибирование пролиферации клеток наблюдалось при применении сорафениба в клеточных линиях гепатоцеллюлярной карциномы человека PLC/PRF/5 и HepG2. Кроме того, дозозависимая индукция апоптоза наблюдалась после воздействия сорафениба, что оценивалось с помощью окрашивания TUNEL (концевая дезоксинуклеотидтрансфераза d-уридинтрифосфата). Ингибирование сорафенибом сигнального пути Raf/MEK/ERK в клетках PCL/PRF/5 и HepG2 проявлялось, среди прочего, ингибированием фосфорилирования MEK и ERK. Сорафениб продемонстрировал номер протокола: 1.0 от 01 августа 2013 г. Краткое название: HCC — исследование сорафениба конфиденциально Page 14 Долгосрочный комплексный национальный план в области науки, технологий и инноваций дозозависимая противоопухолевая активность в мышиной модели ксенотрансплантата PCL/PRF/5 гепатоцеллюлярной карциномы человека. Значительное ингибирование роста опухоли на 49% и 78% наблюдалось у мышей, получавших перорально сорафениб в дозе 10 или 30 мг/кг/день в течение 16 или 21 дня (как на 16-й, так и на 48-й неделе (35,0%) заболевание прогрессировало (у остальных 32 пациентов 23,4%] не были доступны для независимой проверки). Для сорафениба медиана времени до прогрессирования составила 4,2 месяца (оценка исследователя) или 5,5 месяца (независимая оценка), а медиана общей продолжительности выживания составила 9,2 месяца. Исследование фазы III Клиническая эффективность перорального сорафениба изучалась у пациентов с распространенным ГЦР в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования фазы III (исследование SHARP) (22). Критериями включения были гистологически доказанная, распространенная гепатоцеллюлярная карцинома, по крайней мере, с одним поддающимся измерению нелеченным поражением, функциональным статусом ECOG 0-2, классом А по Чайлд-Пью и отсутствием предшествующего системного лечения. 902 пациента были обследованы и 602 пациента были рандомизированы для приема сорафениба по 400 мг перорально два раза в день (n=299) или плацебо (n=303). Средняя продолжительность лечения составила 23 недели у реципиентов сорафениба и 19 недель у реципиентов плацебо. Перед рандомизацией пациенты были стратифицированы в соответствии с макроскопической сосудистой инвазией и/или внепеченочным распространением, функциональным статусом ECOG и географическим регионом. С точки зрения исходных характеристик средний возраст пациентов составил 65,5 лет; 87% пациентов были мужчинами; 87,5% пациентов были из Европы; 96,5% пациентов относились к классу А по Чайлд-Пью; 54%, 38,5% и 7,5% пациентов имели исходный статус ECOG 0, 1, 2; 17,5% и 82,5% пациентов имели рак печени в Барселонской клинике групповой стадии B и C; и у 70% пациентов была сосудистая инвазия и/или внепеченочное распространение. Первичными конечными точками были общая выживаемость и время до прогрессирования симптомов (определяемое как время от рандомизации до 4-балльного снижения по сравнению с исходным уровнем ответа пациента на индекс функциональной оценки гепатобилиарных симптомов при лечении рака [FHSI-8], подтвержденный при следующем посещении, ухудшение состояния). до функционального статуса ECOG 4 или смерти). Время до прогрессирования (оцененное независимым центральным обзором) было предварительно заданной вторичной конечной точкой. Показатели ответа опухоли оценивали с использованием критериев оценки ответа в солидных опухолях (RECIST). Анализы были проведены в группе пациентов, получающих лечение (ITT) (22). В исследовании SHARP сорафениб значительно улучшил выживаемость пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком (22). Медиана продолжительности выживания составила 10,7 месяца для сорафениба и 7,9 месяца для плацебо, что дает отношение рисков (HR) 0,69 (95% ДИ 0,55, 0,88; P = 0,00058). После второго запланированного промежуточного анализа исследование SHARP было досрочно прекращено на основании этого результата по выживаемости. На момент прекращения исследования существенных различий между реципиентами сорафениба и плацебо во времени до прогрессирования симптомов (оценивалось с использованием критериев FHSI-8) не было.