A szorafenib-rezisztencia mechanizmusa előrehaladott hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegeknél

Bevezetés A hepatocelluláris karcinóma (HCC) jelentős egészségügyi probléma, amely évente több mint 626 000 új esetet jelent világszerte. Ez a harmadik leggyakoribb daganatos halálok világszerte. Nyugaton a betegséget a betegek 30-40%-ánál diagnosztizálják korai stádiumban, és potenciálisan gyógyító kezelésekre is alkalmas, mint például sebészeti terápiák (reszekció és májátültetés) és lokoregionális eljárások (rádiófrekvenciás abláció). A Szaúd-Arábiai Királyságban nincsenek egyértelmű epidemiológiai tanulmányok, amelyek megadnák a HCC valós előfordulását a szaúdi lakosság körében, azonban a szaúdi rákregisztráció az ország öt leggyakoribb rákja közé sorolta. A sorafenib az előrehaladott HCC kezelésében választott kezelésként jelent meg, és antiangiogén és antiproliferatív hatást mutatott. Ez egy kináz inhibitor, amely csökkenti a tumorsejtek proliferációját in vitro. A szorafenibről kimutatták, hogy gátolja a többszörös intracelluláris (CRAF, BRAF és mutáns BRAF) és sejtfelszíni kinázokat (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 és PDGFR-B). Ezen kinázok közül többről úgy gondolják, hogy részt vesznek a tumorsejtek jelátvitelében, az angiogenezisben és az apoptózisban. Egy 3. fázisú nemzetközi, többközpontú, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban nem reszekálható hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegeken a szorafenib statisztikailag szignifikáns előnyt mutatott a placebóval szemben a teljes túlélés tekintetében (HR: 0,69, p=0,00058). A tumor progressziójáig eltelt idő végső elemzése szintén szignifikánsan hosszabb volt a Protokoll száma: 1.0, 2013. augusztus 1. Rövid cím: HCC – Sorafenib vizsgálat Bizalmas Page 11 A hosszú távú átfogó nemzeti tudományos, technológiai és innovációs terv Sorafenib kar. Ezt az előnyt hónapokban számították ki, mivel sok betegben gyorsan kialakult a rezisztencia. Ezért a kezelés egyénre szabása a leginkább várt válaszreakciót mutató betegekre, valamint a rezisztens rákos megbetegedésekben szenvedő betegek elkerülése arra ösztönözte ezt a kutatást, hogy felmérje, miért alakul ki egyes betegek rezisztenciája ezzel a terápiával szemben.

Szakirodalmi áttekintés Epidemiológia A hepatocelluláris karcinóma (HCC) a hatodik leggyakoribb rákok világszerte, éves incidenciájával több mint 711 000 új eset, és a rákos halálozás harmadik leggyakoribb oka 679 000 beteg éves halálozásával. A HCC leggyakrabban cirrhosisban alakul ki, függetlenül az etiológiától. A nyugati világban a krónikus alkoholfogyasztás és az alkoholmentes stratohepatitis körülbelül olyan fontos etiológiai tényezői a cirrhosisnak, mint a krónikus hepatitis c. A krónikus hepatitis C-ben a becslések szerint a betegek körülbelül 20%-ánál végül 20-30 éves fertőzés után cirrhosis alakul ki. A cirrhosis megállapítása után a HCC kialakulásának éves kockázata 3 és 4% közé esik, nagyrészt a cirrhosis etiológiájától függetlenül. A HCC diagnózisa A HCC legtöbbször tünetmentes a betegség korai stádiumában. A cirrózisos betegek megfelelő felügyeleti programjai nélkül a diagnózis csak előrehaladott stádiumú betegség esetén kerül megállapításra. Az ultrahangos megfigyelés (és kisebb mértékben az alfa-fetoprotein mérés) hatékonyságát prospektív vizsgálatokban nyugaton és keleten is megállapították. A tapasztalt szonográfusok által végzett felügyelet a betegek akár 75%-ánál is lehetővé teszi a gyógyító kezelést, miközben megfelelő felügyelet nélkül