Среднее время до прогрессирования (по оценке независимого центрального обзора) было значительно больше у пациентов, получавших сорафениб, чем у пациентов, получавших плацебо (5,5 против 2,8 месяцев), с HR 0,58 (95% ДИ 0,44, 0,74; P Общий дизайн исследования Скрининг и Исследователь/соисследователь/координатор исследования до лечения • Анамнез • Биопсия и обзор патологии • Физикальное обследование и основные показатели жизнедеятельности • Обзор предыдущих или сопутствующих лекарств и процедур • Оценка Чайлд-Пью • Оценка ECOG • Измерение поражений(й) • Определение пригодности к исследованию • Письменное, подписанное и датированное информированное согласие Лабораторные исследования • Гематология: общий анализ крови, дифференциальный • Серология: ВГВ, ВГС и ВИЧ • Уровни бимаркеров: c-KIT, растворимый VEGFR-2,-3. • Коагуляция: тромбоциты, ПВ, АЧТВ, МНО • Функциональные тесты печени • Сывороточный тест на беременность (в зависимости от обстоятельств) Радиологические исследования • КТ (или МРТ) грудной клетки • КТ (или МРТ) брюшной полости • ПЭТ-сканирование пациента • Обзор листка с информацией о пациенте Период лечения Исходный визит – день 1 Исследователь/соисследователь/координатор исследования • Обзор сопутствующих препаратов и методов лечения • Обзор ECOG • Назначение сорафениба пациенту • Начало 6-8-недельного цикла сорафениба Цикл сорафениба, неделя 0- 6/8 Лабораторные исследования должны проводиться еженедельно • Гематология: общий анализ крови, дифференциальный • Серология: ВГВ, ВГС и ВИЧ • Коагуляция: результаты лабораторных исследований тромбоцитов, ПВ, АЧТВ, МНО еженедельно • Осмотр пациентов через каждые два дня неделя Пациент • Принимает соответствующую дозу сорафениба • Еженедельно сдает анализ крови • Консультируется с исследователем/соисследователем раз в две недели Посещение после первого цикла сорафениба (неделя 5 + 1 неделя) Исследователь/соисследователь/координатор исследования • Медицинский осмотр обследование • Обзор сопутствующих препаратов и методов лечения • Повторная оценка по Чайлд-Пью • Повторная оценка ECOG • Измерение поражений • Регистрация нежелательных явлений Лабораторные исследования • Гематология: общий анализ крови, дифференциальный • Коагуляция: тромбоциты, ПВ, АЧТВ, МНО • Функциональные пробы печени Рентгенологические исследования • КТ (или МРТ) брюшной полости Последующие визиты (каждые 3 месяца)* Исследователь/соисследователь/координатор исследования • Физикальное обследование • Обзор сопутствующей терапии и терапии • Повторная оценка по Чайлд-Пью • Повторная оценка ECOG • Измерение поражений • Регистрация нежелательных явлений Лабораторные исследования • Гематология: общий анализ крови, дифференциальный • Коагуляция: тромбоциты, ПВ, АЧТВ, МНО • Био-маркеры: c-KIT, VEGFR -2, -3 на 12-й неделе. • Функциональные пробы печени. Рентгенологические исследования. • КТ (или МРТ) брюшной полости. по RECIST). Для тех, у кого прогрессирование, будет взята другая биопсия, и ткань будет оценена дополнительно.

Процедуры исследования Все лабораторные тесты будут проводиться в обычном режиме с дополнительными специфическими тестами, которые будут выполнены в Центре исследования заболеваний печени (LDRC) или в лаборатории протеомики, KSU-Riyadh. Кровь будет собираться в три пробирки по 7 мл при каждой биопсии. Анализ микрочипа кДНК будет проводиться на путях, на которые действует сорафениб, а именно на киназном пути MAP. Анализ будет сделан в LDRC, KSU-Riyadh. • Образцы ткани будут получены у всех пациентов из опухоли под контролем визуализации • Биопсия ткани опухоли будет выполнена на исходном уровне и в конце исследования/когда будет достигнута конечная точка исследования o Будет получено как минимум 3 см опухолевой ткани ( 2-3 прохода иглы). o Транспортировка образцов в LDRC будет осуществляться на сухом льду. o Полученная ткань будет подвергнута мгновенной заморозке при температуре -800°C до обработки. o Ткань будет проверена на наличие генов, участвующих в пути RAF. o Генетическая экспрессия из свежей опухолевой ткани будет количественно определена с использованием ОТ-ПЦР для количественного определения мРНК. Как только гены с активацией будут идентифицированы, их соответствующая протеомная экспрессия будет протестирована в сыворотке на наличие потенциальных сывороточных маркеров. Протеомное тестирование будет проводиться с использованием масс-спектроскопии. Дополнительные специфические анализы крови будут проводиться в LDRC. Кровь будет собираться в две пробирки с ЭДТА объемом 7 мл (фиолетовая верхняя часть) и одна простая пробирка (красная верхняя часть). Образцы крови будут взяты одновременно с биопсией печени. Собранная кровь будет немедленно доставлена ​​в LDRC на сухом льду и хранится при температуре -80°C. Образцы будут разморожены, а данные проанализированы, когда отдельный пациент достигнет конечной точки исследования или по завершении исследования, в зависимости от обстоятельств. Образцы биопсии печени также будут доставлены на сухом льду в LDRC и быстро заморожены при -80°C для последующего анализа. Кровь и ткани будут собираться и транспортироваться по предварительной договоренности с персоналом LDRC и будут координироваться регистратором SOLID (Nouf Alanezi) и/или исследовательским CRC в KAMC-Riyadh. Все данные о пациентах, включая демографические, клинические, лабораторные и рентгенологические данные, будут собираться в комплексной электронной CRF HCC реестра SOLID, где это необходимо. В рамках реестра все данные о пациентах кодируются для удаления любых идентификаторов пациентов. Все образцы крови, хранящиеся для исследования в конце исследования, будут снабжены штрих-кодом, а наклейки помечены идентификаторами реестра SOLID для облегчения поиска.

Субъекты исследования Ожидается, что исследование продлится около 3 лет, а пациенты будут наблюдаться в течение 24 месяцев. Все последовательные пациенты с ГЦР, удовлетворяющие критериям включения и исключения из исследования, будут приглашены для участия. В среднем около 200 пациентов с ГЦК ежегодно оцениваются в многопрофильных исследовательских центрах. Мы ожидаем, что 60 пациентов будут иметь право на участие в исследовании, из которых 40 будут набраны для исследования. Всего будет набрано 40 пациентов из 2-3 центров в КСА (КГУ, LDRC; KAMC-Рияд). Из этих 15 пациентов будут набраны из Медицинского центра короля Абдулазиза в Эр-Рияде. Набор планируется завершить в первый год обучения.

Продолжительность лечения и удаление субъектов Пациенты будут наблюдаться в течение 24 месяцев. Пациенты, исключенные из исследования из-за неприемлемых нежелательных явлений, будут находиться под наблюдением до разрешения или стабилизации нежелательного явления. Пациенты должны продолжать терапию сорафенибом до тех пор, пока: • Прогрессирование заболевания • Пока не будет достигнут критерий для прекращения терапии, например: o Сопутствующее заболевание, препятствующее дальнейшему назначению лечения o Неприемлемые нежелательные явления(я) o Пациент решает выйти из исследования o Общие или специфические изменения в состоянии больного делают больного непригодным для дальнейшего лечения, по мнению следователя. В случае рентгенологического прогрессирования пациенты могут продолжать получать исследуемый препарат. Решения о продолжении приема исследуемого препарата будут приниматься исследователем на его усмотрение на основании суждения о клиническом состоянии пациента. В целом рекомендуется, чтобы пациенты продолжали принимать сорафениб, если, по мнению исследователя, пациент может получить пользу от продолжения приема исследуемого препарата. Исключение субъектов и причина исключения будут задокументированы.

Описание лечения Никакие экспериментальные или коммерческие агенты или методы лечения, кроме сорафениба, не могут применяться с целью лечения злокачественного новообразования пациента. Сорафениб назначают в дозе 2 таблетки по 200 мг (400 мг) два раза в день утром и вечером без еды (по крайней мере, за 1 час до или через 2 часа после еды). Если необходимо снижение дозы, дозу сорафениба можно уменьшить до 200 мг 2 раза в сутки. Если требуется дополнительное снижение дозы, дозу можно уменьшить до однократной дозы 400 мг через день. Зарегистрированные нежелательные явления, потенциальные риски и соответствующие изменения дозы описаны ниже. Информированное согласие: если будет обнаружено, что пациент соответствует критериям приемлемости и выражает заинтересованность в участии, другие варианты лечения также будут обсуждаться с пациентом до завершения информированного согласия. Никакие процедуры, связанные с исследованием, не будут проводиться до того, как пациент подпишет информированное согласие. Субъекту будет предоставлена ​​копия Информационного листа пациента, и ему будет предоставлена ​​возможность задать любой вопрос или получить разъяснения.