nincs gyógyító kezelés. A megfigyelés a következő betegcsoportok számára javasolt: Hepatitis B hordozók 40 év feletti ázsiai férfiak, 50 év feletti ázsiai nők, minden cirrhoticus hepatitis B hordozó, HCC a családban, 20 év feletti afrikaiak. A fent felsorolt, nem cirrhotikus hepatitis B hordozók esetében a HCC kockázata a mögöttes májbetegség súlyosságától, a hosszú távú átfogó nemzeti tudományos, technológiai és innovációs gyulladásos aktivitástól függően változik. A magas HBV DNS-koncentrációjú és a májgyulladásos aktivitással rendelkező betegek továbbra is ki vannak téve a HCC kockázatának. Nem hepatitis B cirrhosis Hepatitis C, alkoholos cirrhosis, genetikai hemochromatosis, primer biliaris cirrhosis. Bár a következő csoportok esetében fokozott a HCC kockázata, nem lehet javaslatot tenni a felügyeletre vagy ellen, mert az adatok hiánya kizárja annak értékelését, hogy a megfigyelés előnyös lenne - Alfa1-antitripszin hiány, Nem alkoholos steatohepatitis, Autoimmun hepatitis. Az ultrahangos elváltozás észlelése után a diagnózis radiológiailag megállapítható az 1 cm-nél nagyobb átmérőjű elváltozásoknál. A biopszia csak az atipikus képalkotó megjelenítés esetén kötelező. A HCC fokozatosítása A HCC fokozatosítása többféle rendszerrel is elvégezhető. Jelenleg a legelterjedtebb stádiumbesorolási rendszer a Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stádiummeghatározó rendszer, amely figyelembe veszi a mögöttes májbetegséget, a daganat jellemzőit, valamint az általános teljesítőképességi állapotot. Ez a szakaszolási rendszer népszerű, mivel közvetlenül kapcsolódik a kezeléshez, megkönnyítve a kezeléssel kapcsolatos döntéseket. Előrehaladott stádiumú HCC: az orvosi terápiák jelenlegi szerepe A nyugati országokban a betegek mintegy 30%-át BCLC 0 vagy A stádiumban azonosítják, akár felügyelettel, akár véletlenül. Azoknál a betegeknél alkalmazhatók olyan gyógyító lehetőségek, amelyek jelenleg csak sebészeti vagy intervenciós kezelést foglalnak magukban. A kúraszerűen kezelt betegeknél azonban, kivéve azokat, akiket transzplantáción estek át, a terápia után 5 éven belül az esetek 70-80%-ában kiújul a daganat, és végül BCLC B vagy BCLC C stádiumú betegséggé fejlődik. A betegek további 20%-át a BCLC D nagyon előrehaladott stádiumában diagnosztizálják, amely vagy a dekompenzált cirrhosis (Child-Pugh C) tünete, vagy előrehaladott daganata van. Ezeknek a betegeknek a túlélési ideje nagyon rövid, amelyet semmilyen terápiás beavatkozás nem befolyásolhat, és csak a legjobb szupportív ellátásra jogosultak. Jelenleg a HCC orvosi terápiáinak területe az előrehaladott stádiumú BCLC C. Bármilyen hagyományos kemoterápia soha nem mutatott semmilyen jelentős terápiás előnyt, különösen a teljes túlélés tekintetében felnőtt betegek randomizált, kontrollos vizsgálataiban, és nem ajánlható a kezelésre. a HCC ma. A hagyományos ciszplatin alapú kemoterápia, a doxorubicin nélküli technológia és innováció csak a gyermekkori hepatoblasztóma kezelésében van helye, amely egy kifejezetten eltérő betegség. Hepatoblasztómában a ciszplatin alapú kemoterápia javítja a túlélést, és a betegek több mint 80%-ánál akár gyógyulást is jelenthet, ha reszekcióval kombinálják. A HCC orvosi kezelése drámaian megváltozott 2007-ben, amikor bemutatták az első adatokat a célzott szerek előrehaladott stádiumú HCC-ben való sikeres alkalmazásáról, különös tekintettel a tirozin-kináz inhibitorokra. A mitogén-aktivált protein kináz (MAPK) intracelluláris jelátviteli útvonalon keresztül történő, fokozottan szabályozott jelátvitel döntő szerepet játszik a hepatocelluláris karcinóma kialakulásában, csakúgy, mint a tumor angiogenezis. kináz (ERK), és a tumor proliferációjának, differenciálódásának és túlélésének közvetítője. A kulcsfontosságú útvonalak, például a MAPK kaszkád azonosítása célzott kezelések, például a Sorafenib kifejlesztéséhez vezetett. A szorafenib egy orálisan aktív multikináz inhibitor, amely gátolja a sejtfelszíni tirozin kinázokat, valamint a MAPK kaszkádban lévő intracelluláris Raf kinázokat. A sorafenib széles körben elérhető előrehaladott vesesejtes karcinóma kezelésére, és ebben a javallatban korábban felülvizsgálták. A közelmúltban a Sorafenib-et az Egyesült Államokban és az EU-ban is engedélyezték hepatocelluláris karcinóma kezelésére, ez az első szisztémás gyógyszer, amelyet ebben a javallatban engedélyeztek. Valójában a jelenlegi amerikai kezelési irányelvek a Sorafenib-et ajánlják az első kezelési lehetőségként a nem reszekálható HCC-ben szenvedő, Child-Pugh A osztályú betegeknél. VEGFR-3, Thrombocyta eredetű növekedési faktor receptor (PDGFR)-B, cKIT, FMS-szerű tirozin kináz 3 (FLT-3) és RET. A Sorafenib által gátolt intracelluláris Raf szerin/treonin kináz izoformák közé tartozik a Raf-1 (vagy C-Raf), a vad típusú B-Raf és a Mutáns B-Raf. Ezek a kinázok részt vesznek a tumorsejtek proliferációjában és a tumor angiogenezisében. A PLC/PRF/5 és a HepG2 humán hepatocelluláris karcinóma sejtvonalakban in vitro a sejtproliferáció dózisfüggő gátlását észlelték Sorafenibnél. Ezen túlmenően, a Sorafenib expozíció után dózisfüggő apoptózis indukciót észleltek, amint azt TUNEL (terminális dezoxinukleotid transzferáz d-uridin-trifoszfát nick end jelölés) festéssel értékelték. A Raf/MEK/ERK jelátviteli útvonal Sorafenib általi gátlását PCL/PRF/5 és HepG2 sejtekben többek között a MEK és ERK foszforiláció gátlása mutatta. A szorafenib kimutatott protokollszáma: 1.0, 2013. augusztus 1. Rövid cím: HCC – Sorafenib vizsgálat Bizalmas Page 14 A hosszú távú átfogó nemzeti tudományos, technológiai és innovációs terv dózisfüggő daganatellenes aktivitása PCL/PRF/5 humán hepatocelluláris karcinóma egér xenograft modelljében. Szignifikáns, 49%-os és 78%-os tumornövekedés-gátlást figyeltek meg azoknál az egereknél, amelyek 10 vagy 30 mg/ttkg/nap orális szorafenibet kaptak 16 vagy 21 napon keresztül (mind a P 16 hét, mind a 48 (35,0%) betegség progresszív volt (a fennmaradó 32 betegnél). 23,4%] nem álltak rendelkezésre független felülvizsgálatra). A Sorafenib esetében a progresszióig eltelt idő mediánja 4,2 hónap (a vizsgáló értékelése) vagy 5,5 hónap (független értékelés), a teljes túlélés medián időtartama pedig 9,2 hónap volt. Fázis III. vizsgálat Az orális Sorafenib klinikai hatékonyságát előrehaladott HCC-ben szenvedő betegeken vizsgálták egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, többközpontú, III. fázisú vizsgálatban (a SHARP vizsgálat) (22). A felvételi kritériumok szövettanilag igazolt, előrehaladott hepatocelluláris karcinóma voltak, legalább egy mérhető kezeletlen lézióval, 0-2-es ECOG-teljesítmény-státusszal, Child-Pugh A osztályú és előzetes szisztémás kezelés nélkül. 902 beteget szűrtek, és 602-t randomizáltak naponta kétszer 400 mg szorafenib (n=299) vagy placebó (n=303) kezelésre. A kezelés medián időtartama 23 hét volt a szorafenibet kapóknál és 19 hét a placebót kapóknál. A randomizálás előtt a betegeket makroszkopikus vaszkuláris invázió és/vagy extrahepatikus terjedés, ECOG teljesítmény státusz és földrajzi régió szerint rétegezték. A kiindulási jellemzőket tekintve a beteg átlagos életkora 65,5 év volt; A betegek 87%-a férfi volt; A betegek 87,5%-a Európából származott; A betegek 96,5%-a Child-Pugh A osztályú volt; A betegek 54%-ának, 38,5%-ának és 7,5%-ának az ECOG-teljesítmény státusza 0, 1, 2 volt a kiinduláskor; A betegek 17,5%-a és 82,5%-a volt a Barcelona Clinic májrák B és C stádiumú rákja; és a betegek 70%-ánál volt vaszkuláris invázió és/vagy extrahepatikus terjedés. Az elsődleges végpontok a teljes túlélés és a tüneti progresszióig eltelt idő volt (a következő vizit alkalmával megerősített, a rákkezelés funkcionális értékelése, a máj-epeúti tünetindex [FHSI-8] alapján a randomizálástól eltelt idő a kiindulási értékhez képest 4 pontos csökkenésig, állapotromlás ECOG teljesítmény 4-es állapotba, vagy halál). A progresszióig eltelt idő (független központi felülvizsgálat alapján) előre meghatározott másodlagos végpont volt. A tumorválasz arányát a szilárd daganatok válaszértékelési kritériumai (RECIST) segítségével értékelték. Az elemzéseket a intent-to-treat (ITT) populációban végezték (22). A szorafenib szignifikánsan javította az előrehaladott hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegek túlélését a SHARP vizsgálatban (22). A túlélés medián időtartama 10,7 hónap volt szorafenib mellett és 7,9 hónap placebóval, így a kockázati arány (HR) 0,69 (95% CI 0,55, 0,88; P = 0,00058). A második tervezett időközi elemzést követően a SHARP vizsgálatot a túlélési eredmény alapján korán leállították. A vizsgálat befejezésekor nem volt szignifikáns különbség a szorafenibet és a placebót kapó betegek között a tüneti progresszióig eltelt idő tekintetében (FHSI-8 kritériumok alapján értékelve).A progresszióig eltelt medián idő (független központi áttekintés alapján) szignifikánsan hosszabb volt a Sorafenibet kapó betegeknél, mint a placebót kapó betegeknél (5,5 vs. 2,8 hónap), a HR értéke 0,58 (95% CI 0,44, 0,74; P Általános vizsgálati terv Szűrés és A kezelés előtti időszak vizsgálója/társvizsgáló/vizsgálati koordinátor • Orvosi anamnézis • Biopszia és a patológia áttekintése • Fizikális vizsgálat és életjelek • Korábbi vagy egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és eljárások áttekintése • Child-Pugh értékelés • ECOG értékelés • Elváltozás(ok) mérése • A vizsgálatra való alkalmasság meghatározása • Írásbeli, aláírt és dátummal közölt beleegyezés Laboratóriumi vizsgálatok • Hematológia: CBC, Differenciál • Szerológia: HBV, HCV és HIV • A Bimarkerek szintjei: c-KIT, Oldható VEGFR-2,-3. • Alvadás: vérlemezkék, PT, PTT, INR • Májfunkciós vizsgálatok • Szérum terhességi teszt (adott esetben) Radiológiai vizsgálatok • Mellkas CT (vagy MRI) • Hasi CT (vagy MRI) • PET-vizsgálat Beteg • Áttekintés betegtájékoztató kezelési időszaka Kiindulási vizit – 1. nap Vizsgáló/társvizsgáló/vizsgálati koordinátor • Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és terápiák áttekintése • ECOG felülvizsgálata • Sorafenib-beteg felírása • Sorafenib-ciklus kezdete 6-8 hetes Sorafenib-ciklus hét 0- 6/8 Laboratóriumi vizsgálatok heti rendszerességgel • Hematológia: CBC, Differenciál • Szerológia: HBV, HCV és HIV • Alvadás: thrombocyta, PT, PTT, heti rendszerességgel végzett laboratóriumi vizsgálatok INR eredményei • A betegek látogatása minden második alkalommal hét A beteg • A megfelelő adag Sorafenib-et beveszi • Hetente vérvételre megy • Minden második héten konzultáljon a vizsgálóval/társvizsgálóval. Látogatás az első Sorafenib-ciklus után (5. hét + 1 hét) Vizsgáló/társvizsgáló/vizsgálati koordinátor • Fizikai vizsgálat • Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és terápiák áttekintése • Child-Pugh újraértékelés • ECOG újraértékelés • Elváltozás(ok) mérés • Nemkívánatos események rögzítése Laboratóriumi vizsgálatok • Hematológia: CBC, Differenciál • Alvadás: trombocita, PT, PTT, INR • Májfunkciós vizsgálatok Radiológiai vizsgálatok • Hasi CT-vizsgálat (vagy MRI) Utánkövetési vizitek (3 havonta)* Vizsgáló/társvizsgáló/vizsgálati koordinátor • Fizikális vizsgálat • Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és terápiák áttekintése • Child-Pugh ismételt értékelés • ECOG újraértékelés • Elváltozás(ok) mérés • Nemkívánatos események rögzítése Laboratóriumi vizsgálatok • Hematológia: CBC, Differenciális • Alvadás: trombociták, PT, PTT, INR • A biomarkerek: c-KIT, VEGFR -2,-3 a 12. héten. • Májfunkciós vizsgálatok Radiológiai vizsgálatok • Hasi CT-vizsgálat (vagy MRI) *A beteg nyomon követése akár stabil betegség, akár részleges válaszreakció vagy progresszió alapján történik radiológiai szakma alapján (amit értékelnek). szerző: RECIST). A progresszióban szenvedőknek más biopsziát vesznek, és a szövetet tovább kell értékelni.

Vizsgálati eljárások Minden laboratóriumi vizsgálatot a szokásos módon hajtanak végre, további speciális vizsgálatokat pedig a Liver Disease Research Centerben (LDRC) vagy a Proteomics Labban, KSU-Riyadhban kell elvégezni. Minden biopsziával három 7 ml-es csőben vért vesznek. A cDNS microarray elemzést a Sorafenib által befolyásolt útvonalakon, nevezetesen a MAP kináz útvonalon végezzük. Az elemzés az LDRC-ben, KSU-Rijádban történik. • Képalkotó irányítás mellett minden daganatos betegtől szövetmintát vesznek. • A daganatszövet biopsziáját a kiinduláskor és a vizsgálat végén/amikor teljesül a vizsgálat végpontja o Minimum 3 cm-es tumorszövetet vesznek 2-3 tűpassz). o A minták szállítása az LDRC-be szárazjégen történik. o A kapott szövetet a feldolgozásig -800 C-on azonnal lefagyasztják. o A szöveteket megvizsgálják a RAF-útvonalban részt vevő gének tekintetében. o A friss tumorszövetből származó genetikai expressziót az mRNS mennyiségi meghatározásához RT-PCR segítségével határozzuk meg. Miután azonosították a szabályozott géneket, a megfelelő proteomikus expressziójukat tesztelik a szérumban potenciális szérummarkerek szempontjából. A proteomikai tesztelést tömegspektroszkópiával végezzük. További specifikus vérvizsgálatokat végeznek az LDRC-ben. A vért két 7 ml-es EDTA csőben (lila tetejű) és egy sima csőben (piros tetejű) veszik. A májbiopsziával egyidejűleg vérmintákat vesznek. A levett vért azonnal az LDRC-be szállítják szárazjégen, és -80 oC-on tárolják. A mintákat felolvasztják és az adatokat elemzik, amikor az adott beteg elérte a vizsgálat végpontját, vagy a vizsgálat befejezésekor. A májbiopsziás mintákat szintén szárazjégen szállítják az LDRC-be, és -80 oC-on azonnal lefagyasztják a későbbi elemzés céljából. A vér és a szövetek gyűjtése és szállítása az LDRC személyzetével történt előzetes egyeztetés alapján történik, és a SOLID regisztrátor (Nouf Alanezi) és/vagy a KAMC-Riyadh-ban működő CRC vizsgálat koordinálja. A betegekkel kapcsolatos összes adatot, beleértve a demográfiai, klinikai, laboratóriumi és radiológiai adatokat, adott esetben a SOLID regiszter átfogó HCC eCRF-jében gyűjtjük össze. A regiszter jellemzőjeként az összes pácienssel kapcsolatos adat kódolva van a betegazonosítók eltávolítása érdekében. A vizsgálat végén végzett vizsgálatokhoz tárolt összes vérmintát vonalkóddal látják el, és a matricákat a SOLID nyilvántartási azonosítókhoz címkézik a könnyű visszakeresés érdekében.

A vizsgálat alanyai A vizsgálat várhatóan körülbelül 3 évig tart, és a betegeket 24 hónapig követik nyomon. Minden olyan, egymást követő HCC-vel rendelkező beteget megkeresnek, aki megfelel a vizsgálati felvételi és kizárási kritériumoknak. Évente átlagosan körülbelül 200 HCC-s beteget értékelnek a több vizsgálati központban. Várakozásaink szerint 60 beteg lenne alkalmas a vizsgálatra, akik közül 40-et vesznek fel a vizsgálatba. Összesen 40 beteget vesznek fel 2-3 KSA (KSU, LDRC; KAMC-Riyadh) központból. Ebből a 15 betegből a rijádi Abdulaziz orvosi városból vesznek fel. A toborzást a tanulmány első évében tervezik befejezni.

A kezelés időtartama és az alanyok eltávolítása A betegeket 24 hónapig követik nyomon. Az elfogadhatatlan mellékhatások miatt a vizsgálatból eltávolított betegeket a nemkívánatos esemény megszűnéséig vagy stabilizálásáig követik. A betegeknek a Sorafenib-kezelést addig kell folytatniuk, amíg • A betegség progressziója • Amíg nem teljesül a terápia abbahagyására vonatkozó kritérium, például o olyan egyidejű betegség, amely megakadályozza a kezelés további alkalmazását o Elfogadhatatlan mellékhatás(ok) o A beteg úgy dönt, hogy visszavonja a vizsgálatot o Általános vagy specifikus változások a beteg állapotában a vizsgáló megítélése szerint elfogadhatatlanná teszik a beteget további kezelésre. Radiológiai progresszió esetén a betegek továbbra is kaphatják a vizsgált gyógyszert. A vizsgálati gyógyszeres kezelés folytatásával kapcsolatos döntéseket a vizsgáló saját belátása szerint hozza meg, a vizsgálónak a páciens klinikai állapotára vonatkozó ítélete alapján. Általában azt javasolják, hogy a betegek továbbra is szedjenek Sorafenibet, ha a vizsgáló véleménye szerint a beteg számára előnyös lehet a vizsgálati gyógyszer folytatása. Az alanyok eltávolítása és az eltávolítás okát dokumentálni kell.

A kezelés leírása A Sorafenib kivételével semmilyen vizsgálati vagy kereskedelmi szer vagy terápia nem adható a beteg rosszindulatú daganatának kezelésére. A Sorafenibet 2 db 200 mg-os (400 mg-os) tabletta adagban kell bevenni, naponta kétszer, reggel és este étkezés nélkül (legalább 1 órával étkezés előtt vagy 2 órával étkezés után). Ha az adag csökkentésére van szükség, a Sorafenib dózisa napi kétszer 200 mg-ra csökkenthető. Ha további adagcsökkentésre van szükség, az adagot minden második napon egyszeri 400 mg-os adagra lehet csökkenteni. A jelentett nemkívánatos eseményeket, a lehetséges kockázatokat és a megfelelő dózismódosításokat az alábbiakban ismertetjük. Tájékoztatott beleegyezés: Ha a betegről kiderül, hogy megfelel a jogosultsági feltételeknek, és érdeklődését fejezi ki a részvétel iránt, az egyéb kezelési lehetőségeket is megvitatják a pácienssel a tájékozott beleegyezés megadása előtt. Semmilyen vizsgálattal kapcsolatos eljárásra nem kerül sor, mielőtt a beteg aláírná a beleegyező nyilatkozatát. Az alany megkapja a betegtájékoztató egy példányát, és lehetőséget kap arra, hogy kérdéseket tegyen fel vagy felvilágosítást kérjen.